古經(jīng)方張仲景的《傷寒論》中的方劑：柴胡桂枝干姜湯
柴胡9克，桂枝9克
，黃芩9克
，干姜6克
，煅牡蠣6克
，甘草6克，天花粉12克
。
適應(yīng)情況：人受風(fēng)寒，發(fā)汗之后形成的情況
。
太陽病誤用汗下后
，形成小柴胡證的兼證
，其證寒熱往來，胸脅滿結(jié)
，口渴但渴而不嘔
，心煩，但頭汗出
，小便不利
。但有大便溏稀，口苦
。
該方對膽熱脾寒有作用
。也就是膽胃上逆中的寒多熱少現(xiàn)象，一般特點是口苦和胸脅痞滿為主
，同時有口渴腹痛的癥狀
。
1、抓主證是收效迅速的關(guān)鍵
我們都知道本方有“往來寒熱
、胸脅苦滿
、汗出、口渴
，便溏
、小便不利、心煩”這些方證
，在臨床上一旦出現(xiàn)以上方證
，不管是什么病，不管是什么人
，果斷應(yīng)用
，必然會收到立竿見影的效果。但在臨床上這些方證不一定會完全出現(xiàn)
，那么在這些方證不完全出現(xiàn)的時候
，我們該怎么辦呢？這個時候
，抓主證非常關(guān)鍵
。
兵法有云：“擒賊先擒王”，我們應(yīng)用經(jīng)方的時候，臨床時會發(fā)現(xiàn)有些疾病和我們的方證有些出入
，病人的癥狀和我們的經(jīng)方方證不完全符合，這個時候關(guān)鍵是要抓它的主證
。尤其是我們剛剛走入臨床的青年同道
，有時面對一些疑難病癥時，感覺癥狀紛繁復(fù)雜
，無所適從
，不知從何著手。我們有經(jīng)驗的同道啊
，有這樣的感覺
，我們要抓主證，擒賊先擒王
，抓住主證以后
，單刀直入，這個時候效果馬上就會出來
。
那么柴胡桂枝干姜湯的主證是什么呢
？我臨床應(yīng)用一般著眼以下幾個方面。一是病人要有口干口苦
。二是看病人下腹部以及下肢有無喜暖畏寒（涼）
。腹瀉呢，有的人有
，有的人沒有
。那么我的兩個抓手就是一：口干口苦，二：下腹部的喜暖畏寒
。如果有我說的兩個方證的話
，我臨床就會非常果斷應(yīng)用此方，頭汗
、小便不利
，并非它的主證。如果我們臨床遇到頭汗
、小便不利當(dāng)然可以應(yīng)用
，如果沒有，只要抓住口干口苦
，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以應(yīng)用
。
臨床中應(yīng)用經(jīng)方抓主證也是劉渡舟、岳美中先生經(jīng)常應(yīng)用的經(jīng)驗
，他們認為只要抓住了主證
，主要矛盾解決后，次要矛盾也會慢慢解決。
如果說不抓主證
，面面俱到
，臨床中碰到一個病人，既要看有沒有這個證
，又要看有沒有那個證
，就會無所適從，不知從何下手
，這樣在臨床上就會有很大的局限性
。小柴胡湯證里說“但見一證便是，不必悉具”
。那么不只是小柴胡湯
、柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用如此，我認為其他的經(jīng)方應(yīng)用也是一樣
。
2
、深研病機，拓寬應(yīng)用的范圍
我們知道柴胡桂枝干姜湯是治療太陽兼太陰虛寒的方子
。病機為肝膽郁熱兼脾胃虛寒
，那么我們臨床上就會見到寒熱錯雜，虛實共見的情況
。為了進一步拓寬本方應(yīng)用
，也為了更加迅速地提高本方的療效，我在本方中加入附子
，我在臨床中應(yīng)用此方時很多時候都是加附子的
。
那么加入附子后的柴胡桂枝干姜湯，我們用開闔樞機的理論再來看一下這個方子的組成結(jié)構(gòu)：桂枝開太陽
，柴胡
、黃芩樞少陽，天花粉合陽明
，干姜開太陰
，牡蠣合厥陰，附子樞少陰
。如果這樣分析的話
，我們可以看出此方六經(jīng)皆入。他可以使肝脾清氣從左升
