明清醫(yī)家論治骨痹(骨關(guān)節(jié)炎)臨床理論的發(fā)展(得了骨關(guān)節(jié)炎怎么辦？)

明清醫(yī)家論治骨痹(骨關(guān)節(jié)炎)臨床理論的發(fā)展

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)史 明清 痹證 骨關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)藥療法

摘要：本文從明清中醫(yī)古籍入手，研究這一時(shí)期中醫(yī)治療骨痹(骨關(guān)節(jié)炎)的理論發(fā)展與創(chuàng)新。本研究在大量古今中醫(yī)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以明清醫(yī)家論治骨痹的著作、方藥、醫(yī)案為主要辨析依據(jù)，通過對(duì)其文獻(xiàn)的搜集、整理，并建立數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，進(jìn)行分析歸納。研究顯示，明清醫(yī)家治療骨痹是在前人的基礎(chǔ)上，以“腎實(shí)則骨有生氣”、“痹有瘀血”、“久病入絡(luò)”理論作為指導(dǎo)理論，從而形成了其治療原則的特色，如“補(bǔ)肝腎以壯筋骨”、“活血化瘀以止痛”、“補(bǔ)火通陽以散寒濕”的原則。

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthristis,簡稱OA)是一種多發(fā)于中老年人的慢性、變性性風(fēng)濕性疾病，其發(fā)病呈世界性分布，是最常見的關(guān)節(jié)炎。OA在古代也普遍存在，考古所見原始人的遺骨中，就發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)增生的。目前西醫(yī)對(duì)此病尚無特效治療，多依靠非甾體類藥物減輕局部疼痛，但這類藥物長期服用，會(huì)引起嚴(yán)重的毒副作用，如胃潰瘍、胃出血、肝腎損害等。而運(yùn)用中醫(yī)藥在治療OA方面卻能取得較好的療效。因此本文從OA臨床研究的實(shí)際出發(fā)，搜集和整理明清時(shí)期有關(guān)治療OA的文獻(xiàn)資料，以醫(yī)家的著作、方藥、醫(yī)案為辨析依據(jù)，從醫(yī)學(xué)的連續(xù)性、滲透性、發(fā)展性方面探討這一時(shí)期中醫(yī)治療OA的指導(dǎo)理論，為中醫(yī)治療OA選方用藥，提供新的思路和借鑒。

根據(jù)OA在臨床上以緩慢性關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，腫大，伴關(guān)節(jié)功能障礙等為主要表現(xiàn)；它主要影響人體可動(dòng)關(guān)節(jié)的病位特點(diǎn)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、頸椎、腰椎等。該病可屬于中醫(yī)“痹證”、“骨痹”等范疇，通過分析、研究《普濟(jì)方》、《奇效良方》、《醫(yī)方類聚》、《本草綱目》、《景岳全書》、《臨證指南醫(yī)案》、《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》、《醫(yī)宗金鑒》、《醫(yī)門法律》、《證治匯補(bǔ)》、《醫(yī)碥》、《醫(yī)級(jí)》、《醫(yī)林改錯(cuò)》、《類證治裁》等34部明清時(shí)期的中醫(yī)古籍，可以發(fā)現(xiàn)，由于明清時(shí)期在中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨證實(shí)踐的飛躍發(fā)展，其在痹證治療理論上有三個(gè)重大發(fā)展，并成為論治骨痹的主要指導(dǎo)思想。

