肝病患者應(yīng)謹慎用藥

醫(yī)案日記 2023-05-05 04:10:45

肝病患者應(yīng)謹慎用藥

王蘭青　青島海慈醫(yī)療集團

肝臟是人體代謝的中心

，大多物質(zhì)都要經(jīng)過肝臟的代謝

，攝入的藥物也不例外

。因此，醫(yī)生和病人對于如何合理地選擇“保肝養(yǎng)肝藥物”都應(yīng)有一個正確地理解和認識

。

可引起藥物性肝病的藥物主要有抗癲癇類藥

、解熱鎮(zhèn)痛類、降糖類

、激素類

、抗結(jié)核類、抗甲亢類

、抗精神病類、某些抗生素（如紅霉素

、四環(huán)素等）以及化療藥物等等

，這些藥物均能引發(fā)黃疸和肝功能異常。

在中草藥中也有用黃藥子

、蟾蜍

、魚苦膽、蒼耳子

、草烏

、毛冬青等引起肝損害的記載。因此

，醫(yī)生在選擇治療方案時應(yīng)避開傷肝藥物或加用護肝藥物以及適時地監(jiān)測肝功能

，防止或及時修復(fù)肝損傷。

乙肝長期吃保肝藥對身體有害嗎

很多患者在乙肝治療的過程總

，由于乙肝病毒對于肝臟細胞的損傷

，都會造成患者肝功能的異常，所以會服用一些保肝藥物進行治療

。那么

，? 專家指出，肝臟是人體主要的解毒器官

，目前治療乙肝的藥物又比較多

，不過患者在服用后，其藥性反應(yīng)和毒性反應(yīng)主要也通過肝臟進行代謝

，那么任何藥物的應(yīng)用都勢必增加肝臟的負擔(dān)

，甚至引起肝臟的損害。而且長期濫用保肝藥物還會增加患者對藥物的依賴

，影響用藥的科學(xué)性和針對性

。保肝藥物雖然可以促進和恢復(fù)肝細胞再生，提高肝臟代謝功能

，但是不科學(xué)的長期濫用保肝藥物

，不但起不到保肝的效果

，相反還會增加肝臟的負擔(dān)，促使肝病的發(fā)作或加重

。另外對于乙肝患者服用護肝藥只是起到輔助治療作用

，乙肝患者需要及時進行定期復(fù)查，隨時了解患者的病情

，當(dāng)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象發(fā)生時

，需要及時的進行抗病毒治療。目前市場上常用的保肝藥物一般都是中藥復(fù)方制劑

，能夠起到一定的抗病毒

、促進肝細胞修復(fù)、改善肝功能的作用

，在肝病的治療上有一定的輔助作用

。保肝藥雖然都是由中藥制成的，副作用比較小

，但是長期服用就可能會對肝臟造成損害

。因為肝臟是人體最重要的代謝器官，人所攝入的食物

、藥物

、有毒物質(zhì)都需要在肝臟內(nèi)代謝、解毒

，保肝藥當(dāng)然也不例外

，所以長此以往就可能會導(dǎo)致肝損傷甚至引發(fā)藥物性肝炎。因此

，肝病患者是否需要長期服用保肝藥物需要針對病情用藥

，乙肝用藥一定要到正規(guī)專業(yè)的醫(yī)院聽從醫(yī)生的指導(dǎo)針對乙肝患者用藥問題，進行乙肝病毒變異耐藥檢測

，通過該項檢測技術(shù)可以知道患者需不需要服藥

，需要服用哪些藥物，既避免了耐藥的現(xiàn)象發(fā)生

，從而也大大提高了乙肝的治愈率

。為了解決肝病久治不愈的難題，濟南中醫(yī)肝病醫(yī)院斥巨資引進先進的超氧自體血激活療法

，該療法可以打破免疫耐受的狀態(tài)

，提高自身的免疫能力，在技術(shù)作用及免疫系統(tǒng)的共同作用下

，靶向出擊徹底清除患者體內(nèi)的乙肝病毒

，同時配合現(xiàn)代中醫(yī)七十六辨扶正還原療法調(diào)理腑臟，保肝護肝，防止病情再次復(fù)發(fā)

，治療效果得到了廣大患者的信賴與好評

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如何設(shè)計臨床試驗,明確不同肝功能的患者合適的給藥方案?

