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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識 >> 雜談
    
    

    


    
    
    
        
    老年人用藥摳門點
    
        
    
            醫(yī)案日記
            2023-05-03 19:07:56
        
    

        
    
           
    老年人用藥摳門點
    據(jù)統(tǒng)計，老年人消費的處方藥占23％~40％
    ，非處方藥占40％~50％
    。我們經(jīng)常在藥品說明書上看到“小兒酌減”字樣，但許多人卻不了解“酌減”的規(guī)則同樣適用于老年人
    。
    現(xiàn)在市場上有很多兒童專用藥
    ，用藥量可按年齡和體重計算，但卻很少能找到“老年人專用藥”
    。專家介紹
    ，老年人各器官功能逐漸衰退，且由于生活環(huán)境和體質(zhì)的差別
    ，對藥物用量個體差異大，耐受性低。因此
    ，一般藥物應(yīng)用時
    ，要從最小劑量開始，逐漸加量
    ，摸索出既能控制病情
    ，又能避免不良反應(yīng)的劑量，比較適合自己的劑量
    。
    根據(jù)《中國藥典》規(guī)定
    ，60歲以上的老年人，其用藥量相當(dāng)于成人用藥量的3／4
    ，不可自行增加用藥劑量
    。對80歲以上的老年人，只能給予成人量的1／2
    。
    老年人由于耐受性下降
    ，易致不良反應(yīng)或中毒，需要從小劑量開始服藥
    ，年齡大
    、體重輕、身體情況差的老年人更應(yīng)酌情減量用藥
    。另外
    ，老年人常同時患多種疾病，在用藥時
    ，應(yīng)先服用治療急
    、重病癥的藥物，待病情穩(wěn)定后
    ，再適當(dāng)兼顧其他病癥的治療而服用其他藥物
    ，不要多種藥物一起用
    。
    老年人同時用藥不能超過5種。專家表示
    ，要明確治療目標
    ，抓住主要矛盾、選擇主要藥物治療
    。凡是療效不確切
    、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用
    ，以減少用藥數(shù)目
    。如果病情危重需要使用多種藥物時，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則
    。
    專家建議
    ，長期服藥的患者要定期到醫(yī)院進行體檢，以便能及時發(fā)現(xiàn)
    、防止藥物蓄積給您帶來的損害
    。一般來說45歲以上的普通人群，每年至少保證全面體檢兩次
    ；患有慢性病的老年人
    ，最好能根據(jù)所患疾病定期檢查身體。對于長期服用某些藥物的患者
    ，更應(yīng)該定期做專項檢查
    。（李穎）
    特殊人群用藥（四）
    老年人用藥

     1、老年人藥效學(xué)方面的改變

     （1）對大多數(shù)藥物敏感性增高
    、藥物作用增強

     （2）對少數(shù)藥物敏感性降低
    、反應(yīng)減弱

     老年人β受體激動劑及阻斷劑的敏感性均減弱

     （3）因用藥依從性差而影響療效

     2、老年人藥動學(xué)方面的改變

     （1）吸收

     老年人胃液PH改變
    ，胃排空速度和胃腸運動變化
    ，消化道血流量減少，吸收組織面積縮小
    ，都會使藥物吸收隨年齡增長而減少
    。

     （2）分布

     老年人機體組成、血漿蛋白含量的變化會影響藥物在體內(nèi)的分布
    。

     （3）代謝

     肝臟是藥物代謝的主要器官
    。老年人肝血流量減少，功能性肝細胞數(shù)量減少
    ，肝細胞微粒體酶系統(tǒng)活性降低
    ，導(dǎo)致了老年人肝臟代謝藥物能力下降，藥物血漿半衰期延長
    。

     （4）排泄

     腎臟是藥物的主要排泄器官
    。腎功能隨年齡增長而減退
    ，表現(xiàn)為老年人腎小球濾過率降低
    ，腎血流量明顯減少
    ，腎小管功能減退。

