。

屬于太陽(yáng)的多見(jiàn)頭項(xiàng)背腰強(qiáng)痛

，屬于陽(yáng)明的多見(jiàn)頭額眉心連目眶脹痛

，屬于少陽(yáng)的多見(jiàn)頭角掣痛、昏眩胸脅苦滿

。所謂“發(fā)于陰”，即發(fā)于三陰

，由于寒邪侵犯三陰

，體內(nèi)陽(yáng)氣衰退，正氣抗邪無(wú)力

，正陽(yáng)衰退則無(wú)熱，寒邪收引則惡寒

，故“無(wú)熱惡寒”

。屬于太陰的多見(jiàn)腹?jié)M時(shí)痛、吐利不渴

、食不下，屬于少陰的多見(jiàn)脈微細(xì)

、但欲寐

，屬于厥陰的多見(jiàn)寒厥昏痙或少腹痛引入陰筋或巔頂頭痛

?div id="d48novz" class="flower left">

？率习驯緱l和3條“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱

，或未發(fā)熱”相提并論

，認(rèn)為“已發(fā)熱”就是發(fā)熱惡寒的發(fā)于陽(yáng)，“未發(fā)熱”就是無(wú)熱惡寒的發(fā)于陰

。前者尚是，后者則非

。因?yàn)椤拔窗l(fā)熱”的“未”字和“無(wú)熱”的“無(wú)”字是不能等同的

。

太陽(yáng)傷寒發(fā)熱的或“已”或“未”

，是遲早的問(wèn)題，終久必發(fā)熱（由于正陽(yáng)亢進(jìn)之故）

；三陰傷寒的“無(wú)熱”

，則是始終不發(fā)熱（由于正陽(yáng)衰退之故）

?div id="jfovm50" class="index-wrap">？率喜粌H認(rèn)為3條“未發(fā)熱”是太陽(yáng)病發(fā)于陰，而且認(rèn)為188條“不發(fā)熱而惡寒者”是陽(yáng)明病發(fā)于陰

，266條“傷寒，脈弦細(xì)”是少陽(yáng)病發(fā)于陰

，并強(qiáng)調(diào)指出“發(fā)陰

，指陽(yáng)證之陰

，非指直中于陰”

，這就未免求深反晦了。至其所謂“三陰之反發(fā)熱者

，便是發(fā)于陽(yáng)”，則恰自證其前言之非

，因?yàn)檫@正能說(shuō)明傷寒直中三陰本來(lái)是無(wú)熱的

；若三陰傷寒而反見(jiàn)發(fā)熱

，如301條“少陰病

，始得之，反發(fā)熱

，脈沉者”，則是因?yàn)楹猩訇幎滞鈧?yáng)之故

，由于寒邪直中少陰

，故脈沉，由于寒邪外傷太陽(yáng)

，故發(fā)熱

。這里還可以與太陽(yáng)病篇94條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉

，若不差，身體疼痛

，當(dāng)救其里

，宜四逆湯”對(duì)照。太陽(yáng)傷寒

，本來(lái)是脈浮的，若反見(jiàn)脈沉

，則是因?yàn)楹巴鈧?yáng)而又內(nèi)中少陰之故

。

由于寒傷太陽(yáng)

，故發(fā)熱頭身痛

；由于寒中少陰，故脈沉

。這兩條都屬變法，顯然不應(yīng)與7條“病有發(fā)熱惡寒者

，發(fā)于陽(yáng)也

；無(wú)熱惡寒者

，發(fā)于陰也”的常法相提并論

。如果常變不分，那就概念不清了

。我們只應(yīng)在正確理解發(fā)熱惡寒者發(fā)于三陽(yáng)和無(wú)熱惡寒者發(fā)于三陰的常法的同時(shí)，注意到也有發(fā)熱惡寒者發(fā)于三陰（如301條）和無(wú)（未）熱惡寒者發(fā)于三陽(yáng)（如3條）的變法

，而不應(yīng)把它們混淆起來(lái)

。這就是傷寒六經(jīng)辨證的陰陽(yáng)總綱

。而在這陰陽(yáng)總綱下的六經(jīng)辨證中又無(wú)處不體現(xiàn)著表里寒熱虛實(shí)