，肺胃濁氣從右降
，從而達到天地交泰，清升濁降的境地
。
那么具體到臨床的應(yīng)用
，就是說不論五臟六腑
、氣血津液、四肢百骸
，只要是出現(xiàn)寒熱交雜
，或者說虛實夾雜的情況，我們就可以考慮柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用
，而絕對不能局限于肝膽郁熱和脾胃虛寒
。
可能有好多同道會說，柴胡桂枝干姜湯是一個寒熱并用的方子
，那么傷寒論里經(jīng)方有好多寒熱并用的方子，比如梔子干姜湯
、附子瀉心湯
、烏梅丸，那么這些方子和柴胡桂枝干姜湯有什么區(qū)別呢
？我個人認為
，這些方劑和柴胡桂枝干姜湯還是有區(qū)別的。像附子瀉心湯靶點局限在脾胃
，大青龍湯靶點在肺部
，柴胡桂枝干姜湯不同，我認為是六經(jīng)皆入
。正是因為六經(jīng)皆入
，所以我們臨床應(yīng)用起來非常好用，非常靈活
。柴胡桂枝干姜湯很多學(xué)者認識不盡相同
，有的人認為是少陽病的方子，有人認為是厥陰病的方子
，那么我們現(xiàn)在先不看他是哪個病的方子
，先看他的主證。
3
、柴胡桂枝干姜湯適用的病癥有哪些
第一個
，久治不愈的發(fā)熱疾病。第二個
，久治不愈的頭面部疾病
。如病毒性結(jié)膜炎、角膜炎
，還有鼻竇炎
、中耳炎、淋巴結(jié)炎
、痤瘡
。第三個
，肝膽脾胃疾病。我認為此方在肝膽和脾胃疾病方面
，作用尤為突出
。同道們應(yīng)引起注意。第四個
，就是婦科炎癥以及痛經(jīng)
。第五個，自身免疫性疾病
，風(fēng)濕
、類風(fēng)濕、強直性脊柱炎等
。這些是我總結(jié)的使用柴胡桂枝干姜湯適用的病癥
。
4、柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)
我在臨床中受黃煌老師體質(zhì)學(xué)說影響
，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯在臨床上應(yīng)用機會非常多
，經(jīng)過長期仔細的觀察，我把適用柴胡桂枝干姜湯的患者體質(zhì)類型暫且定為柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)
。柴胡桂枝干姜湯的體質(zhì)特征
，多表現(xiàn)為體型中等或偏瘦，面色黃白或青紫
，易有情緒波動
，愛生氣惱怒，胸脅脹滿或疼痛
，易心悸
，口干而苦，常失眠
，頭部烘熱感
，面紅目赤或牙痛，或鼻流黃涕
，或咽喉疼痛
，或口腔潰瘍，或胃脘燒灼泛酸
，或肩臂酸痛
，但手腳多有涼感，胃脘和下肢多畏寒喜暖
，或有腹瀉和大便不成形
。柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)者舌質(zhì)多是淡的，不管它舌苔多黃多厚
，它的舌質(zhì)往往是淡的
。這一點
，臨床大夫要注意觀察。它的脈象
，左手脈一般多見弦細
。右手脈多滑實有力量。而尺部脈多沉緊
。
5
、柴胡桂枝干姜湯的加減與合方
如果熱證突出，寒證次之者
，原方加連翹梔子
。腹脹便干者加大黃。虛寒證明顯者
，減黃芩天花粉劑量
，加黨參白術(shù)。寒熱夾雜的咳嗽
，加半夏厚樸湯。寒熱夾雜的痞滿
，加枳術(shù)湯
。寒熱夾雜的盆腔炎加當(dāng)歸芍藥散。痤瘡及一些慢性的皮膚病
，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散
。
我要特別指出的是，尤其是一些慢性痤瘡的患者應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的機會非常非常多