     3
    、老年人疾病特點

     （1）起病隱匿

     （2）多種疾病同時存在

     （3）病情進展快
    老年人醫(yī)源性疾病最常見原因是不適當(dāng)用藥
    ，老年人用藥應(yīng)注意：

     （1）避免多重用藥

     （2）合理選擇藥物

     （3）選擇適當(dāng)?shù)膭┝考隘煶?br>
     用藥個體化是當(dāng)今藥物治療的重要原則。一般來說
    ，老年人初始用藥應(yīng)從小劑量開始
    ，逐漸增加至治療劑量，尤其是一些老年人敏感的藥物
    ，如鎮(zhèn)靜催眠藥物
    、抗抑郁藥、甲狀腺激素等
    。
    肝功能不全患者用藥

     （一）肝臟疾病對藥物作用的影響

     1
    、肝功能不全時的藥動學(xué)特點

     一般來說，不同程度的肝功能損害時
    ，藥動學(xué)均有不同程度的改變
    ，藥物代謝的改變與肝臟疾病的嚴重程度呈正相關(guān)關(guān)系。

     （1）吸收

     肝臟疾病時
    ，可出現(xiàn)肝內(nèi)血流阻力增加
    ，門靜脈高壓，肝內(nèi)外的門體分流以及肝實質(zhì)損害
      ，肝臟內(nèi)在清除率下降
      。

     （2）分布

     藥物在體內(nèi)的分布主要通過與血漿蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運。

     （3）代謝

     肝臟是藥物代謝最重要的器官
      。

     2
      、肝功能不全時的藥效學(xué)特點

     慢性肝功能損害的患者由于肝功能損害而影響藥物的吸收、分布
    、血漿蛋白結(jié)合率
    、肝藥酶數(shù)量和活性以及排泄，結(jié)果導(dǎo)致藥物作用和藥理效應(yīng)發(fā)生改變
    。

     藥理效應(yīng)可表現(xiàn)為增強或減弱
    。

     （二）肝功能不全患者的給藥方案調(diào)整

     1、肝功能的評估方法

     臨床上常用生化指標評價肝功能損害
    ，常用的指標有ALT
    、AST、ALP和BIL
    。

     2
    、肝功能不全患者用藥原則

     （1）明確診斷
    ，合理選藥

     （2）避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物

     （3）注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免與肝毒性的藥物合用

     （4）肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝毒性小并且從腎臟排泄的藥物

     （5）初始劑量宜小
    ，必要時進行治療藥物監(jiān)測
    ，做到給藥方案個體化

     （6）定期監(jiān)測肝功能，及時調(diào)整治療方案

     3
    、肝功能不全患者調(diào)整劑量的方法

     （1）根據(jù)生化指標調(diào)整劑量

     （2）根據(jù)CTP評分調(diào)整劑量

     4
    、肝功能不全患者給藥方案調(diào)整

     （1）由肝臟清除，但無明顯毒性反應(yīng)的藥物

     須謹慎使用
    ，必要時減量給藥
    。

     （2）經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除的藥物

     （3）經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的藥物

     （4）經(jīng)腎排泄的藥物

     在肝功能障礙時
    ，一般無需調(diào)整劑量
    。
    老人用藥 五項原則
     據(jù)統(tǒng)計，我國每年5000萬住院患者中
    ，至少有250萬人的入院與藥物不良反應(yīng)(ADR)有關(guān)
    ，其中重癥ADR50萬人，死亡19萬人
    ，其中老年人數(shù)量比成年人高3倍以上
    ，在所有ADR致死病例中占一半。因此老年人合理用藥是一個亟待解決的臨床問題
      。 
    中南大學(xué)湘雅二院老年病科蹇在金教授是湖南省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員
      ，在老年藥理學(xué)等方面有較高造詣，針對老年人ADR發(fā)生率居高不下的情況
      ，他特別推薦采用老年人用藥五大原則
      ，以提高安全性。 
    1.受益原則 
    首先要有明確的用藥適應(yīng)癥
      ，另外還要保證用藥的受益/風(fēng)險比大于1
      。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益/風(fēng)險比小于1時，就不應(yīng)給予藥物治療
      。 
     
