外科治法
醫(yī)案日記
2023-05-16 07:08:11
外科治法
外科疾病的治療方法，分內(nèi)治和外治兩大類
。內(nèi)治之法基本與內(nèi)科相同
，從整體觀念出發(fā)
，進(jìn)行辨證施治
，但其中透膿
、托毒等法，以及結(jié)合疾病應(yīng)用的某些方藥
，則有顯著區(qū)別
，也為外科的特點。而外治中的外用藥物、手術(shù)療法和其他療法中的藥線、墊棉
，則為外科所獨(dú)有
。在臨床上輕淺小恙或某些皮膚疾病
，單用外治可以獲效
，但大部分外科疾病必須內(nèi)、外治并重
。在具體應(yīng)用時
，必須根據(jù)患者的體質(zhì)和不同的致病因素
，辨別陰陽及經(jīng)絡(luò)部位
，確定疾病的性質(zhì)
，然后立出內(nèi)治和外治的法則
，運(yùn)用不同方藥
，才能獲得滿意的治療效果
。
第一節(jié) 內(nèi)治法
內(nèi)治法除從整體觀念
、辨證施治著手外
，還要依據(jù)外科疾病的發(fā)展過程
，首先確立總的治療原則
。金·劉完素{素問病機(jī)氣宜保命集}明確提出托里
、疏通
、和營三法
；元·齊德之《外科精義》訂立內(nèi)消法與托里法
；明代{瘍醫(yī)準(zhǔn)繩》
、《外科正宗》承前賢之論，更加發(fā)揮，根據(jù)外科疾病發(fā)展過程中一般分為初起
、成膿
、潰后三個階段
，立出消
、托
、補(bǔ)三個總的治療法則
，然后循此治則運(yùn)用具體的治療方法，如解表
、清熱、和營等法
。
一
、內(nèi)治三法則
（一）消法
是指運(yùn)用不同的治療方法和方藥
，使初起的腫瘍得以消散
，是一切腫瘍初起的治法總則。此法適用于沒有成膿的初期腫瘍
。具體應(yīng)用時
，必須針對病情，運(yùn)用不同的治療方法。
如有表邪者解表
，里實者通里
，熱毒蘊(yùn)結(jié)者清熱解毒
，寒邪凝結(jié)者溫通
，痰凝者祛痰
，濕阻者理濕，氣滯者行氣
，血瘀者和營化瘀等
。此外
，還應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)強(qiáng)弱
，腫瘍所屬經(jīng)絡(luò)部位等辨證施治，適當(dāng)加以不同的藥物，則未成膿者可以內(nèi)消，即使不能消散，也可移深居淺，轉(zhuǎn)重為輕
。若瘡形已成，則不可用內(nèi)消之法，以免毒散不收
，氣血受損，膿毒內(nèi)蓄
，侵蝕好肉，甚至腐爛筋骨
，反使?jié)⒑箅y斂
，不易速愈
。
（二）托法
是用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內(nèi)陷的一種治療大法。此法適用于外瘍中期
，正虛毒盛，不能托毒外達(dá)，瘡形平塌
，根腳散漫，難潰難腐的虛證。如毒氣盛而正氣未衰者
，可僅用透膿的藥物
，促其早日膿出毒泄
，腫消痛減
，以免膿毒旁竄深潰
；如毒邪熾盛的
，還需加用清熱解毒藥物
。
（三）補(bǔ)法
是用補(bǔ)養(yǎng)的藥物
，恢復(fù)正氣
，助養(yǎng)新生，使瘡口早日愈合的一種治療大法
。此法適用于潰瘍后期，毒勢已去，精神衰疲，元?dú)馓撊酰撍逑?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，瘡口難斂者
。凡氣血虛弱者，宜補(bǔ)養(yǎng)氣血；脾胃虛弱者，宜理脾和胃；肝腎不足者
，宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎等
。如毒邪未盡，切勿遽用補(bǔ)法，以免留邪為患
，助邪鴟張
，而犯實實之戒
。
二
、內(nèi)治法的具體運(yùn)用
消、托
、補(bǔ)三個大法是治療外科疾病的三個總則。但由于發(fā)病原因不同
，病情的變化不一
，因此在臨床具林運(yùn)用時
，治法很多
，歸納起來有解表
、通里
、清熱
、溫通
、祛痰、理濕
、行氣、和營
、內(nèi)托
、補(bǔ)益、養(yǎng)胃等十一個治法
。
（一）解表法
用解表發(fā)汗的藥物
，使邪從汗解的一種治法。正如《
黃帝內(nèi)經(jīng)》所說
。汗之則瘡已”之意
。具體應(yīng)用時