。總的看來(lái)

，六經(jīng)中的三陽(yáng)病

，多見(jiàn)表、熱

、實(shí)證，但也有里

、寒

、虛證；六經(jīng)中的三陰病

，多見(jiàn)里、寒

、虛證

，但也有表

、熱、實(shí)證

。

例如：

太陽(yáng)病雖以惡寒發(fā)熱

、頭項(xiàng)背腰強(qiáng)痛

、脈浮不渴等表寒證為主

，其中并分無(wú)汗脈緊者屬表寒實(shí)證和汗出脈緩者屬表寒虛證；但又有“發(fā)熱而渴不惡寒”（6）的表熱證和少腹?jié)M

、小便不利（130）的里寒蓄水證以及少腹硬滿、小便自利（128）的里熱蓄血證

。

陽(yáng)明病雖以但熱不寒“五大一黃”或“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”等里熱實(shí)證為主

，但又有津氣空虛而脈芤（248）和“津液內(nèi)竭”（235）以及“其脾為約”（249）而大便硬的里熱虛證

，還有“食谷欲嘔”（245）的里寒虛證

。少陽(yáng)病雖以往來(lái)寒熱、胸脅滿痛痞硬

、喜嘔、不欲飲食

、口苦目眩

、耳聾等半表半里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證為主

，但又常兼太陽(yáng)而伴有表寒虛證（151）或兼陽(yáng)明而伴有里熱實(shí)證（106）

。

三陰病雖以但寒不熱的里寒虛證為主

，其中并分：腹?jié)M時(shí)痛

、吐利不渴

、食不下的屬太陰里寒虛證，脈微細(xì)

、但欲寐的屬少陰里寒虛證，巔頂頭痛或少腹痛引入陰筋或寒厥昏痙的屬厥陰里寒虛證

；但又有里虛兼表證

，還有熱化里實(shí)證和熱化里虛證。

在六經(jīng)病中

，還有表里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的合病和并病，如表寒里熱實(shí)證（38）

、表里俱熱實(shí)證（34）

、表里俱寒虛證（168）

、表實(shí)里虛寒證（301）

、表虛里實(shí)熱證（279）等。

此外

，還有表里寒熱虛實(shí)的疑似證（56）和真假證（11），如果稍有疏忽

，必致誤診誤治

。

二、傷寒三陽(yáng)三陰的八法論治

《傷寒論》六經(jīng)病篇充滿著汗

、吐、下

、和

、清

、溫

、消、補(bǔ)八法的論治

，例如汗法之用麻黃湯、吐法之用瓜蒂散

、下法之用承氣湯

、和法之用小柴胡湯

、清法之用白虎湯

、溫法之用四逆湯

、消法之用小陷胸湯、補(bǔ)法之用炙甘草湯等

，其中更為完善的是：

1

、表寒證的汗法

以麻黃湯和桂枝湯為主方

。太陽(yáng)表寒實(shí)證用麻黃湯峻汗逐邪

，太陽(yáng)表寒虛證用桂枝湯緩汗養(yǎng)正，這是太陽(yáng)病表寒證的兩大汗法

。并因其加減法最多，而能充分適應(yīng)病情復(fù)雜的需要

。

就麻黃湯加減法而言

，如表寒里飲證之用小青龍湯

、表寒里熱證之用大青龍湯（表寒重而里熱輕）或麻杏甘石湯（里熱重而表寒輕）等

。就桂枝湯加減法而言，如太陽(yáng)表寒虛而兼陽(yáng)明里熱實(shí)證之用桂枝加大黃湯

、太陽(yáng)表寒虛而兼少陽(yáng)半表半里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證之用柴胡桂枝湯

、太陽(yáng)表寒虛而兼太陰里寒虛證之用桂枝人參湯

、太陽(yáng)表寒虛而兼少陰里寒虛證之用桂枝加附子湯、太陽(yáng)表寒虛而兼厥陰里寒虛證之用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯等

。由此可見(jiàn)，在汗法的麻

、桂加減法中

，又包含著兼下

、兼和

、兼清、兼溫

、兼補(bǔ)等法，其妙用并不局限于太陽(yáng)，而實(shí)遍及于六經(jīng)

