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劑量！方劑運(yùn)用的最高藝術(shù) | 仝小林

荊十三 2024-02-13 11:32:41
其知者
，如醉狀
，得吐者
，為中病

說(shuō)到用量的藝術(shù)
，“隨證施量”是一個(gè)基本思想
，就是根據(jù)證本身的輕淺來(lái)選擇劑量
。如果是證輕的時(shí)候
，就沒(méi)有必要用那么重劑；而重證的時(shí)候就一定要用到重劑
。像烏頭桂枝湯方后面注釋說(shuō)：“初服二合
，不知，即服三合
，又不知
，復(fù)加之五合。其知者
，如醉狀
，得吐者，為中病
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！边@是無(wú)效的時(shí)候不斷加量的過(guò)程，而“如醉狀
，得吐者為中病”才是真正有效
、有感覺(jué)的時(shí)候。
微信圖片_20240120152605.png
但臨床上
，我們看到服用烏頭出現(xiàn)這種癥狀
，立刻嚇得不得了，認(rèn)為是烏頭中毒
，并且趕緊搶救
，其實(shí)這只是“知”的表現(xiàn)。
我以前碰到過(guò)兩例類似的情況
。其中一個(gè)是用60g烏頭的病人
，本來(lái)在我們醫(yī)院抓藥時(shí)吃得非常好，第一個(gè)月后疼痛等各方面癥狀都明顯減輕
。但是第二個(gè)月的時(shí)候
，病人忽然給我們一個(gè)學(xué)生打電話
，說(shuō)是吃藥以后非常暈，感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)
，同時(shí)胃難受得吐了
。學(xué)生轉(zhuǎn)告我的時(shí)候，我說(shuō)讓他趕緊去急診室看一下
，結(jié)果去了之后沒(méi)有什么問(wèn)題
，也沒(méi)有什么特別處理，慢慢地癥狀就自動(dòng)過(guò)去了
。后來(lái)把他的藥拿過(guò)來(lái)仔細(xì)看
，發(fā)現(xiàn)是在他當(dāng)?shù)乇６ㄗサ乃帲瑸躅^完全沒(méi)有炮制
，是生的，所以才會(huì)出現(xiàn)這樣的情況
。但其實(shí)他的暈和吐就是“如醉狀”“得吐”的表現(xiàn)
，提示著方藥有效。
臨床上我們見(jiàn)到病人有一些不良反應(yīng)的時(shí)候
，不應(yīng)該立刻被嚇得要死
，不應(yīng)該馬上就停止用藥，而是要有一個(gè)正確的判斷
，因?yàn)檫@可能正是一個(gè)恰到好處的有效癥狀
。我舉個(gè)例子，馬錢子
，一般用0.6g以下
，最大劑量是0.9g。當(dāng)時(shí)病房有個(gè)病人
，護(hù)士拿了4包馬錢子粉給他
，并囑咐分4天吃，每天1包
，也就是0.9g
。結(jié)果他把4包放在一塊，一下子沖來(lái)吃了
，相等于用了3.6g馬錢子
。吃完藥就開(kāi)始出現(xiàn)比較興奮，特別愛(ài)說(shuō)
，多言多語(yǔ)
。
這個(gè)癥狀剛好被我查房的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，覺(jué)得有點(diǎn)意思
，這個(gè)病人怎么會(huì)忽然如此愛(ài)說(shuō)
，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)才知道那個(gè)吃藥的過(guò)程
。其實(shí)，這正說(shuō)明3.6g對(duì)他是一個(gè)比較有效的劑量
，所以才會(huì)出現(xiàn)多言多語(yǔ)和相對(duì)興奮
。但往往出現(xiàn)這種情況后，大家都懷疑是不是中毒
，而不敢再繼續(xù)用下去
。如果可以在有效劑量和中毒劑量之間準(zhǔn)確地把握藥物，那就是高明的醫(yī)生
。
不吐者
，少少加，得快吐乃止
比如說(shuō)瓜蒂散
，“不吐者
，少少加，得快吐乃止
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！痹?jīng)有一個(gè)縣委書記，打嗝得特別厲害
，當(dāng)時(shí)我就用這個(gè)催吐
，等他吐完以后很快就好了。再比如白頭翁湯
，“溫服一升
，不愈，更服一升