，而且療效非常非常的好
。
（編者按：所謂英雄所見略同，中醫(yī)書友會曾發(fā)表過一篇治療痤瘡的好文
，用的也是柴胡桂枝干姜湯）
風(fēng)濕
、類風(fēng)濕及強直性脊柱炎多用此方合桂枝芍藥知母湯。我們臨床中遇到慢性胃炎就是中醫(yī)講的痞滿證時
，發(fā)現(xiàn)很多時候有寒熱夾雜
、寒熱共見的癥狀，也就是我們常說的半夏瀉心湯證
。我個人體會
，半夏瀉心湯證多見于熱多寒少的痞滿證，而柴胡桂枝干姜湯合枳術(shù)湯多見于寒多熱少的情況
。
柴胡桂枝干姜湯我們按六經(jīng)講屬半表半里寒證
，病在少陽和太陰，從病機上講屬膽熱脾寒
。那么火神派認為是陽不入陰之方
，那么我認為是六經(jīng)皆入之方
。六經(jīng)皆入這句話非常重要。
這個方子臨床應(yīng)用確實非常廣泛
，療效非常好
，但是我認為越是應(yīng)用廣泛的方子，越是有嚴格的方證
。我們方證的認識不能僅僅局限于在癥狀上
，黃師說得好：方證就是應(yīng)用方藥的證據(jù)。那么我們應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的方證是什么
，證據(jù)是什么
，就是他的病，他的證
，他的體
。我反反復(fù)復(fù)跟我周圍的朋友說一句話，就是用好這個方子的關(guān)鍵就是它能使人體整體動起來
，轉(zhuǎn)起來
，該升的升，該降的降
，該補的補
，該泄的泄，該通的通
，該和的和
。
還有一個用好此方的關(guān)鍵是要加附子的，必須要加附子
。附子的量不要太大
，就6~10克之間即可，太大有時候療效不僅不好還有相反的作用
。有時候火神派提倡的大劑量應(yīng)用附子我不太贊成
，很多時候附子小劑量應(yīng)用有四兩拔千斤的作用。臨床中往往你遇到的單純的寒證
、熱證
、虛證、實證
，反倒不是太多
，臨床中很多時候寒熱錯雜、虛實共見的情況更多
，遇到這樣的病人的時候
，大家不要忽視柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用。
我推薦一下我應(yīng)用此方的劑量：柴胡12克
、黃芩10克
、天花粉15克
、桂枝10克、干姜10克
、牡蠣20克
、附子6克、甘草10克
。如果不注意藥物劑量調(diào)整的話
，效果有時也不是太理想。我們要根據(jù)臨床病人寒熱癥狀的多與少
，適當(dāng)?shù)南鄳?yīng)調(diào)整此方寒熱藥物的比例
。
很多時候我感覺應(yīng)用此方得心應(yīng)手的時候更多是頭面部的疾病，比如說病毒性的角膜炎
、慢性咽喉炎
、痤瘡，這一類疾病應(yīng)用此方療效尤為突出
。再一個用好的關(guān)鍵就是要合方
。畢竟此方有他的局限性，它是同時調(diào)整寒熱的兩個大的方向
，我們還需加入單刀直入的
，力猛效宏的能解決主要矛盾的經(jīng)方，這樣效果比較好些
。
我們看胡希恕先生應(yīng)用此方的機率特別高，這是他臨床收效率特高的方子
，他應(yīng)用此方常和當(dāng)歸芍藥散合方
，那么這兩個方子合方意義何在，我感覺耐人尋味
。我們從傳統(tǒng)中醫(yī)的角度來看
，此方有調(diào)整氣機升降得作用。那么我們看人的氣機升降失常的話
，那么他的氣血水會不會有變化呢
？我去年有一段時間在臨床當(dāng)中，用黃師小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散和柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散在臨床中做了不少實踐