    蹇在金建議給醫(yī)生老年人用藥必須權(quán)衡利弊
      ，以確保用藥對患者有益。資料顯示
      ，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%
      ，入院原因中，15%～30% 是ADR所致
      ，而成年人僅占3%
      ，這主要與老年人的病情較重和多藥合用有關(guān)。 
    另外
      ，老年人ADR表現(xiàn)形式特殊
      ，除皮疹
      、惡心、嘔吐等一般癥狀外
      ，更多見的是老年病五聯(lián)癥———精神癥狀
      、跌倒、大小便失禁
    、不想活動
    、生活能力喪失
    ，極易導(dǎo)致誤診漏診
    。 
    對于老年人心律失常，如果無器質(zhì)性心臟病又無血液動力學(xué)障礙
    ，則發(fā)生心源性猝死的可能性很小
    ，而長期使用抗心律失常藥可能發(fā)生藥源性心律失常，增加死亡率
    ，故此類患者應(yīng)盡可能不用或少用抗心律失常藥
    。 
    2.5種藥物原則 
    老年人同時用藥不能超過5種。 
    據(jù)統(tǒng)計
    ，同時使用5種藥物以下的ADR發(fā)生率為4%
    ，6～10種為10%，11～15種為25%
    ，16～20種為54%
    。老年人因多病共存，常采用多種藥物治療
    ，這不僅加重了患者經(jīng)濟負擔(dān)
    ，降低了依從性，而且導(dǎo)致ADR的發(fā)生
    。同時使用2種藥物的潛在藥物相互作用發(fā)生率為6%
    ，5種藥物為 50%，8種藥物增至100%
    ，雖然并非所有藥物相互作用都能導(dǎo)致ADR
    ，但這種潛在的危險性無疑是增加的。 
    這一原則就是根據(jù)用藥數(shù)目與ADR發(fā)生率的關(guān)系提出的
    。當(dāng)用藥超過5種時
    ，就應(yīng)考慮是否都是必要用藥，以及依從性和ADR等問題
      。 
    蹇在金指出
      ，目前許多老年病(如鈣化性心臟瓣膜病)無相應(yīng)的藥物治療或藥物治療無效，如此時仍堅持用藥
      ，則藥物不良反應(yīng)對老年人的危害大于疾病本身
      ，故這類疾病應(yīng)避免藥物治療
      。 
    其次，要具體分析老年人現(xiàn)階段的病情變化
      ，明確治療目標
      ，抓住主要矛盾、選擇主要藥物進行治療
      。凡是療效不確切
      、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用
      ，以減少用藥數(shù)目
      。如果病情危重需要使用多種藥物時，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則
    。 
    第三
    ，盡量選擇一箭雙雕的藥物，比如應(yīng)用β阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛
    ，使用α阻滯劑治療高血壓和前列腺增生
    ，可以減少用藥數(shù)目。 
    指導(dǎo)老年人合理用藥應(yīng)著重于哪些方面
    ？
    老年人合理用藥主要集中在一下幾個方面(1)老年人的腎血流量減少導(dǎo)致腎功能減退，所以用藥劑量要適度調(diào)整(2)老年人的感知功能下降導(dǎo)致用藥的依從性很差
    ，所以要時時提醒老年人吃藥(3)老年人盡量選擇口服給藥
    執(zhí)業(yè)西藥師　老年人的用藥知識
    老人不適用藥物 
     
     老人應(yīng)慎用麻黃
    、甘草和大黃。麻黃有中樞和交感興奮作用
    ，易致老人失眠
    、血壓升高、心絞痛
    ，男性老人還易引起尿潴留
    ；甘草易引起血壓升高、浮腫
    、血清鉀降低等
    ，而加劇高血壓癥狀。高血壓時
    ，服用利尿劑可使血清鉀降低
    ，與甘草方劑并用時要注意。要減少大黃的使用率
    ，一旦使用
    ，應(yīng)從小量開始，否則可引起腹瀉和腹痛。
     
     要五先五后
     
     一
    、先取食療
    ，而后用藥。俗話說：“是藥三分毒”
    ，所以
    ，能用食療的先用食療，此乃一舉雙得
    。例如喝姜片紅糖水可治療風(fēng)寒性感冒
    。食療后仍不見效可考慮用理療、按摩
    、針灸等方法
    ，最后選擇用藥物治療。
     