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！甭樽尤释瑁帮嫹?div id="jfovm50" class="index-wrap">，日三服
，漸加，以知為度
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！边@都說(shuō)明張仲景在那個(gè)時(shí)代里，已經(jīng)能夠把藥物的劑量掌握得特別精確
，非常值得我們好好學(xué)習(xí)
。
另外，張仲景非常講究方藥的服法
，不是千篇一律地跟病人說(shuō)：“回去吃吧
，早上吃半付，晚上吃半付
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！倍欠譃?天吃1次的
，1天吃2次的，1天吃3次
、甚至多次的
，或者睡前服、飯前服
、飯后服等等
，關(guān)鍵就是調(diào)整藥物的劑量和血藥濃度。
我最近經(jīng)常思考藥物有效無(wú)效的劑量問(wèn)題
。不管是用傷寒的方
，還是用其他的方都好，經(jīng)常會(huì)遇到?jīng)]有效的情況
，尤其是那些“10g
、15g”的方子。而到底這些藥物多少克有效
？我們不知道
。多少克有毒？我們也不知道
。這種既不知道有效是多大劑量也不知道有毒是多大劑量的情況下，大家到底是怎么用的藥呢
？老師教我們桂枝用6g
，那么桂枝就用6g；老師教我們白芍9g
，那么白芍就用9g
，這種一代一代傳承下來(lái)的用藥方法，實(shí)際上是幾百年
、甚至幾千年的稀里糊涂地用藥
。
所以我們提出來(lái)要成立方藥量效研究分會(huì)，把藥物學(xué)
、臨床
、基礎(chǔ)、西醫(yī)和中醫(yī)弄在一塊
，專門用來(lái)認(rèn)真研究藥物的最低起效劑量
、有毒劑量等。但不一定都是在人的身上
，也可以改在動(dòng)物身上試驗(yàn)
。在最低起效劑量和有毒劑量之間找到一個(gè)最佳有效劑量，既能真正有效
，又能保證安全
。我認(rèn)為中醫(yī)一定要走向量化的時(shí)代
，把寶貴的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行數(shù)字量化，才能夠精準(zhǔn)
，才稱得上一個(gè)真正的有效的科學(xué)
。
具體用經(jīng)方的時(shí)候，到底一兩等于多少克呢
？我覺(jué)得大致的規(guī)律是這樣：如果是急危重癥的話
，就按照一兩等于13.8g、15g來(lái)考慮
；比較輕的病
，就按照一兩等于3g考慮；而那些既不是急危重癥
，又不是非常輕的病
，可以按一兩等于9g考慮。
該出手時(shí)就出手
，不要猶猶豫豫
先來(lái)看一個(gè)心衰的病例
。這個(gè)病人69歲，雙下肢重度凹陷性水腫
，而且用了利尿劑之后
，效果不佳，被推來(lái)看病的時(shí)候
，胸悶憋氣
，少尿，心率140次/分
，屬于很明顯的心衰
。我辨證考慮陰虛水熱互結(jié)導(dǎo)致，所以選擇豬苓湯：豬苓120g
，茯苓120g
，阿膠珠15g，滑石30g（包）
，生甘草15g
，西洋參30g，黑順片30g（先煎2h）
，丹參30g
，三七9g，葶藶子15g
，生姜3片
，大棗5枚。7劑，分早
、中
、晚、睡前4次服用
。
利用120g豬苓和120g茯苓同治氣
、血、水
。7劑藥后
，這個(gè)病人的胸悶憋氣明顯減輕，雙下肢水腫減輕60%
，心率降到84次/分
，于是開(kāi)始減量，將豬苓
、茯苓各減為30g
，黑順片減為15g，繼續(xù)調(diào)理
。所以說(shuō)在重癥階段
，方藥該出手時(shí)就出手，而不要猶猶豫豫
。
記得曾經(jīng)被問(wèn)道：開(kāi)出這種超過(guò)劑量的方子
，如果出了問(wèn)題，病人反過(guò)來(lái)告你的話
，該怎么辦才好
？這些醫(yī)療矛盾應(yīng)該怎么解決？有人認(rèn)為仝教授是名醫(yī)
，所以才不擔(dān)心被病人告。其實(shí)不見(jiàn)得是這樣
，名醫(yī)也能被告
。但我們可以采取一些策略來(lái)防患未然。
第一條就是正確判斷病人的情況
，如果一看病人就是事多的
，看病的目的就是告醫(yī)生，那么就千萬(wàn)別去招惹
；如果看到病人就是真正想治病的
，而且是真的沒(méi)轍，把我們當(dāng)作救星
，那么就要來(lái)治療