，感覺效果不錯
。柴歸湯適用于半表半里的陽證，柴胡桂枝干姜湯和歸芍散作用靶點偏于半表半里的陰證
。
我經(jīng)常聽到很多同道說
，應(yīng)用經(jīng)方時一開始效果很好，到了收工時感覺不盡人意
，那么問題出在哪里
？我認為我們還是失掉了我們中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念
，我們忽視了六經(jīng)，我們忽視了氣血水
。那么這個時候這個方子不會讓你失望
。最后我還有一句話想要說，如果熱證應(yīng)用汗法效果不理想時
，我們首當(dāng)其沖想到的是柴胡桂枝干姜湯
。
6、答問討論
（1）大便是干是溏的問題
，得這么說
，看他的病機是什么，有時候便干的病人用此方后變正常
，有時候便溏的病人用此方也變正常
。那么我曾遇見一個頑固性口腔潰瘍病人，大約5~6年病史
。他吃此方口腔潰瘍好了
，他去年春天找我，說你上次開的方子吃了便秘就好了
，你再給我開上次的方子
。我又給他開柴胡桂枝干姜湯，他吃了以后便秘也好了
。
（2）柴胡桂枝干姜湯治療扁平苔蘚我沒有經(jīng)驗
，我用此方治療過一例外陰白斑，效果不錯
，曾經(jīng)發(fā)在經(jīng)方論壇
。
7.柴胡桂枝干姜湯加減適合哪些情況？
1
、乳腺增生伴口苦
乳房有腫塊
，月經(jīng)來之前脹痛，口苦
，兩肋脹滿
。柴胡9克，黃芩9克
，桂枝8克
，干姜6克，天花粉15克
，甘草6克
，夏枯草30克，這是一付的量，一付熬出兩袋
，早晚飯后各一袋
。
2、月經(jīng)腥
，口苦尿道刺痛
女人白帶多而口苦
，胸脅苦滿，不思飲食
，月經(jīng)來時
，氣腥量少，小便不利
，便時尿道刺痛
，唇干燥，口渴
，喜熱飲
，心煩，夜間頭部汗出
，腰酸腹痛
。
這是因為血虛少陽受邪，用柴胡桂枝干姜湯加減：
柴胡10克
，桂枝10克
，干姜6克，天花粉12克
，黃芩10克
，炙甘草6克，牡蠣12克
，干地黃10克
，赤芍10克，川芎3克
，當(dāng)歸10克。這是一付的量
，一付熬出兩袋
，早晚各一袋。
3
、有口苦癥狀的腹瀉
飲酒或者生冷食物加重
，一天多次。肝膽有熱
，脾虛有寒
。柴胡10克、黃芩10克
、半夏10克
、天花粉10克
、元胡10克，干姜10克
，煅牡蠣30克
，桂枝6克、黃連6克
、甘草6克
，這是一付的量，一付熬出兩袋
。早晚飯后各一袋
。
4、長期不明原因的低燒
柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散配合
。柴胡15克
，桂枝9克，干姜6克
，天花粉12克
，黃芩9克，煅牡蠣9克
，炙甘草6克
，白芍18克，當(dāng)歸9克
，川芎9克
，茯苓12克，蒼術(shù)10克
，澤瀉18克
，這是一付的量，一付熬出兩袋
。早晚飯后各一袋
。該方對紅斑狼瘡也有很好效果。
5
、肝炎引發(fā)的腹脹
乙型肝炎
、夜晚腹脹加重、大便溏稀
。柴胡15克
，桂枝10克，干姜12克
，煅牡蠣30克（搗碎）
，天花粉10克，黃芩4克，炙甘草10克
。這是一付的量
，一付熬出兩袋。早晚飯后各一袋
。
附：單志華《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯解密
《傷寒論》第147條：傷寒五六日
，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)
，小便不利
，渴而不嘔，但頭汗出
，往來寒熱
，心煩者，此為未解也
，柴胡桂枝干姜湯主之
。