。

2

、半表半里寒熱錯(cuò)雜證的和法

以小柴胡湯為主方

。由于少陽(yáng)病位在半表半里

，病性屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜

，所以只宜采用和法

，而非單行汗

、吐

、下、清

、溫

、消、補(bǔ)等法所能取效

。小柴胡湯方以柴胡和其半表半里為主

，而以姜

、夏

、芩、參

、草

、棗和其寒熱虛實(shí)為輔，獨(dú)具特色

。它與桂枝湯的從表和其榮衛(wèi)

、半夏瀉心湯的從里和其寒熱虛實(shí)等方不同之處，主要在于柴胡的和解半表半里

，而這則是其他方藥所不能代替的

。至于小柴胡湯方的加減法，主要是少陽(yáng)病兼太陽(yáng)的柴胡桂枝湯的和兼汗法

，與少陽(yáng)病兼陽(yáng)明的大柴胡湯的和兼下法

。

3、里熱證的清

、下法

以白虎湯和承氣湯為主方

。白虎湯的清法和承氣湯的下法主要用于陽(yáng)明病里熱實(shí)證，即陽(yáng)明里熱外蒸的

，宜用白虎湯以清熱救津

；陽(yáng)明里熱內(nèi)結(jié)的

，宜用承氣湯以急下存陰

；若陽(yáng)明胃熱太盛以致津氣空虛的，則宜用白虎加人參湯以清熱生津益氣；若陽(yáng)明腸熱太盛以致津液內(nèi)竭的

，則宜用蜜煎導(dǎo)而通之，這又屬于陽(yáng)明里熱虛證了

。但傷寒熱化證并不局限于陽(yáng)明

，其他各經(jīng)都有，因而白虎

、承氣湯也適用于他經(jīng)的熱化證

，例如：太陽(yáng)病表熱迫肺“汗出而喘”之用麻杏甘石湯（寓白虎法）

，少陽(yáng)病“熱結(jié)在里”腹脹不大便之用大柴胡湯（寓承氣法）

，太陰病“其脾為約”大便硬之用麻子仁丸（寓承氣法），少陰病三急下證之用大承氣湯

，厥陰病熱厥之用白虎湯或承氣湯，等等

。

此外

，在里熱實(shí)證中還有：“利遂不止”之用葛根芩連湯，“熱利下重”之用白頭翁湯或黃芩湯或四逆散

，濕熱發(fā)黃之用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯

、麻黃連翹赤小豆湯

，熱郁心胸（懊憹）之用梔子豉湯。在里熱虛證中還有：心煩不眠之用黃連阿膠湯或豬苓湯

，咽痛胸滿心煩之用豬膚湯，等等

。

4、里寒證的溫

、補(bǔ)法

以理中湯

、四逆（加人參）湯

、吳茱萸湯為主方

。其中理中湯溫補(bǔ)太陰陽(yáng)氣以祛寒，四逆（加人參）湯溫補(bǔ)少陰陽(yáng)氣以祛寒

，吳茱萸湯溫補(bǔ)厥陰陽(yáng)氣以祛寒。但三陰里寒虛證的溫補(bǔ)法，以少陰病篇最為完備

，如附子

、真武、白通

、通脈、桃花等法都是

。若三陰里寒而兼表寒的

，則有太陰里虛兼表的桂枝人參湯法、少陰里虛兼表的麻黃細(xì)辛附子湯法

、厥陰里虛兼表的當(dāng)歸四逆湯及其加吳茱萸生姜湯法等。以上是就陽(yáng)虛證而言

。

若就陰陽(yáng)氣血俱虛證來(lái)說(shuō)

，則有炙甘草湯和芍藥甘草附子湯的陰陽(yáng)氣血雙補(bǔ)之法?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！秱摗分械睦锖C雖然多見(jiàn)虛證而宜用溫補(bǔ)法，但也有見(jiàn)實(shí)證而宜用溫下法的

，如三物白散之治“寒實(shí)結(jié)胸”等

。

還有必須提出討論的是，仲景治療表里同病之證

，不外先表后里、先里后表和表里同治三法

。如92條“本發(fā)汗而復(fù)下之

，此為逆也，若先發(fā)汗

，治不為逆。本先下之而反汗之

，為逆

；若先下之，治不為逆”