“腎主骨”理論的成熟

“腎主骨”理論早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出。如《素問·上古天真論》中指出：“三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去?！边@是對(duì)人體生命活動(dòng)規(guī)律及其骨骼發(fā)育、退化、衰老過程的最早的認(rèn)識(shí)。并應(yīng)用這一理論對(duì)骨痹病因病機(jī)的闡釋，如《素問·逆調(diào)論》曰：“是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗者，……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！边@些說明了腎氣虛弱是發(fā)生骨痹的內(nèi)在機(jī)制。而“腎主骨”理論的成熟階段在明清時(shí)期，表現(xiàn)有二：①楊清叟根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“腎主骨”的理論，結(jié)合自己的體會(huì)，認(rèn)為骨癰疽的根源是腎虛，提出了“腎實(shí)則骨有生氣”的論點(diǎn)(《外科集驗(yàn)方·服藥通變方第一》［1］)具體地闡明了腎與骨在生理、病理上的密切關(guān)系，這是《內(nèi)經(jīng)》“腎主骨”理論，經(jīng)1500年的實(shí)踐檢驗(yàn)后的再總結(jié)。②明清命門學(xué)說大盛，影響到骨傷科領(lǐng)域，突出表現(xiàn)在醫(yī)家開始重視補(bǔ)腎與治傷的關(guān)系，正如薛己謂“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”。(《正體類要·主治大法》［2］)薛氏用補(bǔ)腎法治傷在實(shí)踐中取得了重大成功。明清基礎(chǔ)理論的發(fā)展，繁榮了這一時(shí)期傷骨科的學(xué)術(shù)爭鳴，而“腎實(shí)則骨有生氣”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)并進(jìn)一步被推崇，從而成為明清時(shí)期論治骨痹的理論依據(jù)。如溫補(bǔ)學(xué)派的代表醫(yī)家張景岳在論治痹證時(shí)指出“陽非有余，真陰不足”。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》［3］中對(duì)于頸項(xiàng)強(qiáng)痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)：“人多有挫閃，及久坐失枕而致，頸項(xiàng)不可轉(zhuǎn)移者，由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利?！睆堣丛凇稄埵厢t(yī)通·諸痛門》中論膝痛記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之?！薄缎l(wèi)生寶鑒》云：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多。”以上諸家的論述都強(qiáng)調(diào)了肝腎虛弱是骨痹發(fā)生的內(nèi)在原因。

由于“腎主骨”理論的成熟，從而確立了從肝腎論治骨痹的治則。

在宋元時(shí)期，對(duì)骨痹的治療已開始重視和廣泛使用補(bǔ)腎填精藥。這一點(diǎn)可以從宋元時(shí)期幾部大型的方書中找到依據(jù)。最具代表性的當(dāng)屬宋代御纂醫(yī)學(xué)著作《圣濟(jì)總錄》。《圣濟(jì)總錄·諸痹門》中，對(duì)骨痹的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，悉遵經(jīng)旨，做了進(jìn)一步的闡釋，對(duì)骨痹的病機(jī)除強(qiáng)調(diào)腎氣衰弱外，還補(bǔ)充了髓少筋燥這一病機(jī)特點(diǎn)。此書共收載治痹方劑百余首，其中治骨痹方20余首，方中“補(bǔ)肝腎以壯骨”法的運(yùn)用主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①主治證候：書中所載大部分方劑的主治證候是腎臟氣虛、腎臟久虛或腎臟中風(fēng)寒濕而致骨痹，突出了腎虛骨痹一型。②方劑命名：治療骨痹的方劑如石斛丸、補(bǔ)腎熟干地黃丸等，其所用方名多以補(bǔ)腎填精藥冠名，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)腎填精藥的君藥地位。③方藥組成：每首方劑的組成除運(yùn)用了大量的補(bǔ)肝腎藥外，還增加了養(yǎng)血柔陰的藥物聯(lián)合配伍。最常用熟干地黃、杜仲、牛膝、川斷、胡桃肉、肉蓯蓉、石斛、山茱萸等。

