，近幾年來被應(yīng)用于腎性貧血的治療，取得了非常滿意的效果
。rHuEPO含有165種氨基酸，與紅細(xì)胞形成單位(BFU-E)和紅系集落形成單位(CFU-E)的特異性受體相互作用
，刺激BFU-E的分化
，防止CFU-E的程序性細(xì)胞死亡以維持正常造血功能。該藥為腎性貧血提供了重要的治療方法?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)在已有多種國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品問世，如紅細(xì)胞生成素(寧紅欣
，益比奧)等
。
rHuEPO可用作靜脈或皮下注射，皮下注射效果更佳
，與靜脈注射相比
，達(dá)到同樣紅細(xì)胞比容所需劑量可減少20%～30%
。推薦的劑量為50U/(kg·d)
，靜脈或皮下注射，每周3次
，注射后的紅細(xì)胞比容應(yīng)每周增長(zhǎng)0.5%～1%。如增長(zhǎng)不滿意
，應(yīng)檢查是否缺鐵
，必要時(shí)增加rHuEPO的劑量。達(dá)到預(yù)定指標(biāo)后改為維持劑量
，要因人而異
。rHuEPO使用后可大大減少輸血量，減少肝炎
、艾滋病的傳播和鐵的存積
，減少抗HLA抗體的形成。
rHuEPO治療腎性貧血的目標(biāo)值為紅細(xì)胞比容達(dá)到33%～36%
，血紅蛋白達(dá)到11～12g/dl。貧血糾正后
，左心室肥厚減輕或消失
，可縮短出血時(shí)間，使血小板黏附和凝聚功能恢復(fù)正常
，改善因貧血引起的識(shí)別功能和腦電圖的異常改變。并且可以改善病人的生活質(zhì)量
，特別有利于運(yùn)動(dòng)能力
、生命力和性功能的改善。
使用rHuEPO后
，由于造血時(shí)所需的鐵量顯著增加
，欲達(dá)上述目標(biāo)值，必須補(bǔ)充足夠的鐵
。鐵供應(yīng)充足的指標(biāo)是使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≥20%
，血清鐵蛋白水平≥100ng/ml。
補(bǔ)鐵的途徑有口服
、肌內(nèi)注射和靜脈注射3種
。口服或肌內(nèi)注射鐵劑有很多缺點(diǎn)
，往往達(dá)不到糾正貧血的目的，而且可能出現(xiàn)副作用。因此
，西方國(guó)家均推薦使用靜脈補(bǔ)鐵的方法
。rHuEPO配合靜脈補(bǔ)鐵可以較快較好地糾正貧血。靜脈補(bǔ)鐵制劑目前正在國(guó)內(nèi)進(jìn)行多中心的臨床觀察
。
rHuEPO的副作用為血壓升高(見于30%～40%的病人)而需加大降壓藥物的劑量，可能與rHuEPO抑制擴(kuò)張血管的NO的生成和(或)刺激收縮血管的內(nèi)皮素的釋放而導(dǎo)致血管收縮有關(guān)
。少數(shù)病人可出現(xiàn)癲癇
。其他少見的副作用為頭痛、肌肉痛
、流感樣癥狀和注射部位刺痛。
(5)繼發(fā)性甲旁亢的治療：繼發(fā)性甲旁亢的治療主要針對(duì)其主因
，即糾正低鈣血癥
、高磷血癥和補(bǔ)充α骨化三醇(二羥膽骨化醇)。對(duì)于藥物療效不佳的病人
，還可做經(jīng)皮(甲狀旁腺內(nèi))乙醇注射法(PETI)或甲狀旁腺切除術(shù)。
①糾正高磷血癥：糾正高磷血癥需要限制磷的攝入和磷結(jié)合劑的應(yīng)用
。
A.限制磷的攝入：限制飲食中磷的攝入
。每天攝入量不超過600～900mg(193～290mmol/L)，對(duì)GRF為30～60ml/min患者至為重要
。含磷較多的食物為黃豆(571mg%)、腐竹(598mg%)
、小豆(386mg%)
、綠豆(360mg%)、紫菜(457mg%)
、牛奶粉(883mg%)，應(yīng)注意避免食用
。
B.磷結(jié)合劑的應(yīng)用：限磷不滿意而血磷增高時(shí)
，應(yīng)使用磷結(jié)合劑，可使唾液
