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    傷寒論中的：食欲辨證法
    
        
    
            荊十三
            2024-02-13 16:41:01
        
    

        
    
           
    仲景在辨證論治的過(guò)程中，非常重視食欲狀況的辨證
    ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！秱摗分杏嘘P(guān)食欲辨證的條文竟達(dá)35條之多
    ，這既表明食欲辨證是仲景“保胃氣”學(xué)術(shù)思想的一個(gè)重要體現(xiàn)
    ，也是仲景臨證詳于問(wèn)診的示范
    ，應(yīng)該努力學(xué)習(xí)與效法
      。
    微信圖片_20240120152634.png
    一
      、食欲多指主訴癥狀
    《傷寒論》中食欲狀況大多是患者的主訴癥狀，如不能食
    、不欲食
    、消谷善饑和能食等，六經(jīng)各篇均有分布
    。
    1
    不能食
    此指各種原因所致的不能飲食?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！秱摗分小安荒苁场惫灿?4條
    ，見(jiàn)于太陽(yáng)、陽(yáng)明和厥陰篇中
    ，有嘔不能食
    、腹?jié)M不能食、反不能食
    、饑不能食
    、干嘔不能食等。太陽(yáng)篇之不能食（98
    、120條
    ，此條目序次據(jù)新輯宋本《傷寒論》，重慶市中醫(yī)學(xué)會(huì)編注
    ，1956年重慶出版社出版
    ，下同）悉是因誤吐、誤下后的變證
    ，非太陽(yáng)本經(jīng)之正證
    。厥陰篇中之“不能食”（332
    、333條）是胃氣將絕的危證。唯陽(yáng)明篇中之“不能食”最多（185
    、190
    、191、194
    、209
      、215、226
      、228
      、251條），均屬陽(yáng)明本經(jīng)之證
      ，然其病機(jī)有寒
      、熱、虛
      、實(shí)之不同
      ，臨床當(dāng)須分辨。
    2
    不欲食
    此指不思飲食
      ，但仍可勉強(qiáng)吃一些
      。《傷寒論》中“不欲食”共5條
      ，有邪熱郁胸
      ，氣機(jī)不宣，影響脾胃的“嘿嘿不欲飲食”（96
      、97條）
      ；熱結(jié)于里，不能外達(dá)的口不欲食（148條）
      ；厥陰篇中的寒痰阻滯和上熱下寒的饑而不欲食（326
    、355條）。從病情上看
    ，可知“不欲食”較之“不能食”要輕些
    ，但都是食欲減退的表現(xiàn)。
    3
    能食
    此指食欲尚可
    ，也是胃氣尚強(qiáng)的表現(xiàn)
    。《傷寒論》載“能食”者9條
    ，根據(jù)所在條文的不同情況
    ，分別有“若能食”（190條）、“故能食而咳”（198條）、“能食者則衄”（227條）
    、“雖能食”（251條）
    、“其人反能食而不嘔”（270條）。其中有的能食是胃氣和的正?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ，F(xiàn)象
    ，也有的是胃氣敗絕的反常現(xiàn)象
    ；有的標(biāo)志著疾病向愈
    ，還有的提示疾病有惡化的趨勢(shì)。
    4
    消谷善饑
    此指進(jìn)食后消化甚速
    ，易饑餓而食欲旺盛
    。《傷寒論》中僅有2條
    ，即257條“消谷善饑”和122條“當(dāng)消谷引食”
    。病機(jī)都是胃中熱盛、精微耗散所致
    。
    5
    食則欲嘔
    此指食欲尚有
    ，但進(jìn)食后想吐，或食入即吐
    ，終致不能進(jìn)食或進(jìn)食很少
    。如243條“食谷欲嘔”、338條“得食而嘔又煩者”
    ，以及359條“若食入口即吐”等
    ，從文字上可以明顯地看出食欲狀況的輕重緩急。
    此外
    ，尚有“飲食如故”（129條）
    、“初欲食”（192 條）、“食不下”（273條）
    、“人強(qiáng)與谷”（398條）等，都足以說(shuō)明仲景在詢問(wèn)病情
    ，描述癥狀方面誠(chéng)是一絲不茍
    、至微詳明，這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神值得我們學(xué)習(xí)