明清以降，命門學(xué)說和溫補(bǔ)學(xué)派的興起，尤其“腎實(shí)則骨有生氣”理論的形成，極大地鞏固了“補(bǔ)腎填精”治則的地位。溫補(bǔ)學(xué)派代表醫(yī)家張景岳學(xué)驗(yàn)俱豐，在對(duì)《內(nèi)經(jīng)》論痹的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，提出了“陽非有余”及“真陰不足”、“人體虛多實(shí)少”［6］等論點(diǎn)，形成了他在治療上注重補(bǔ)益真陰元陽，慎用寒涼及攻伐之品的風(fēng)格。并創(chuàng)制三氣飲、大防風(fēng)湯、易老天麻丸之類方劑，囑“治痹之法，惟此為最”。景岳之后的清代醫(yī)家張璐在治療痹在骨時(shí)，選安腎丸，藥用小茴香、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、山藥之類。葉天士治療久痹正虛者，認(rèn)為“肝腎下病，必連及奇經(jīng)八脈”，以通補(bǔ)奇經(jīng)獨(dú)辟治徑，從奇經(jīng)論治，喜用龜版、枸杞、寄生、鹿角膠等血肉有情之品，以通補(bǔ)任督，使肝腎受蔭，經(jīng)脈舒緩。林佩琴論治痹病，以《內(nèi)經(jīng)》為本，博采歷代醫(yī)家精論，強(qiáng)調(diào)痹病以正虛為主，治法補(bǔ)助真元，宣通脈絡(luò)，提出治療苦痛徹骨的骨痹，選安腎丸，藥用肉桂、巴戟天、山藥、石斛、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等；治老人虛人腰痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，用二至丸或立安丸，杜仲、鹿角、鹿茸等是其首選?？傊委煿潜允褂醚a(bǔ)肝腎壯骨法，經(jīng)千百年臨床實(shí)踐的反復(fù)驗(yàn)證，充分說明了此法具有確切療效。

“痹有瘀血”理論的突破

瘀血理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！薄?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》中記載了消瘀血、通血脈、除血痹功效藥物70余種，為活血化瘀法在臨床中的應(yīng)用奠定了藥物學(xué)基礎(chǔ)。在晉代時(shí)期，已開始重視溫經(jīng)活血方藥的運(yùn)用，從葛洪《肘后備急方·卷三》中可見，治療痹痛的虎骨膏、獨(dú)活酒等，選用丹參、川芎、當(dāng)歸、牛膝等活血藥，配伍辛熱通經(jīng)止痛的附子、細(xì)辛、烏頭為特點(diǎn)。隋唐時(shí)期治療痹痛則突出

了對(duì)酒的應(yīng)用，如麻子酒、魯公酒等；且在藥酒組成中也用了大量的活血化瘀藥物?！锻馀_(tái)秘要·卷十九》中特別介紹了四物湯加附子治療“風(fēng)濕百節(jié)疼痛，不可屈伸”。深刻反映了這段歷史時(shí)期，對(duì)痹證的治療，以活血補(bǔ)血為主，祛風(fēng)濕止疼痛為輔的治療原則。至宋元時(shí)代，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的“血行不得近其空，故為痹厥也”之旨，認(rèn)為氣滯血凝是其病機(jī)關(guān)鍵，制定了活血祛風(fēng)、寒溫并用、健脾利濕等更趨精細(xì)的辨證方法。明清時(shí)期，隨著對(duì)氣血理論在人體生理作用和病理變化的探討更加深化，使瘀血學(xué)說日臻完善起來。對(duì)瘀血學(xué)說貢獻(xiàn)最大的當(dāng)屬清代醫(yī)家王清任。王氏重視實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，認(rèn)為“治病之要，在明白氣血”，并創(chuàng)制了一系列補(bǔ)氣活血逐瘀方劑，有相當(dāng)實(shí)用價(jià)值。他在《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》［9］中明確提出了“痹有瘀血”的學(xué)術(shù)論點(diǎn)，他提示用活血化瘀法治療痹證時(shí)說：“總滋陰，外受之邪歸于何處?總逐風(fēng)寒去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成，風(fēng)寒已散。明此義，治痹證何難?……用身痛逐瘀湯?！蓖跚迦卧诒宰C論治方面的貢獻(xiàn)，在于開拓了醫(yī)家的思路，為活血化瘀法在痹病臨床上更廣泛的應(yīng)用樹立了典范。使得明清時(shí)期對(duì)“瘀血理論”探討更加深入，在痹痛治療上緊緊圍繞活血化瘀、宣通經(jīng)絡(luò)這一核心進(jìn)行施治。

