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    水火燙傷
    
        
    
            醫(yī)案日記
            2023-05-16 06:54:33
        
    

        
    
           
    水火燙傷
    水火燙傷
    水火燙傷是指因熱力（火焰
    、灼熱氣體
    、液體
      、固體）、化學(xué)物質(zhì)
    、放射性物質(zhì)及電而引起的損傷，西醫(yī)稱為燒傷
      。早在晉代（肘后備急方）中就有
      。燙火灼傷用年久石灰敷之或加油調(diào)”和“豬脂煎柳白皮成膏外敷”的記載。燙傷后輕則局部紅斑
    ，次則水皰
    ，重則皮肉焦黑或筋骨外露，損及臟腑
    。
    [病因病機]
    由于強熱作用于人體
    ，熱毒人侵，氣血瘀滯
    ，輕者皮肉腐爛
    ，重者熱毒熾盛，傷及體內(nèi)陰液
    ，或熱毒內(nèi)攻臟腑
    ，以致臟腑失和，陰陽失調(diào)
    。
    [診斷]
    本病的診斷
    ，實際是對燒傷后傷情作一個較準確的判斷的過程，而準確地判斷患者的傷情
    ，對制定正確的治療方案
    、判斷預(yù)后好壞有重要意義。一般而言
    ，燒傷后傷情的嚴重程度與燒傷的面積和深度有密切關(guān)系
    ，另外與燒傷的部位、患者年齡、體質(zhì)
    、燒傷的原因及是否有并發(fā)癥等亦有關(guān)
    。
    一、燒傷面積估計
    （一）中國九分法此法將成人體表面積分為11個9等份
    。其中
    ，頭面頸部為9％，雙
    上肢為2個9％（即18％）
    ，軀干前后（各占13％）及會陰（占1％）為3個9％
    ，雙下肢包
    括臀部為5個9％+1％（46％）。（見表14-1）
    表14-1中國九分法
    （二）手掌法傷員五指并攏時手掌的面積
    ，占其體表面積的1％
      。此法計算簡便，常用于小面積或散在的燒傷面積估算
      。
    （三）小兒燒傷面積估算法 在各個不同年齡期的嬰兒和兒童
      ，身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小
      ，年齡越小
      ，頭部相對面積越大，而下肢體表面積越小
      ，其他部位相對體表面積與成人大致相同
      ，計算公式如下：
    頭面甄=9％+（12—年齡）％
    雙下肢=46％—（12—年齡）％
    二、燒傷深度估計
    燒傷深度一般采用三度四分法
      ，即工度
      、Ⅱ度（又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度）
      、Ⅲ度燒傷
      。
    三、傷情分類
    （一）輕度燒傷 總面積在10％（兒童5％）以下的Ⅱ度燒傷
      。
    （二）中度燒傷 總面積在11％一30％（兒童6％一15％）之間的Ⅱ度燒傷
      ，或10％（兒童5％）以下的Ⅲ度燒傷。
    （三）重度燒傷 總面積在31％一50％或Ⅲ度燒傷在11％一20％ （小兒總面積在15％一25％或Ⅲ度在5％一10％之間的燒傷）
      。如果燒傷面積未達到此標(biāo)準
      ，但有下列情況之一者也屬重度燒傷：①全身情況較差或已休克；②合并其他嚴重瓷嘶蚧е卸荊虎壑囟群粑郎丈?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；④唾E⒚?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">、颈、蕩会阴部烧伤?/p>
    （四）嚴重?zé)齻?總面積在51％一80％（兒童26％一40％）之間
    ，或Ⅲ度燒傷面積在21％一25％（兒童10％一23％）之間。
    （五）特重?zé)齻?總面積在肋％以上（兒童40％以上）或Ⅲ度燒傷面積超過50％（兒童25％）者。
    [辨證論治]
    一
    、內(nèi)治法
    （一）火熱傷津 發(fā)熱
    ，口干欲飲，大便秘結(jié)
    ，小便短赤
    ；舌紅，苔黃
    ，脈數(shù)
    。
    辨證分析：火熱毒邪侵襲人體，耗傷津液
    ，故發(fā)熱
    ，口干欲飲；火熱內(nèi)盛
    ，腸道津液虧耗
    ，則大便秘結(jié)；熱移小腸
    ，則小便短赤
    ；熱擾心神，則煩躁不安
    ；舌紅
    、苔黃、脈數(shù)皆為熱邪內(nèi)侵之象
    。
    治法：清熱解毒
    ，養(yǎng)陰生津。
    方藥：黃連解毒湯合增液湯加減
      。
    （二）陰傷陽脫面色蒼白
      ，神疲乏力，氣息低促
      ，自汗肢冷