。但是這種重癥的情況下，我們必須把病情的嚴(yán)重性、治療之后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等問(wèn)題都一一跟病人說(shuō)清楚
。另一個(gè)比較狡猾的方法
，就是一天開(kāi)2-3劑，一劑一劑地用
，第一劑不行就再來(lái)第二劑
，看著病情去應(yīng)用，也能夠避免一些矛盾
。
不拘時(shí)
，小口頻服
下面這個(gè)是糖尿病重度胃癱的病人，2009年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高
，確診是成人晚發(fā)的1型糖尿病
。2010年出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，2011年7月懷孕后出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐
，終止妊娠后仍然頻發(fā)嘔吐
，平均每個(gè)月嘔吐25天，每天嘔吐20-30次
，甚至嘔吐到虛脫
，導(dǎo)致意識(shí)喪失。而且嘔吐前出現(xiàn)劇烈的胃痛
，覺(jué)得胃是冰涼的
，像冰塊一樣，即使敷很燙的熱水都沒(méi)有什么感覺(jué)
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？偟膩?lái)說(shuō)，這個(gè)病人存在糖尿病酮癥
，胃腸自主神經(jīng)胃病
，周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病和眼底病變的問(wèn)題
。
當(dāng)時(shí)考慮是中陽(yáng)大虛
，胃氣衰微，用了附子理中湯合旋覆代赭湯
、吳茱萸湯加減：黑順片30g（先煎4小時(shí)）
，紅參30g，炒白術(shù)30g
，訶子30g
，代赭石15g，生姜30g
，蘇藿梗各9g
，吳茱萸9g，黃連1.5g。其中紅參用了30g的大劑量來(lái)扶助正氣
，附子也是30g
，代赭石15g，比較小劑量
。因?yàn)橐呀?jīng)胃下垂的情況下不要用太多的重的礦物藥
。還用了一個(gè)反“左金丸”，雖然也是6:1的比例
，但是吳茱萸9g
、黃連1.5g，因?yàn)檫@個(gè)病人屬于胃寒
。
同時(shí)
，我們使用的服藥方法是“不拘時(shí)，小口頻服
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！本褪亲尣∪艘恍】谝恍】陬l繁服用，就算喝了就吐也沒(méi)有關(guān)系
，只要一天之內(nèi)能把這一劑藥喝完就行了
。病人服了10劑藥以后，嘔吐發(fā)作前的胃痛癥狀明顯緩解
，嘔吐的劇烈程度減輕
，腹瀉減少到每天5-6次，胃部也不覺(jué)得涼了
，喝下熱水能有些感覺(jué)
。這個(gè)時(shí)候我們有效增量，把附片加大到60g繼續(xù)治療
。
過(guò)了1個(gè)月
，這個(gè)病人過(guò)來(lái)復(fù)診，說(shuō)吃了28劑藥后
，1個(gè)月才嘔吐4次
，能夠進(jìn)食；腹瀉消失
，大便能成形
；劇烈胃痛完全消失
，并且胃部有溫?zé)岬母杏X(jué)。然后就開(kāi)始減量維持
。
其實(shí)臨床上還有很多這樣劇烈胃痛的例子
。印象最深刻的是有一個(gè)病人
，即使每天打4次杜冷丁（哌替啶）也止不住疼痛。但用黃芪建中湯
，其中大劑量用紅參
，往往1劑就能馬上減輕疼痛。因?yàn)槲竿闯３Ｊ呛揭欢ǔ潭纫鹞腐d攣導(dǎo)致的
。
還有一個(gè)很好的方藥：當(dāng)歸生姜羊肉湯
。我們讓那些虛寒性胃痙攣導(dǎo)致劇痛的病人回家去吃當(dāng)歸生姜羊肉湯，生姜用30-60g
，甚至120g
，往往吃了之后，疼痛馬上緩解
。生姜非常入胃
，所以胃病的時(shí)候用生姜或者干姜作引經(jīng)藥是最好的。

我們?cè)僬J(rèn)真看看上個(gè)病人的方藥

，可以發(fā)現(xiàn)即使這么寒的時(shí)候
，里面仍然有1.5g黃連。這里主要是把它當(dāng)作佐藥
，配合生姜來(lái)“辛開(kāi)苦降”
。因?yàn)榉阶永镉?0g生姜、30g附片和9g吳茱萸
，熱力完全足夠
，所以加點(diǎn)黃連不會(huì)產(chǎn)生什么問(wèn)題。

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