    。
    二
    、與食欲相關(guān)的癥狀
    從病機(jī)分析，《傷寒論》中與食欲有關(guān)的各種癥狀
    ，有寒
    、熱、虛
    、實(shí)等不同屬性
    ，以此為綱來(lái)觀察食欲狀況
    ，從而為辨證論治提供依據(jù)。
    1
    陽(yáng)明中寒
    陽(yáng)明屬胃
    ，中寒者乃胃中虛冷
    。若患者脾胃素虛，加之外寒直傷胃陽(yáng)
    ，或誤用苦寒攻下
    ，必致中虛寒盛，陽(yáng)氣衰微
    ，不能腐熟水谷
    ，因而食欲減退。如194條“陽(yáng)明病
    ，不能食
    ，攻其熱必噦，所以然者
    ，胃中虛冷故也”
    ；195條“陽(yáng)明病，脈遲
    ，食難用飽
    ，飽則微煩頭眩……” 191條“陽(yáng)明病
    ，若中寒者
    ，不能食……”190條“陽(yáng)明病，不能食
    ，名中寒”
    ；243條“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也
    ，吳茱萸湯主之”等均為陽(yáng)明中焦虛寒證
    。可見(jiàn)
    ，陽(yáng)明雖主燥
    ，病多陽(yáng)熱熾盛，但因中寒而不食者亦不少
    。中寒之證與體質(zhì)有關(guān)
    ，胃氣素虛之體再受外寒侵襲，必然胃陽(yáng)更衰
    ，影響食欲
    。即使外受熱邪，胃中之寒也未必就能化解，切不可認(rèn)定陽(yáng)明之不食都是屬熱屬實(shí)
    。
    2
    胃中積熱
    邪熱盛于胃者亦能殺谷
    ，最多見(jiàn)者是消谷善饑、食欲亢進(jìn)
    。如257條“假令已下
    ，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑……”122條“患者脈數(shù)
    ，數(shù)為熱
    ，當(dāng)消谷引食……”等將消谷能食之癥辨作為“熱”。但在《傷寒論》中更多見(jiàn)的是因里熱壅盛所致的食欲減退
    ，如太陽(yáng)篇中有汗不得法而熱阻于胃
    ，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的嘔而能食（185條）；陽(yáng)明病下后
    ，余熱不盡的“饑不能食”（228條）
    ；熱結(jié)于里，不能外達(dá)的“口不欲食”（148條）
    ；蛔厥之“得食而嘔又煩者” （338條）
    ；少陽(yáng)熱郁“嘿嘿不欲飲食”等等。由此可見(jiàn)
    ，熱郁中焦
    ，既常見(jiàn)消谷善饑，又可影響氣機(jī)升降
    ，傷陰耗液
    ，出現(xiàn)納差食少的證候，這在辨證上不容忽視
    。
    3
    胃氣虛損
    食欲正常與否主要取決于脾胃的納運(yùn)功能是否協(xié)調(diào)
    ，倘若脾胃虛弱，既不能納谷
    ，或雖可納谷亦難運(yùn)化等都要影響食欲
    。在太陽(yáng)篇和陽(yáng)明篇中最常見(jiàn)的原因是誤吐、誤下所致的脾胃虛弱不能食
    。如120條“太陽(yáng)病……一二日吐之者
    ，腹中饑，口不能食
    ；三四日吐之者，不喜糜粥
    ，欲食冷食
    ，朝食暮吐……”陸淵雷解釋說(shuō)：“一二日、三四曰謂病之深淺，不可拘泥日數(shù)
    。病淺而誤吐之
    ，則胃受刺激而為熱，故食即吐
    ，雖饑不能食
    ；病漸深而誤吐之，則胃受刺激而充血
    ，故不喜糜粥
    ，欲食冷食?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！庇秩?8條:“得病六七日
    ，脈遲浮弱……醫(yī)二三下之，不能食……”此因患者氣血素虛
    ，邪人里而表未解
      ，醫(yī)見(jiàn)邪入，竟二三下之
      ，重虛胃氣
      ，因而不能食。此外
      ，太陰病的主要病機(jī)是脾虛濕盛
      ，運(yùn)化無(wú)權(quán)；其主癥是腹?jié)M而吐食不下
    ，為太陰病的提綱證之一
    。再如厥陰病上熱下寒，風(fēng)木橫侮脾土
    ，脾胃受病
    ，胃中空虛，故“饑而不欲食
    ，食則吐”等諸如此類的食欲變化都屬虛
    。一般情況下，辨證時(shí)可作為鑒別脾胃虛損的特征性證候
    。
    《傷寒論》的除中證是胃氣虛極的反?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)象。332條：“……今反能食者