柴胡半斤 桂枝三兩（去皮） 干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩
牡蠣二兩（熬） 甘草二兩（炙）
上七味，以水一斗 二升
，煮取六升
，去滓，再煎取三升
，溫服一升
，日三服。初服微煩
，復(fù)服汗出便愈
。
這條經(jīng)文，想必學(xué)過《傷寒論》的人都有印象
，但比較費解
。它的深層涵義到底有多深？臨證適用范圍到底有多廣
？高等教材《傷寒論講義》將此條病機歸納為“少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治
。”——是否就是張仲景的本意
？
以個人近40年中醫(yī)經(jīng)典著作的研讀與臨證
，我覺得像《傷寒論》這部經(jīng)典中的經(jīng)典，如果簡單地隨文釋義或者簡單地把某條歸為某種病機的學(xué)習(xí)方法
，會嚴重干擾我們的思維
，甚至嚴重局限住經(jīng)文經(jīng)方的豐富內(nèi)涵
。
比如這個柴胡桂枝干姜湯
，經(jīng)過本人長期臨床驗證與反復(fù)學(xué)習(xí)琢磨，可以毫不夸張地講：此方用好了就是一個神方，攜帶大量的信息密碼
。
這么說吧
，如果你按照常規(guī)的病機辯證用于臨床，則效果一般
，范圍也局限
。
但換一個思路（回到歷史，回到產(chǎn)生這部巨著的文化生態(tài)
，原汁原味地去揣摩它認識它）
，即便是些無法解釋的疾病，同樣可以出現(xiàn)意想不到的效果
！
正所謂：分明香在梅花上
，尋到梅花香又無?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！@是學(xué)中醫(yī)必須出現(xiàn)的境界
！當(dāng)我們看到始料不及的療效而重新審視這段經(jīng)文與這張方劑時，竟怎么也找不到那神奇療效的所以然
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?jīng)方魅力如此！
遍覽各家注解
，我以為正應(yīng)了那句話：紙上學(xué)來終覺淺
。紙上談兵學(xué)傷寒論，實不如扎扎實實以臨證為出發(fā)點和歸宿點
，充分調(diào)動自己的中醫(yī)和傳統(tǒng)文化知識結(jié)構(gòu)
，運用悟性思維，有時會發(fā)現(xiàn)更多信息
，解決更多一般辨證論治思維定式不可能解決的頑癥難疾
。
以下結(jié)合實例談一談：
例一： 我在一篇文章中談到我那高齡老母親，97歲壽終
。老人家83歲那年患重感冒
，開始小有寒熱，也“對癥”服過感冒沖劑
，四五天后
，體溫突然上升至38.5度，關(guān)鍵是合并消化 道潰瘍（這是多年的老胃?div id="m50uktp" class="box-center"> 。┒霈F(xiàn)柏油便
，但頭汗出齊頸而還。如此內(nèi)外合邪
，苦寒清熱
，必重傷胃氣
，預(yù)后不良；從脾胃消化道救治
，高燒不解決
，病情會瞬息萬變。怎么辦
？此時病人叫渴
，問喜冷飲熱飲？答曰：越熱越好
。腦中突然閃出柴胡桂枝干姜湯
，太陽少陽并病，表熱未解又出現(xiàn)太陰（脾統(tǒng)血）之變,當(dāng)內(nèi)外合治
。用上方將干姜改為炮姜炭6克
，加生石膏30克，三七粉6克（分二次沖服）
。
藥后一劑頭汗止
，體溫37.5以下，病人想喝粥
。翌日再劑體溫正常
，病人欲下地，自己上衛(wèi)生間
，解下破破糟糟黑便若干
，精神狀態(tài)明顯好多了。第三劑服后
，大便顏色轉(zhuǎn)為正常
。老太太自己說病好了。為鞏固