      ，體溫反低，嗜睡
      ，甚則神志恍惚
      ；舌質(zhì)紅絳或紫暗，無苔
      ，脈細欲絕
      。
    辨證分析：火毒傷津太過，陰損及陽
      ，陽虛則溫運失司
      ，故面色蒼白，神疲乏力，氣息低促
      ，體溫反低
      ，嗜睡；陰陽離決
    ，則神志恍惚
    ；陽虛不固，則白汗
    ；舌紅絳或紫暗
    、無苔、脈細欲絕為陰陽兩虛
    ，陰損及陽之象
    。
    治法：回陽救逆，養(yǎng)陰生津
    。
    方藥：參附湯合生脈散加呋
    。
    （三）火毒內(nèi)陷壯熱煩渴或高熱神昏，躁動不安
    ，口唇干燥
    ，大便秘結(jié)，小便短赤
    ；舌質(zhì)紅絳
    ，脈細數(shù)。
    辨證分析：火毒熾盛
    ，正不勝邪
    ，火毒深人營血，內(nèi)陷心包
    ，故高熱神昏
    ，躁動不安，火毒傷陰
    ，則壯熱煩渴
    ，口唇干燥，大便秘結(jié)
    ，小便短赤
    ；舌紅絳、脈細數(shù)為熱毒傷陰之象
    。
    治法：清營涼血解毒
    。
    方藥：清營湯加減。
    （四）氣血兩虛低熱或不發(fā)熱
    ，神疲乏力
    ，食欲不振
    ，形體消瘦，面色少華
    ，創(chuàng)面肉芽色淡
    ，難以愈合；舌淡
    ，苔薄白，脈細弱
    。
    辨證分析：燒傷后期
    ，熱毒漸退，氣血亦傷
    ，故低熱或不發(fā)熱
    ；正氣虧虛，則神疲乏力
    ，食欲不振
    ；氣血兩虛，失于榮養(yǎng)
    ，則面色少華
    ，創(chuàng)面色淡，久不愈合
    ；舌淡
    、苔薄白、脈細弱為氣血兩虛之象
    。
    治法：補益氣血
    。
    方藥：八珍湯加減。
    （五）脾胃虛弱病程日久
    ，創(chuàng)面難以愈合
    ，疲乏無力，食欲不振
    ，腰腹脹滿
    ，或嘔吐腹瀉，面色少華
    ，形體消瘦
    ；舌淡，苔白膩
    ，脈弱
    。
    辨證分析：病程日久，正氣大傷
    ，脾胃虛弱
    ，運化無力
    ，則食欲不振，脘腹脹滿
    ，或嘔吐腹瀉
    ；脾胃虛弱，化生乏源
    ，氣血不足
    ，則創(chuàng)面難愈，面色少華
    ，形體消瘦
    ；舌淡、苔白膩
    、脈弱為脾胃兩虛之象
    。
    治法：健脾和胃。
    方藥：參苓白術(shù)散加減
    。
    二
    、外治法
    創(chuàng)面是一系列并發(fā)癥的根源，創(chuàng)面處理正確與否
    ，直接關(guān)系疾病的病情演變過程和創(chuàng)面愈合情況
    ，故必須保持創(chuàng)面清潔以預(yù)防和控制感染。Ⅱ度創(chuàng)面爭取痂下愈合
    ，減少疤痕形成
    。Ⅲ度創(chuàng)面，早期保持焦痂完整干燥
    ，爭取早期切痂植皮
    ，縮短療程。
    （一）清創(chuàng)術(shù)
    ；嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)
    ，清創(chuàng)時可先予止痛劑，再用37℃左右外用鹽水或2％黃柏溶液清洗創(chuàng)面
    ，較大水皰應(yīng)刺破
    ，小水皰可不刺破，創(chuàng)面周圍用酒精或新潔爾滅消毒
    ，創(chuàng)面清洗干凈后用消毒紗布吸干
    。
    （二）包扎療法中小面積燒傷，不合作的小兒患者
    ，或病室條件較差者
    ，在清創(chuàng)后，可內(nèi)用紫草油紗布敷創(chuàng)面
    ，外用3—5層紗布加厚棉墊包扎
    。淺Ⅱ度燒傷可于傷后2周左右首次換藥
    ，如發(fā)生感染可提前換藥。Ⅲ度燒傷可在傷后5天換藥
    ，包扎期間應(yīng)密切觀察敷料是否有滲液
    ，如滲出液為綠色惡臭分泌物，則考慮綠膿感染的可能
    。
    （三）暴露療法適用于大面積和不便包扎的燒傷
    ，以及創(chuàng)面污染較嚴重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房
    ，保持室內(nèi)溫度在25℃一30℃
    。創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后，外涂濕潤燒傷膏
    ，每日1次。
    （四）焦痂處理與植皮干焦痂下細菌不易生長
    ，因此應(yīng)保持焦痂干燥
    。無感染的焦痂，面積在10％一20％以內(nèi)
    ，應(yīng)爭取傷后2—7天將痂皮切除
    ，立即植皮。面積較大的可分期分區(qū)切痂
    ，或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落