如何設(shè)計臨床試驗,明確不同肝功能的患者合適的給藥方案?
肝臟疾病時

，可出現(xiàn)肝內(nèi)血流阻力增加，門靜脈高壓

，肝內(nèi)外的門體分流以及肝實質(zhì)損害

，肝臟內(nèi)在清除率下降。內(nèi)源性的縮血管活性物質(zhì)在肝內(nèi)滅活減少

，藥物不能有效地經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)

，使主要在肝臟內(nèi)代謝清除的藥物生物利用度提高，同時體內(nèi)血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用

，而藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率也可能升高。例如

，肝臟疾病或晚期肝硬化時

，藥物的生物利用度大大增加，哌替啶和普萘洛爾增加2倍

；對乙酰氨基酚增加50%

。首過消除明顯的藥物有阿司匹林、利多卡因

、嗎啡

、硝酸甘油、對乙酰氨基酚

、哌唑嗪和氯丙嗪等

。
分布
有肝臟疾病時，肝臟的蛋白合成功能減退

，血漿中白蛋白濃度下降

，使藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血中結(jié)合型藥物減少

，而游離型藥物增加

，雖然血藥濃度測定可能在正常范圍，但具有活性的游離型藥物濃度增加

，使該藥物的作用加強

，同時不良反應(yīng)也可能相應(yīng)增加，尤其對于蛋白結(jié)合率高的藥物，其影響更為顯著

。這些藥物包括維拉帕米

、呋塞米、利多卡因

、嗎啡

、普萘洛爾、地西泮

、保泰松

、苯妥英鈉和紅霉素等。
代謝
在肝臟疾病時

，肝細胞的數(shù)量減少

，肝細胞功能受損，肝細胞內(nèi)的多數(shù)藥物酶

，特別是細胞色素P450酶系的活性和數(shù)量均可有不同程度的減少

，使主要通過肝臟代謝清除的藥物的代謝速度和程度降低，清除半衰期延長

，血藥濃度增高

，長期用藥還可引起蓄積性中毒。
2
肝功能不全時的藥效學(xué)特點
慢性肝病時

，血漿白蛋白合成減少

，藥物的蛋白結(jié)合率下降，在應(yīng)用治療范圍內(nèi)的藥物劑量時

，游離血藥濃度相對升高

，不僅使其藥理效應(yīng)增強，也可能使不良反應(yīng)的發(fā)生率相應(yīng)增加

。例如臨床上在慢性肝病患者中給予巴比妥類藥物往往誘發(fā)肝性腦病

，即與肝功能損害時藥效學(xué)的改變有關(guān)。
肝功能不全患者的給藥方案調(diào)整
1
肝功能的評估方法
常用的指標有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）

、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

、堿性磷酸酶（ALP）和膽紅素（BIL）。
當(dāng)ALT＞3 ULN（ULN:正常范圍上限）肝損害敏感而特異的指標

。
ALT＞8～10 ULN 肝功能嚴重損害

。
或：ALT＞3 ULN 且 BIL＞2 ULN時肝功能嚴重損害。
用Child –Turcotte－Pugh（CTP）評分作為肝功能不全分級的評估系統(tǒng)

。
以腹水

、腦病、營養(yǎng)狀況

、血清膽紅素和血清白蛋白等5項指標為依據(jù)

。
CTP的評分計分標準
2
肝功能不全患者用藥原則
（1）明確診斷

，合理用藥。
（2）避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物

。
（3）注意藥物相互作用

，特別應(yīng)避免與肝毒性的藥物合用。
（4）肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝毒性小

，并且從腎臟排泄的藥物

。
（5）初始劑量宜小，必要時進行臨床藥代動力學(xué)監(jiān)測（TDM）

，做到給藥方案個體化

。
（6）定期監(jiān)測肝功能，及時調(diào)整治療方案

。
3
肝功能不全調(diào)整劑量的方法
（1）根據(jù)生化指標調(diào)整劑量
一般認為

，當(dāng)ALT>8~10ULN或ALT>3ULN且BIL>2ULN時，表明出現(xiàn)了肝功能損害

?div id="jfovm50" class="index-wrap">；谏瘷z驗結(jié)果進行劑量調(diào)整的部分藥物信息匯總見下表：
肝功能不全時基于生化檢驗結(jié)果進行劑量調(diào)整方法及部分藥物
（2）根據(jù)CTP評分調(diào)整劑量
A級患者：用正常患者50%的維持劑量

；
B級患者：用維持劑量的25%

；
C級患者：應(yīng)使用經(jīng)臨床試驗證實安全性好或藥動學(xué)不受肝病影響或可進行有效監(jiān)測的藥物。
根據(jù)CTP評分調(diào)整劑量的藥物
4
肝病患者慎用的藥物
5
肝功能不全者給藥方案調(diào)整
由肝臟清除

，但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物須謹慎使用

，必要時減量給藥。
經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除

，肝功能減退時其清除或代謝物形成減少

，可致明顯毒性反應(yīng)的藥物在有肝病時盡可能避免使用

。有研究表明有些藥物在應(yīng)用于肝硬化患者時腎清除率降低

，例如頭孢匹胺、西拉普利

、氟康唑

、鋰鹽和氧氟沙星。
肝腎兩種途徑清除的藥物在嚴重肝功能減退時血藥濃度升高

，加之此類患者常伴功能性腎功能不全

，可使血藥濃度更明顯升高，故須減量應(yīng)用