，于上方去生石膏
，三七粉和炮姜各減為3克，余藥量均減半
，加大棗6枚
，生姜3片顧護脾胃，又服兩劑告愈
。
例二：某 女性 58歲 于2014年夏患甲狀腺血腫
，經(jīng)抗生素治療而血腫消失。一個月后無意中發(fā)現(xiàn)軀干及四肢呈圓形或卵圓形大小不等斑片若干
，以背腰臀部居多
，色紅，癢不甚
，干燥
，患膚表面覆蓋有白色鱗屑
，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院診斷為銀屑病（牛皮癬）
。于盛夏7月底來我處門診。查舌質(zhì)暗紅
，舌苔白稍膩
，問其飲食一般，大便日2次
，從來不干燥
。睡眠長期欠佳。脈細尺沉
，右關(guān)脈洪
。以涼血四物湯合四君子湯加茜草，珍珠母
，炒棗仁
，遠志。服藥一周自覺尚好
，皮疹色紅減輕
，睡眠好轉(zhuǎn)。如此又服一周
。色紅變淺
，尤以腰背皮疹部分隱退?div id="d48novz" class="flower left">
？紤]天氣炎熱
，問其出汗多否？答曰不大出汗
。因思“其在皮者
，汗而發(fā)之”，借天時之助
，可輔以宣透之法
。故第三診減涼血藥而酌加發(fā)表之品助其外達，并囑病人藥后有可能還要出一些
。病人服至第四副藥時
，突然皮膚大面積紅斑出現(xiàn)，程度重于初得
，有癢
，但無汗，其人煩躁
，因囑咐病人在先有此心理準備
，她堅持服完后三劑
。復(fù)診時見其皮疹陳舊者復(fù)發(fā)，同時又有部分新生者
，色鮮紅
，有部分干燥脫屑，病人面帶憂慮
，觀舌象基本如前而苔白稍干
，脈弦細。問其渴否
？答曰：但欲漱水不欲咽
。大便仍一天2次，心里煩躁
。
嘗試用六經(jīng)辨證：此銀屑病患病之前有甲狀腺血腫病史
，乃少陽膽經(jīng)郁熱入血可知，雖經(jīng)抗生素治療
，但火郁內(nèi)閉時值暑熱流竄經(jīng)脈
；加之病人太陰脾虛，大便不成形
；又平素睡眠欠佳
，陰血暗耗。如此分析
，有少陽樞機不利郁熱入血的一面
，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。
從運氣學(xué)說分析
，甲午年值土運太過而濕盛
；再從六氣主客加臨推算，自小滿日巳初至大暑日卯初為三之氣
，主氣少陽相火
，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣
，主氣客氣均為太陰濕土
。很顯然，患者甲狀腺血腫發(fā)病之時正值少陽相火主氣
，而大面積暴發(fā)銀屑病又值太陰濕土主客加臨
。外界的氣候特點勢必對患者病情造成影響。故這個病位主因當(dāng)是少陽膽火內(nèi)郁深入血分在前
，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在后
，病屬內(nèi)外合邪。遂以柴胡桂枝干姜湯原方原量
，調(diào)和少陽樞機以解外
，加歸
、芍養(yǎng)血柔肝，加術(shù)
、苓健脾利水
，因皮疹大片色紅加生石膏之涼散以為佐。
服藥一周
，皮疹消退一半
，色紅大部分消失，煩熱大減
。兩周后皮疹完全消退，只留褐色痕跡
。如此用柴胡桂枝干姜湯加減治療兩個月（沒用一味治療皮膚病的藥）
，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，未再反復(fù)
。后減藥量
，以每周服藥二劑鞏固。半年后隨訪
，痕跡消失皮膚光澤如初
。
例三：某老嫗 69歲 患濕疹20余年 自述每晚瘙癢異常，夜不能寐
。查其頸背連及腰臀呈鮮紅色大片濕疹
，與暗紅之陳舊性濕疹重疊，有明顯抓痕與結(jié)痂