    ，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷
    ，可在傷后72小時左右行早期植皮
    ，植皮原則上取自體皮。
    [其他療法]
    在燒傷的整個病程中
    ，由于各個時期的主要矛盾不同而顯出階段性
    ，一般分為津液滲出期（休克期）、火毒侵襲期（感染期）和創(chuàng)傷修復(fù)期三個階段
      。因此
      ，臨床應(yīng)針對這三個不同時期的病理特點，進行相應(yīng)的治療
      。
    一
      、休克的防治大面積燒傷后48小時內(nèi)，是液體滲出的高峰期
      ，由于大量體液外滲
      ，易引起低血容量性休克，因此
    ，傷后48小時內(nèi)稱為休克期
    。嚴重?zé)齻稍?—12小時內(nèi)發(fā)生休克
    ，如燒傷面積在70％以上可在傷后2小時發(fā)生休克。另外呼吸道燒傷后氣道阻塞
    ，傷后的劇烈疼痛
    ，都可導(dǎo)致和加重休克。所以防治休克的主要措施是盡快補充血容量
    ，而保持呼吸道通暢
    、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等也是防治休克的重要手段
    。
    一般補液公式為：傷后第一個24小時每1％燒傷面積（Ⅱ
    、Ⅲ度）每公斤體重補膠體液和電解質(zhì)液量1．5mL（小兒2mL），另加水分需要量2000ral（小兒按年齡體重計算）
    。膠體和電解質(zhì)液的比例一般為0．5：l
    ，嚴重深度燒傷可為0．75：0．75。補液速度：傷后8小時補人總量的一半
    ，另一半于傷后16小時補人
    。能口服者盡量口服。傷后第二個24小時的膠體和電解質(zhì)液量為第一個24小時的一半
    ，水分仍為2000mL
    。
    呼吸道燒傷時，如氣道水腫嚴重影響氣體交換者
    ，應(yīng)行氣管切開術(shù)
    。燒傷后使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑如杜冷丁
    ，對防治休克的發(fā)生有幫助
    。
    二、敗血癥的防治敗血癥是大面積燒傷死亡的主要原因
    ，一般在傷后3～10天（水腫回收期）及傷后3—4周（溶痂期）感染的發(fā)生率最高
      ，程度亦最重。這個時期
      ，積極增強患者抵抗力
      、加強創(chuàng)面換藥和合理使用抗菌藥物可以防止敗血癥的發(fā)生，一般選用廣譜抗生素或根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素
      。
    [預(yù)防與護理]
    1．加強安全教育
      ，正確使用易燃、易爆等危險物品
      。
    ．家用物品中如熱水瓶
      、火盆等宜放置適當(dāng)?shù)胤剑鸨恍号?/p>
    3．一般熱力燒傷時
      ，應(yīng)盡快撲滅傷員身上的火焰
      ，脫去或剪除衣服
      ，脫離現(xiàn)場，用消毒或清潔敷料
      、被單包裹患肢
      ，以免污染和再受損傷。
    4．化學(xué)物質(zhì)燒傷者
      ，應(yīng)立即脫去或剪除被浸漬的衣服
      ，盡快用大量清水沖洗身體。
    5．燒傷合并骨折時
      ，應(yīng)就地簡單固定后再予運送
      。如合并大出血；窒息
      、開放氣胸等應(yīng)立即搶救
      。
    6．換藥過程中應(yīng)執(zhí)行無菌操作規(guī)則，避免醫(yī)源性感染
      。
    [結(jié)語]
    燒傷是指因熱力作用于人體所引起的損傷性疾病
    。中醫(yī)稱水火燙傷。燒傷傷情的判斷主要依據(jù)燒傷面積和燒傷深度
    ，燒傷面積的估計多用中國九分法和手掌法，燒傷深度的判斷常用三度四分法
    ?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ；馃醾蜃C，治宜清熱解毒
    、養(yǎng)陰生津
    ，方選黃連解毒湯或合增液湯加減；陰傷陽脫證
    ，治宜回陽救逆護陰
    ，方選參附湯合生脈散加減；火毒內(nèi)陷證
    ，治宜清營涼血解毒
    ，方選清營湯加減；氣血兩傷證
    ，治宜補益氣血
    ，方選八珍湯加減；脾胃虛弱證
    ，治以健脾和胃
    ，方選參苓白術(shù)散加減。外治法主要包括清創(chuàng)術(shù)
    、包扎療法
    、暴露療法
    、切痂與植皮等。嚴重的燒傷還需配合輸液等治療
    。
    

          
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