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趙紹琴論脈

醫(yī)案日記 2023-05-11 20:36:02

先父在1930年講診脈時(shí)說

；診脈不是只診出一個(gè)脈，從一個(gè)脈就定病
。診脈必須診出脈的病位、虛實(shí)、寒熱
、表里
、氣血
，再辨明病證是有余還是不足
，先治何病，后調(diào)何疾
，這全在脈中診出。譬如表有病不論風(fēng)寒風(fēng)熱
，脈的部位一定在浮位。溫病的衛(wèi)分證也在表
，所以脈也在浮位
。又如浮緊風(fēng)寒
、脈緩風(fēng)虛
、浮遲中風(fēng)、浮數(shù)風(fēng)熱等
。憑一個(gè)浮脈不能斷定是什么病，必須再診出八綱脈來斷其表里
、寒熱
、虛實(shí)與氣血
，如浮滑是風(fēng)痰
、浮弦是風(fēng)邪挾郁
、浮數(shù)是風(fēng)熱等
。但是要想診斷一個(gè)完整的疾病，還必須再診出第三個(gè)脈來
，如浮滑數(shù)是風(fēng)痰熱，浮緊弦是風(fēng)寒而體痛
。這樣還不夠
，要想進(jìn)一步看清病人的疾病
，弄清病人的體質(zhì)與疾病的轉(zhuǎn)機(jī)
，就要再找出第四個(gè)脈來，如浮滑數(shù)而按之弦細(xì)
，這就清楚多了
，弦則肝郁
，細(xì)為血虛
，脈象告訴你，該人素來血虛肝郁
，目前是風(fēng)火痰熱，你在開方治風(fēng)火痰熱時(shí)
，要照顧到血虛肝郁方面。也就是說
，在治風(fēng)火痰熱時(shí)不可以過涼，也不可以過于祛風(fēng)．因?yàn)椴∪梭w質(zhì)是血虛肝郁
，不能多散風(fēng)，多清熱而忘了病人是血虛之體了
。

先父經(jīng)常說：看脈必須看出五個(gè)脈才能診斷清楚

，不是一個(gè)什么脈就診什么病、就用什么藥
。

診脈是不是都必須診出五個(gè)脈才算診斷清楚？不然

。就是診出五個(gè)脈來，也只能是比較清楚
，一定還要望舌
、觀色
、看形體
、問病情及治療經(jīng)過，才能初步診出病機(jī)
，決定治療方案，再通過試驗(yàn)治療
，才能進(jìn)一步?jīng)Q定確診與否
，不然不是科學(xué)的，也不可能將病治好
。

我們?cè)谂R床實(shí)際工作中

，診脈達(dá)到理想的要求是比較難的
，但我們可以結(jié)合望
、聞、問診進(jìn)行分析
，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

“診脈完全依賴醫(yī)生指端感覺的靈敏度

，要掌握切脈的技術(shù)
，必須在有經(jīng)驗(yàn)的老師指導(dǎo)下
，經(jīng)常作切脈的鍛煉
，以?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！疁?zhǔn)’字
。”這是先父生前常常講述的話
，要達(dá)到指下清楚，判斷準(zhǔn)確
，確實(shí)要下一定工夫
。

診脈必須五十動(dòng)以上

，才能診出有病之脈
，張仲景曾說過：“動(dòng)數(shù)發(fā)息
，不滿五十
，短期未知決診，九候曾無仿佛”
。說明了診脈需有五十動(dòng)的時(shí)間，才能辨出幾種脈形
，辨出主脈兼脈
，在診清病情的基礎(chǔ)上才能立法
、處方
，這是我們臨床醫(yī)生必須遵守的
。

先父根指他的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：測(cè)脈定位當(dāng)以浮

、中
、按、沉四部來分
，以更好地定表、里
，定功能與實(shí)質(zhì)。以浮部定表分
，中以走偏里
，按屬里，沉則為深層極里
。也可以說浮脈主表、沉脈主里
，中與按皆為半表半里
。溫病的衛(wèi)
、氣、營(yíng)
、血四個(gè)階段，可以用浮中按沉來劃分
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？傊?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，浮
、中主功能方面疾病，而按與沉主實(shí)質(zhì)性的疾病
。又如新病與久病，氣病與血病
，外感與內(nèi)傷等
，都能用浮中按沉四部辨別清楚
。下面淡淡浮中與按沉的取脈方法
。