、膽汁和腸液中的磷轉(zhuǎn)換為不能吸收者。進(jìn)食含磷食物過多(>2.0g/d)可能減低磷結(jié)合劑的作用
。
常用的磷結(jié)合劑有氫氧化鋁
、鈣制劑(碳酸鈣
、醋酸鈣)及鎂制劑。氫氧化鋁可在腸道內(nèi)與磷結(jié)合
，減少磷的吸收，從而降低血磷
，減輕纖維性骨炎。但長(zhǎng)期使用可致鋁中毒
，引起鋁相關(guān)性骨病
、腦病和貧血
，故僅在血磷很高且血鈣不低甚至高鈣血癥時(shí)使用
，一旦血磷降至正常，即需停用而改用鈣劑
。有人報(bào)道
，短期服用不超過每天3g劑量的氫氧化鋁不會(huì)引起鋁中毒
。
醋酸鈣和碳酸鈣也是磷結(jié)合劑
，用于降低血磷，也能提高血鈣從而降低PTH的分泌
，前者較后者更具優(yōu)越性，因?yàn)榇姿徕}結(jié)合磷的作用大于碳酸鈣
，用較小劑量的醋酸鈣即可達(dá)到用較大劑量碳酸鈣的目的
。最近有資料表明，醋酸鈣比碳酸鈣能更好地結(jié)合磷
。碳酸鈣只在酸性環(huán)境中分解，而醋酸鈣則在酸性或堿性環(huán)境下均能分解
，而晚期腎衰病人往往有鹽酸缺乏或者服用H2阻滯藥
，因而影響碳酸鈣與磷的結(jié)合。
補(bǔ)充適量鈣劑可糾正低血鈣
，大量補(bǔ)鈣則可導(dǎo)致高鈣血癥而引起異位性軟組織鈣化，尤其與維生素D制劑合用時(shí)
。因此
，使用鈣劑時(shí)必需嚴(yán)密觀察血鈣濃度，特別對(duì)于接受血透治療者更為重要
。如果用碳酸鈣或醋酸鈣引起高鈣血癥
，可以短期使用氫氧化鋁降低血磷。
碳酸鈣的劑量為2.5～20g/d(含鈣40%
，亦即元素鈣含量為1000～8000mg/d)
，可由較小劑量開始逐漸增加劑量至將血磷水平控制到4.5～5.5mg/dl(1.5～1.8mmol/L)或出現(xiàn)高鈣血癥為止。推薦的劑量為元素鈣每天1500mg
，但亦因人而異。如國(guó)內(nèi)常用的維生素D3/碳酸鈣(鈣爾奇D)每片含元素鈣600mg
，凱斯立D每片含元素鈣500mg
，二者均應(yīng)口服3次/d，1片/次
。健骨鈣每片含元素鈣300mg，應(yīng)每天補(bǔ)充5～6片
。劑量過小往往不能達(dá)到降低血磷目的
，劑量過大又有引起高鈣血癥的可能，故應(yīng)適當(dāng)掌握劑量
，經(jīng)常檢查血漿鈣
、磷水平
，并據(jù)此調(diào)節(jié)鈣劑的劑量
。鈣劑最好在進(jìn)餐時(shí)服用，這樣既可與飲食中的磷結(jié)合
，又可減少游離鈣在腸道中的吸收
。另外
，值得注意的是
，在高磷血癥沒有得到糾正以前，不要同時(shí)使用α骨化三醇
，因?yàn)殁}制劑和α骨化三醇都能升高血鈣
，如果血磷未降
，而血鈣升高
，鈣磷乘積超過60，就有產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性鈣化的危險(xiǎn)
。
鎂制劑如氫氧化鎂應(yīng)避免使用
，因其能引起腹瀉和高鎂血癥
。
由于含鈣的磷結(jié)合劑可能引起高鈣血癥
，含鋁的磷結(jié)合劑可能產(chǎn)生鋁中毒
，人們致力于開發(fā)不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑
。新近開發(fā)的磷結(jié)合劑有renagel、鹽酸鑭(lanthanum-chlorid-hydrate)和三價(jià)鐵基磷結(jié)合劑(Fe-Ⅲbasedphosphatebinders)
。
Renagel是一種不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑
，它能有效地降低血磷和血漿PTH水平而不引起高鈣血癥或其他副作用，用藥期間還能使血清膽固醇水平下降
。每個(gè)膠囊含量為440mg,3次/d
，每次2～4個(gè)膠囊。在歐美等國(guó)已廣泛使用
，但國(guó)內(nèi)目前尚無銷售。臨床觀察表明
，三價(jià)鐵基磷結(jié)合劑能結(jié)合食物中的磷