    ，恐為除中
    。食以索餅，不發(fā)熱者
    ，知胃氣尚在
    ，必愈
    。”333條：“……當(dāng)不能食
    ，今反能食
    ，此名除中，必死
    ?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！背心苁常俏戈?yáng)將絕前的虛性興奮
    ， 故總屬死證
    ，是《傷寒論》通過(guò)食欲推測(cè)疾病預(yù)后的一種方法。
    4
    實(shí)邪阻胃
    經(jīng)云：“邪氣盛則實(shí)
      ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！边@里的邪氣是指濕熱或?qū)嵦帝辗e于胃，胃失和降
      ，因之不食
      。如215條：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)
      ，有潮熱
      ，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也
      ；若能食者
      ，但硬耳，宜大承氣湯下之
      ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！标?yáng)明病邪已入里，陽(yáng)熱亢盛
      ，理應(yīng)能食
      ，今不受食，故曰“反”
      ，又見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)
      ，是燥屎已成，腑實(shí)太盛之征
      。又如251條提出“雖能食”“雖不能食”
      ，用以討論大承氣湯的使用時(shí)機(jī)，能食與不能食在此均是胃猶未虛之實(shí)證
      ，但腸尚未成實(shí)
      。還有因停痰實(shí)積于胸胃而致“飲食入口則吐”（324條）和“饑不能食者”（355條），前者屬熱屬實(shí)
      ，后者病在胸不在胃
    ，故當(dāng)知饑
    ；但又因痰涎壅盛，所以雖饑而不能食
    。這里所論，不僅能通過(guò)食欲狀況辨明疾病的屬性
    ，而且也能通過(guò)食欲狀況確定疾病的部位所在
    。
    5
    脾胃調(diào)和
    《傷寒論》中能食且食入不吐者都是脾胃調(diào)和的佳象。反之
    ，不能食或反能食
    、或能食而嘔，多是脾胃不和之故
    。
    試觀339條“欲得食
    ，其病為愈”、270條“其人反能食而不嘔
    ，此為三陰不受邪也”
    、384條“下利后，當(dāng)便硬
    ，硬則能食者
    ，愈……頗能食，復(fù)過(guò)一經(jīng)能食
    ，過(guò)之一日當(dāng)愈……”以及129條“飲食如故”
    、192條“初欲食”等，都是脾胃調(diào)和
    ，食欲好轉(zhuǎn)
    ，疾病向愈的條文。足以說(shuō)明
    ，食欲狀況的順逆是脾胃調(diào)和與否的重要標(biāo)志
    。后世《脾胃論》中“善治病者，惟在調(diào)和脾胃”的學(xué)術(shù)思想
      ，當(dāng)是從《傷寒論》中得到的啟示
      。
    三、小結(jié)
    仲景臨證
      ，以胃氣的盛衰作為辨證
      、立法、處方
      、遣藥的依據(jù)
      。較之二便、脈
      、腹
      、嘔吐
      、汗出、寒熱
    、渴與不渴等與胃氣有關(guān)的癥狀體征
    ，食欲狀況與脾胃的關(guān)系更為直接?div   id="d48novz"   class="flower left">
    ！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰“脾胃者
    ，倉(cāng)廩之官，五味出焉”
    ，強(qiáng)調(diào)了食欲是脾胃的一大功能
    。“倉(cāng)廩”指受納
    ，“五味出焉”主要是指味覺(jué)
    ，受納加之味覺(jué)就是食欲。根據(jù)食欲狀況辨別疾病的屬性
    ，確定疾病的部位
    ，了解疾病的傳變規(guī)律，推測(cè)疾病的預(yù)后
    ，這是仲景示我們以探驪得珠的手段
    。我們?cè)诶碚搶W(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)倍加珍視之
    。

    

          
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