“久病入絡(luò)”理論的創(chuàng)新

“久病入絡(luò)”理論的首倡者是溫病大家葉天士?！杜R證指南醫(yī)案·痹》中，記載了葉氏治療痹證的醫(yī)案共75例，這些醫(yī)案基本反映了葉氏辨治痹證的學(xué)術(shù)思想和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別是“久病入絡(luò)”這一理性認(rèn)識(shí)的提出，發(fā)展了中醫(yī)理論，為痹證的治療開辟了新的思路，產(chǎn)生了較大的影響。他說：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)。”體現(xiàn)在痹證的論治上，他指出：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。倘失其治，多年氣衰，延至廢棄沉疴?！?《痹》“張案”)久病絡(luò)病，葉氏主張從絡(luò)論治，“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”(《諸痛》“龐案”)。絡(luò)虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢頑固，顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之“搜剔動(dòng)藥”方能透絡(luò)達(dá)邪。如“鮑案”患周痹數(shù)十年，用蜣螂蟲、全蝎、地龍、山甲、蜂房、麝香大隊(duì)蟲類搜剔逐邪而效，“沈案”患肝陰虛瘧之痹，早服養(yǎng)肝息風(fēng)之方，夜飲逐瘀搜絡(luò)之劑通補(bǔ)交替，令人拍案叫絕。其法靈機(jī)活潑，歸納其用藥，主要有：①辛潤透絡(luò)：以辛香、辛咸之味與活血柔潤之品相伍，藥選歸尾、桃仁、新絳、紅花等治療痹久絡(luò)滯者。②辛溫宣絡(luò)：對(duì)于寒入脈絡(luò)之絡(luò)瘀病證，以辛溫、溫絡(luò)、活血之藥相合，多選桂枝、姜黃、歸身、降香等。③搜剔通絡(luò)：“每取蟲蟻迅速飛走諸類。俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！倍嘤萌?、穿山甲、地龍、蜂房等搜剔動(dòng)藥與當(dāng)歸、桃仁、川芎等活血化瘀藥配伍應(yīng)用，治療結(jié)血牢固深入者?？傊~氏將其獨(dú)特的奇經(jīng)辨證、久病入絡(luò)理論綜合運(yùn)用到痹證的辨證治療，特別是擅用通絡(luò)治痹之法貫穿全篇始末，實(shí)補(bǔ)前人之所未及，令后學(xué)者借鑒之處頗多。

綜上所述，明清時(shí)期由于醫(yī)學(xué)的飛躍發(fā)展，在理論上的重大發(fā)展與創(chuàng)新，使對(duì)骨痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，突破了明清之前的“腎氣虛弱，寒濕入骨”的局限，開創(chuàng)性地把“腎實(shí)則骨有生氣”理論、“痹有瘀血”理論、“久病久絡(luò)”理論運(yùn)用到對(duì)骨痹的治療中，從而使對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)上升到一個(gè)較高層次。

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福建中醫(yī)學(xué)院(福州，350003)肖林榕 鄭紅

得了骨關(guān)節(jié)炎怎么辦？

骨關(guān)節(jié)炎又稱為骨性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面受到損傷（急性或逐漸磨損），周圍組織發(fā)炎，關(guān)節(jié)軟骨惡化。

隨著軟骨表面的磨損和變薄，癥狀逐漸發(fā)展。最終，在關(guān)節(jié)炎的末期，關(guān)節(jié)軟骨完全磨損，并且發(fā)生骨骼接觸骨骼。絕大多數(shù)被診斷患有骨關(guān)節(jié)炎的患者，在大多數(shù)情況下無法確定其病因。

對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎的患者來說，保守治療主要依靠家庭療法，自然療法和生活方式改變相結(jié)合。藥物可以治療疼痛，但長期服用可能會(huì)有副作用。