1．浮部的取脈法醫(yī)生用指輕輕地按在病人撓骨動(dòng)脈皮膚上，浮位表示病位在表分

，如傷寒病人初起病在太陽
，溫病則為病在衛(wèi)分，或?yàn)樵诜闻c皮毛
。當(dāng)然，浮只表示病在表位
，要想全面了解病因
、病機(jī)
，還要看兼脈的情況
，如浮滑主風(fēng)痰，浮數(shù)主風(fēng)熱等
。若想進(jìn)一步測(cè)虛實(shí)、寒熱
、表里、氣血
，或停痰
、停飲、郁熱
、血瘀等，就必須檢查其它兼脈
，不然就難以詳細(xì)確診病位與病機(jī)
。

2．中部的取脈法從浮位加小力

，診于皮膚之下即是中部
。如浮位用三菽之力（菽：豆也），中部即是六菽之力
，表示病在氣分，或定為病在肌肉
，或在胃
。傷寒病是標(biāo)志邪從表入里
，主胃主陽明
；溫病則明顯屬氣分；在一般雜病中
，即稱它為在肺胃之間
。總之
，凡脈來明顯在“浮”與“中”位者，多主功能性疾病
，屬陽
、屬氣分
。若再加力而入“按”
、“沉”部位
，這說明邪已入營(yíng)
、入衛(wèi)了。

3．按部的取脈法 醫(yī)生切脈

，從浮、中再加重力量（九菽之力）
，按在肌肉部分
、反映邪在里之病
，如《傷寒論》的太陰證
，溫病的營(yíng)分證
，雜病則主肝、主筋膜之間的病變
。凡脈在按部出現(xiàn)則說明病已入里
，主營(yíng)分
、主陰
。

4．沉部的取脈法從按部加重用十二菽之力向下切脈，已接至筋骨

，表示病已深入，主下焦
、主腎
、主命門。如《傷寒論》病在少陰
、厥陰
。少陰病以沉細(xì)為代表脈，而厥陰病以沉弦為代表脈
。在溫病則表示邪入血分。在雜病中說明病延日久
，邪已深入
，當(dāng)細(xì)致審證治療
。如病人脈象見于按沉
，主實(shí)質(zhì)性疾病，也說明了疾病的實(shí)質(zhì)性問題

自己這些年來體會(huì)

，尤其是近幾年來自己的看法：診脈不能簡(jiǎn)單、機(jī)械
，必須分清浮、中
、按
、沉四部，上面的浮中兩部反映功能方面的疾患
；下面的按、沉兩部才反映疾病實(shí)質(zhì)的病變
。正象舌苔與舌質(zhì)的關(guān)系一樣
。凡屬舌苔變化多端
，歸根結(jié)底是反映功能方面的問題
；舌質(zhì)的變化雖少，但萬變不離其宗
，都說明本質(zhì)的情況。所謂功能方面的病變
，是指在表位
、淺層、衛(wèi)分
、氣分階段
，如氣郁不舒
、木土不和
、肝郁氣滯、停疾
、停飲、胃腸消化欠佳等所導(dǎo)致的疾病
。用疏調(diào)解郁即可改善這些功能性疾病
。所謂本質(zhì)性病變．是指本質(zhì)陽虛
、命門火衰或陰虛陽亢等
，或病在營(yíng)分、血分以及陳痰久郁阻于絡(luò)脈
、癥瘕積聚、腫瘤等一類疾病
。另外
，久病邪深入于肝腎
，下元久虛
，慢性消耗性疾病，需要用滋補(bǔ)
、培元等方法者，皆可以認(rèn)為是本質(zhì)性疾病
。

臨床診脈所見

，浮中與按沉所得脈象往往有迥然不同者
，一般來說浮中見其標(biāo)象
，按沉得其本質(zhì)
，若診脈能辨別浮中與按沉之異，則病之表里
、寒熱
、虛實(shí)，縱其錯(cuò)綜復(fù)雜
，亦必?zé)o遁矣
。古之名醫(yī)多重視沉取至骨以察其真，如朱丹溪《濇脈論》云：“澀之見固多虛寒
，亦有病熱為病者，醫(yī)于指下有不足之氣象
，便以為虛
，或以為寒
，孟浪與藥
，無非熱外，輕病必重
，重病為死者多矣，何者
？人之所藉以為生者
，血與氣也
，或因憂郁
，或因厚味，或因無汗
，或因補(bǔ)劑。氣騰血沸
，清化為法
，老痰宿飲，膠固雜揉
，脈道阻塞；不能自行
，亦見澀狀
，若察取至骨
，來似有力
，且數(shù)，以意參之于證
，驗(yàn)之形氣
，但有熱證。當(dāng)作痼熱可也
。”澀緣血少或亡精
，因多虛寒
，然按之至骨且有力且數(shù)
，以此而知其斷非虛寒可比
，此乃老痰瘀血，阻塞脈道使然
，郁久化熱。深伏于里
，故日痼熱
，言其深且久也。若不沉取至骨
，何以辨此痼熱之證哉？此前賢診脈之精髓所在也
。

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