，口服或靜脈注射可降低血清磷水平。
②糾正低鈣血癥：低鈣血癥時(shí)應(yīng)長(zhǎng)期補(bǔ)鈣
，可提高血鈣濃度
，降低血清堿性磷酸酶和PTH。當(dāng)GRF為40～10ml/min時(shí)
，每天應(yīng)補(bǔ)鈣1.2～1.5g;GPF<10ml/min時(shí)應(yīng)補(bǔ)1.0～2.0g/d
。
如果有嚴(yán)重的高磷血癥，補(bǔ)鈣能提高血鈣而增加鈣磷產(chǎn)物導(dǎo)致軟組織鈣化
，因此
，使用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢查血清鈣、磷
，一旦出現(xiàn)高鈣血癥或降磷不滿意而血鈣升高
，鈣磷乘積超過60時(shí)應(yīng)停用鈣劑，可考慮短期使用氫氧化鋁磷結(jié)合劑使血磷降到<1.77mmol/L后再補(bǔ)鈣
。
③α骨化三醇(二羥膽骨化醇)的應(yīng)用：二羥膽骨化醇缺乏是導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢最重要的原因
。當(dāng)GFR下降到低于40ml/min時(shí)，二羥膽骨化醇水平即開始下降
，終末期腎衰時(shí)顯著減少
。有功能的腎組織的減少和早期高磷血癥對(duì)二羥膽骨化醇的抑制均參與了二羥膽骨化醇合成的減少。此時(shí)宜用α骨化三醇(二羥膽骨化醇)或其他類似制劑治療
，但在治療以前
，必需將高磷血癥基本控制，否則α骨化三醇(二羥膽骨化醇)能促進(jìn)腸道內(nèi)磷的吸收而加重高磷血癥
。所有晚期腎衰病人
，當(dāng)其血漿iPTH>正常高限的3倍時(shí)，即應(yīng)開始α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療
，因?yàn)榛钚跃S生素D制劑對(duì)于血液透析病人PTH的抑制作用優(yōu)于單用鈣劑者
。血漿iPTH低于正常高限2倍者不宜采用α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療，以免發(fā)生低轉(zhuǎn)換型骨病(或無力型骨病)
。
常用的活性維生素D制劑有維生素D2、維生素D3
、1
，25-(OH)2D3[二羥膽骨化醇，商品名為羅鈣全和1α-(OH)D3]
。1
，25-(OH)2D3不需在肝
、腎內(nèi)轉(zhuǎn)化
，1α-(OH)D3則需經(jīng)肝臟中25-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2D3
，但無需腎臟α-羥化酶的參與
。
α骨化三醇(二羥膽骨化醇)也可以靜脈注射(商品名為溉醇)
，每周2～3次
，0.5～2.0μg/d，于透析結(jié)束時(shí)給藥
。腹膜透析病人也可以腹腔內(nèi)注射
，應(yīng)注意將藥物直接注入腹腔導(dǎo)管內(nèi)而不要加入到透析袋內(nèi)，以免藥物被結(jié)合掉
。
長(zhǎng)期大劑量α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療可降低血清堿性磷酸酶和PTH，減少骨吸收
，使兒童維生素C缺乏病和成人骨軟化減輕或痊愈
，但應(yīng)注意鈣磷乘積不要過高，導(dǎo)致異位性軟組織鈣化
。
α骨化三醇(羅鈣全)與阿法骨化醇(阿法D3)是國(guó)內(nèi)常用的制劑
，常規(guī)劑量為0.25～0.75μg/d。如使用4～6周后血鈣上升<0.25mmol/L(0.5mg/dl)
，應(yīng)每天增加0.25～0.5μg
。
有人認(rèn)為
，用大劑量口服或靜脈注射α骨化三醇或阿法骨化醇(阿法D3)沖擊治療較嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢
NSAIDs的認(rèn)識(shí)——從單極考慮到兩者兼顧.png)