家庭療法，自然療法和生活方式改變可幫助控制骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛且副作用更少。某些方法甚至可以防止骨性關(guān)節(jié)炎的惡化。

家庭療法

包括：冷熱敷，溫水鹽浴，外用消炎止痛貼膏，借用輔助設(shè)備（如拐杖、緩沖鞋墊）等；

自然療法

包括：適當(dāng)飲用綠茶（綠茶中含有多酚，這些化合物可以幫助減輕炎癥），生姜水（生姜中的姜黃素是一種活性化合物，具有抗炎的作用，它還可能有助于減輕骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間的疼痛和僵硬）等；

生活方式的改變

為了獲得更長遠(yuǎn)的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的緩解，改變生活方式通常是有效的。定期運(yùn)動(dòng)，健康飲食和保持健康體重可以幫助改善關(guān)節(jié)健康和功能。

骨關(guān)節(jié)炎患者骨刺很常見。骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，其中關(guān)節(jié)軟骨開始磨損，導(dǎo)致骨骼與骨骼摩擦。最終身體可能會(huì)開始產(chǎn)生新的骨頭來防止這種磨損的情況，久而久之就會(huì)形成骨刺。

骨刺的癥狀是什么？

有些人有骨刺，甚至都不知道。當(dāng)骨刺侵犯到附近的神經(jīng)以及摩擦其他骨骼或組織時(shí)開始產(chǎn)生癥狀，患者會(huì)感覺運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，尤其是經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)周圍，如膝關(guān)節(jié)，手指或腳趾關(guān)節(jié)。當(dāng)骨刺長在椎體附近甚至?xí)霈F(xiàn)肢體的麻木和無力。

如何診斷骨刺？

如果沒有癥狀，您可能會(huì)在X射線或其他檢查條件下意外發(fā)現(xiàn)骨刺。

如果出現(xiàn)了疼痛，僵硬和行動(dòng)不便，通過查體以及測試關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度。也可以通過相應(yīng)的影像學(xué)檢查包括X射線，CT掃描或MRI，來發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎、骨刺甚至可以識(shí)別韌帶或肌腱受損情況。

骨刺如何治療？

治療骨刺的目的是最大程度地減少疼痛并防止任何其他關(guān)節(jié)損傷。治療方法可能包括減肥（減輕關(guān)節(jié)和骨骼壓力），伸展運(yùn)動(dòng)（伸展運(yùn)動(dòng)可以減輕疼痛，改善運(yùn)動(dòng)范圍，并增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌肉），物理療法，穿緩沖鞋墊，臥床休息和冰敷（減輕腫脹）。

類固醇類試劑注射可以減輕炎癥，并能夠長時(shí)間緩解癥狀。也可以服用非處方止痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDS，如布洛芬。如果非處方止痛藥不能緩解疼痛，則可以去正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)師開具更強(qiáng)效的止痛藥，如曲馬多，甚至是阿片類藥物。

如果經(jīng)過一年的治療，癥狀仍然持續(xù)存在，甚至出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p壞和畸形的情況下，則可以通過手術(shù)去除骨刺。

如何減少骨刺的風(fēng)險(xiǎn)？

目前沒有哪種藥物可以讓長出來的骨刺長回去。除非您進(jìn)行手術(shù)將其去除，否則骨刺不會(huì)消失。

盡管骨刺通常在手術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)，但在您身體的其他部位可能會(huì)長出更多骨刺。但是您可以通過遵循健康的生活方式來預(yù)防骨刺的發(fā)生和進(jìn)展，比如保持身心健康，飲食要均衡、營養(yǎng)，保持健康的體重（以減輕骨骼和關(guān)節(jié)的額外壓力），保持良好的姿勢，通過拉伸和使用安全的運(yùn)動(dòng)技巧來防止關(guān)節(jié)受傷，不要過度使用關(guān)節(jié)，穿合適的緩沖鞋墊等。

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