     二
    、先用中藥
    ，后用西藥。中藥多屬于天然藥物
    ，其毒性及副作用一般比西藥要小，除非是使用西藥確有特效
    。
     
     三
    、先以外用，后用內(nèi)服
    。為減少藥物對機體的毒害
    ，能用外用藥治療的疾病，比如皮膚病
    、牙齦炎
    、扭傷等等可先用外敷藥解毒、消腫
    ，不用內(nèi)服消炎藥
    。
     
     四、先用內(nèi)服
    ，后用注射
    。有些中老年人一有病就想注射針劑，以為用注射劑病好得快
    ，其實不然
    。藥劑通過血流向全身，最后進入心臟
    ，直接危及血管壁和心臟
    。因此，能用內(nèi)服藥使疾病緩解的，就不必用注射劑
    。
     
     五
    、先用成藥，后用新藥
    。近年來
    ，新藥、特藥不斷涌現(xiàn)
    ，一般地說它們在某一方面有獨特療效
    ，但由于應(yīng)用時間較短，其缺點和毒副作用尤其是遠期副作用還沒被人們認識
    ，經(jīng)不起時間考驗而最終被淘汰的新藥屢見不鮮
    。因此，中老年人患病時先用中西成藥
    ，確實需要使用新
    、特藥時，也要慎重
    ，特別是對進口藥物尤其要慎重
    。
     
     忌重復(fù)用藥
     
     老年人因肝腎功能減退，導(dǎo)致機體對藥物的吸收
    、分布
    、代謝和排泄等能力減退，所以其不良反應(yīng)率要比年輕人高2～3倍
    ，只有充分認識這一問題
    ，合理用藥，方能達到用藥安全有效和防病治病之目的
    。
     
     從現(xiàn)實情況來看
    ，老年人用藥上存在許多問題，包括配伍不合理
    ，用法用量不當(dāng)及重復(fù)用藥等
    。其中重復(fù)用藥問題尤為顯著。筆者僅就下面的病例來說明其嚴重性和危害性：
     
     某老人
    ，63歲
    ，為某機械廠退休職工，患高血壓冠心病多年
    ，長期服異搏定（維拉帕米）
    、丹參片及雙氫克尿塞等藥物來控制病情。近日來
    ，老人感心悸不適
    ，經(jīng)廠醫(yī)院檢查為頻發(fā)性室性早搏
    ，醫(yī)生開處方用藥為硝苯地平和舒樂心安。老人的子女擔(dān)心廠醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)不全面
    ，就又陪老人到市醫(yī)院就診
    ，市醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生檢查同意廠醫(yī)院的診斷，又給開了尼莫地平
    、心得安等藥物
    。回家后
    ，老人很認真地按時服藥
    ，但他犯了一個極大的錯誤，即“三管齊下”
    ，先服市醫(yī)院醫(yī)生開的藥
    ，呆一會兒后再服廠醫(yī)院醫(yī)生開的藥，最后還將平日所用的藥也服上
    。這樣僅服藥一天
    ，于第二天早上便感全身不適，頭痛
    、頭暈
    、全身乏力，病情看似很重
    。又由子女護送到了市醫(yī)院
    。經(jīng)過檢查，老人的心跳頻率緩慢
    ，血壓明顯下降，而室性早搏依然存在
    。經(jīng)過了解老人的用藥史
    ，住院部醫(yī)生弄清了老人病情加重的考試，大收集整理原因便是重復(fù)用藥
    ，其中至少有兩類藥是重復(fù)的：一是心得安和舒樂心安同屬β－受體阻滯劑
    ，都可減慢心率；二是異搏定
    、硝苯地平和尼莫地平都屬鈣通道拮抗劑
    ，都可擴張血管。
     
     導(dǎo)致重復(fù)用藥的原因還有很多
    ，所表現(xiàn)出的主要問題一是患者有多種疾病
    ，臨床癥狀多，病因復(fù)雜
      ，加之求治心切
      ，常先后在多家醫(yī)院或不同科室就診，出現(xiàn)處方藥物相同或相似，而患者又不懂
      ，結(jié)果就會重復(fù)用藥
      ；二是目前治療常見病的合成藥物不少，其中治同一種或同一類疾病的合成藥中的主要成分大同小異
      ，但藥名不同
      ，患者自行購藥，幾種同買
      ，買回后又不仔細讀藥品說明書
      ，結(jié)果將幾種藥名不同但成分相近的藥物同服，也是重復(fù)用藥的突出現(xiàn)象
    。
     