，即指治療表里同病的先表后里或先里后表兩法而言。

由于表里同病

，既有可汗之表證

，又有可下之里證

，究竟應(yīng)該先用汗法解其表而后用下法攻其里，還是應(yīng)該先用下法攻其里而后用汗法解其表

，必須根據(jù)其表里病情的緩急而定

，即：表急于里的，當(dāng)先治其表

，而后治其里

，如169條“傷寒大下后

，復(fù)發(fā)汗

，心下痞，惡寒者

，表未解也，不可攻痞

，當(dāng)先解表

，表解乃可攻痞。解表

，宜桂枝湯

；攻痞

，宜大黃黃連瀉心湯”和109條“太陽(yáng)病不解

，熱結(jié)膀胱，其人如狂

，血自下，下者愈

。其外不解者

，尚未可攻，當(dāng)先解其外

。外解已

，但少腹急結(jié)者

，乃可攻之

，宜桃核承氣湯”是其例

；里急于表的

，當(dāng)先治其里，而后治其表

，如128條“太陽(yáng)病六七日

，表證仍在，脈微而沉

，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者

，以熱在下焦

，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者

，下血乃愈。所以然者

，以太陽(yáng)隨經(jīng)

，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”是其例

。

如果不顧其表里病情的緩急

，而在汗

、下治法上倒行逆施

，本當(dāng)先汗而反先下，或本當(dāng)先下而反先汗

，則為逆治。有人認(rèn)為

，表里同病的治法當(dāng)視其里之虛實(shí)而定

，即表病而里實(shí)的，當(dāng)先解其表

，而后攻其里

；表病而里虛的

，當(dāng)先救其里

，而后解其表。這種認(rèn)識(shí)是不完全正確的

。因?yàn)楸聿《飳?shí)或里虛的，仍應(yīng)根據(jù)病情的緩急來(lái)確定表里先后治法

。雖然表病而里實(shí)的多宜先解其表而后攻其里

，如169條是其例

，但也有的是可以先攻其里的，如128條（雖然太陽(yáng)病表證仍在

，但因少腹硬滿，小便自利

，其人發(fā)狂

，里證急于表證，故可先用抵當(dāng)湯攻其里）是其例

；

雖然表病而里虛的多宜先救其里而后解其表

，如93條（由于里證下利清谷急于表證身疼痛，故宜急用四逆湯先溫其里）是其例

，但也有的是可以先解其表的，如276條（“太陰病”是里虛在脾

，而“脈浮”又病在表

，其所以“可發(fā)汗，宜桂枝湯”者

，是因里虛未甚，而病偏于表之故）是其例

。以上是就表里同病的先表后里和先里后表兩法而言

。

但是我們應(yīng)該看到，仲景對(duì)表里同病之證

，更多的是采用表里同治之法（其方幾乎占了全書113方的三分之一）

，而這類表里同病之證和表里同治之法，在臨床上則是更為多見(jiàn)和常用的

。我認(rèn)為仲景常用表里同治之法處理表里同病之證，是在復(fù)雜病情中抓住重點(diǎn)

、照顧全面的另一種更為巧妙的手法

。例如：表寒里熱證之用大青龍湯或麻杏甘石湯，前方即側(cè)重于表寒（方中麻黃用量重于石膏）

，后方即側(cè)重于里熱（方中石膏用量重于麻黃）；

表實(shí)里虛證之用麻黃細(xì)辛附子湯或麻黃附子甘草湯

，前方則側(cè)重于表實(shí)（方中只用一味附子治里虛

，而用麻黃、細(xì)辛二味治表實(shí)）

，后方則側(cè)重于里虛（方中只用麻黃一味治表實(shí)

，而用附子、甘草二味治里虛）

，等等。由此可見(jiàn)

，仲景處理表里同病之證的方法是很靈活的，我們必須深入領(lǐng)會(huì)

，全面掌握

，絕不可抱有成見(jiàn)（如認(rèn)為表里同病的治療原則必須是先表后里等）。

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