     重復(fù)用藥的危害是增加藥物不良反應(yīng)
    ，嚴重時可致生命危險。因此
    ，當(dāng)人們患病后
    ，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下并堅持少而精的原則，盡量避免重復(fù)用藥所帶來的危害
    。
     
     避免用激素類藥
     
     腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）具有抗炎
    、抗毒、抗過敏
    、抗休克作用
    。臨床作用較廣泛，在一些疾病的過程中和臨床情況下
    ，單用或與其它藥物同時使用
    ，可獲得一定的療效。但決不意味著激素可作為一種特殊藥物不經(jīng)選擇地任意應(yīng)用
    。尤其對老年人疾病
    ，用激素時更應(yīng)慎重。其中的道理很簡單：
     
     （1）老年人在增齡過程中可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和器官萎縮等一系列表現(xiàn)
    ，由于骨質(zhì)疏松發(fā)生脊柱后凸
    ，站立時，髖和膝部屈曲
    ，身材更顯變短
    。骨密度降低，女性比男性更明顯
    。在成人長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素（如強的松
    、地塞米松等），能促進蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)合成
      ，造成負氮平衡
      ，使組織水腫和纖維性變
      ，引起肌肉萎縮；并能增加鈣磷代謝和排泄
      ，抑制成骨細胞活動力
      ，減少蛋白質(zhì)和粘多糖合成，同時刺激甲狀旁腺
      ，使之分泌加強
      ，從而導(dǎo)致溶骨作用，使骨質(zhì)形成障礙
      ，造成骨質(zhì)疏松和肌病
      、肌痛。因此
      ，當(dāng)老年人本有生理性老化的骨質(zhì)疏松存在
      ，加上激素有致骨質(zhì)疏松的作用，?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？稍斐晒钦刍蚬菈乃?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ，以及肌萎縮所致的肌無力和疼痛，對于絕經(jīng)期的婦女更易發(fā)生
      。
     
     （2）老年人腎重量減輕
      、皮質(zhì)變薄、腎竇內(nèi)脂肪增加
      、間質(zhì)纖維化增加
      。從25歲～80歲，腎小單位減少30％～40％
      ，腎小球透明變性
      、硬化、基底膜增厚
      ，40歲以后
    ，腎血流量每10年約減少10％，從20歲～40歲腎小球濾過率減少46％
    ；腎小管也有脂肪變性及透明變性，再吸收能力降低
    ，濃縮功能中度降低
    ，尿比重由青年人的1.032降至80歲的1.024，腎功能降低可導(dǎo)致低血鉀
    。另外
    ，有很多老年人由于疾病關(guān)系而偏食或忌口，都可以影響鉀的攝入和吸收
    ，而激素則可引起水鹽代謝異常
    ，促使原有的血清鉀的進一步降低
    ，嚴重時可引起肌無力、癱瘓
    、還可以引起缺鉀性腎病和心律失常
    。
     
     （3）老年人疾病比較常見的如高血壓、糖尿病
    、老年性支氣管炎
    、泌尿系感染等，在應(yīng)用激素時都可誘發(fā)或加重其病情
    。激素可引起鈉水潴留
    ，使原有的高血壓進一步加重；可促進糖元異生
    ，對抗胰島素作用
    ，抑制葡萄糖沖擊時的胰島素分泌，引起血糖升高和糖尿
    ，從而使原有的糖尿病病情惡化
    ；還由于激素的抗炎而不抗菌，并使機體抵抗力降低
      ，促進原有的感染病灶
      ，如結(jié)核、化膿病灶等的蔓延和擴散
      ，但又常常不表現(xiàn)顯著癥狀
      ，容易造成漏診。
     
     因此
      ，對于老年人的疾病
      ，治療時盡量不用激素，在家庭購藥治病時尤應(yīng)切記這一點
    。倘若有危及生命的緊急情況
    ，使用激素確有解救作用者，也只可短期用之
    ，但一俟危情度過
    ，立即減量或撤除，以免招致嚴重危害
    。
    

          
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