，當(dāng)分辨風(fēng)熱、風(fēng)寒
，法分辛涼解表與辛溫解表。
方劑舉例辛涼解表方，如牛蒡解肌湯
、銀翹散
；辛溫解表方
，如荊防敗毒散
、萬靈丹
。
常用藥物辛涼解表藥
，如薄荷
、桑葉、蟬衣
、牛蒡子
、連翹等
；辛溫解表藥
，如荊芥
、防風(fēng)、麻黃、桂枝、生姜等。
適應(yīng)證辛涼解表用于外感風(fēng)熱證
，瘡瘍掀紅腫痛
，或咽喉疼痛
，或皮膚間出現(xiàn)急性泛發(fā)性皮損，皮疹色紅
，伴有惡寒輕，發(fā)熱重
，汗少
，口渴
，小便黃
，苔薄黃，脈浮數(shù)者。如頸癰、乳癰
、癮疹（風(fēng)熱型）、藥毒等。辛溫解表用于外感風(fēng)寒證
，瘡瘍腫痛酸楚
，或皮膚間出現(xiàn)急性泛發(fā)性皮損
，皮疹色白
，或皮膚麻木
，伴有惡寒重
，發(fā)熱輕
，無汗，頭痛
，身痛，口不渴
，苔白，脈浮緊者
。如癮疹（風(fēng)寒型）、麻風(fēng)病初起
。
注意點瘡瘍潰后，日久不斂，體質(zhì)虛弱者，即使有表證存在
，也不宜發(fā)汗太過
，否則汗出過多
，體質(zhì)更虛
，易引起痙厥
、亡陽之變。所以《傷寒論·辨太陽病脈證并治》說：“瘡家，身雖疼痛，不可發(fā)汗
，汗出則痙
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牛蒡解肌湯（《瘍科心得集》）
[組成]牛蒡子
、薄荷
、荊芥
、連翹
、山梔
、丹皮、石斛、玄參、夏枯草
[用法]水煎服
。
[功用]祛風(fēng)清熱，化痰消腫
。
[主治]頭面頸項部的瘡瘍
、牙齦腫痛等病初期
，局部紅腫熱痛有硬結(jié)者
。
[方解]方中牛蒡子疏散風(fēng)熱
、化痰解毒、通泄熱毒
，為主藥
。輔以薄荷輕清涼散，解風(fēng)熱之邪
；荊芥輕揚(yáng)溫散
，善除上部郁滯之風(fēng)邪。再配以連翹散結(jié)清熱解毒
，山梔清熱瀉火
，丹皮涼血清熱
，石斛清熱生津
，玄參瀉火解毒
，夏枯草清肝瀉火、軟堅散結(jié)
。共同組成辛涼解表、散結(jié)消腫的代表方
。
（二）通里法
用瀉下藥物
，使蓄積在臟腑內(nèi)部的毒邪得以疏通排出
，從而達(dá)到除積導(dǎo)滯
、逐瘀散結(jié)
、瀉熱定痛
、邪去毒消目的的一種治法。通里法又分為攻下（寒下）和潤下兩法
。
方劑舉例攻下法方
，如大承氣湯
、內(nèi)疏黃連湯
、涼膈散
；潤下法方
，如潤腸湯
。
常用藥物攻下藥
，如大黃
、枳實
、檳榔
、芒硝
；潤下藥
，如瓜蔞仁
、火麻仁
、郁李仁
、蜂蜜等
。
適應(yīng)證攻下法用于表證已罷
，熱毒人腑，內(nèi)結(jié)不散。如外科疾病的實熱陽證
，掀紅高腫
，疼痛劇烈
，皮膚病的皮損掀紅灼熱
，伴口干飲冷，壯熱煩躁
，嘔惡便秘
，苔黃膩或黃糙
，脈沉數(shù)有力者
。潤下法用于陰虛腸燥便秘
。如瘡瘍
、肛腸病
、皮膚病等陰虛火旺
；胃腸津液不足
，口干食少
，大便秘結(jié)
，脘腹痞脹
，苔黃膩或薄黃
，舌干紅
，脈細(xì)數(shù)者。
注意點運(yùn)用通里攻下法時
，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，年老體衰
、婦女妊娠或月經(jīng)期更宜慎用
。使用時應(yīng)中病即止
，不宜過劑
，否則會損耗正氣
，尤其在化膿階段
，過下之后，正氣一虛
，則膿腐難透
，瘡勢不能起發(fā)
，反使病情惡化
。且若用之不當(dāng)
，能損傷腸胃
，耗傷正氣
，易使毒邪內(nèi)陷
。
內(nèi)疏黃連湯（《外科正宗》）
[組成]木香
、黃連
、山梔
、當(dāng)歸、黃芩、白芍
、薄荷
、檳榔
、桔梗
、連翹
、甘草
、大黃
[用法]水煎
，飯前服
。
[功用]清火
，瀉熱
，通便
。
[主治]癰疽腫硬，發(fā)熱煩躁
，干嘔飲冷
，大便秘結(jié)，舌干口苦，脈沉實
，屬里實熱者
。
[方解]方中黃連清熱解毒
，直折火勢
；大黃峻下實熱
，蕩滌腸胃，導(dǎo)熱毒從大便而出
，為主藥
。輔以山梔清熱除煩
，黃芩清熱燥濕
，薄荷疏解風(fēng)熱
，連翹清熱解毒
。配以當(dāng)歸
、白芍養(yǎng)血潤腸
，增水行舟；木香、檳榔疏通胃腸之氣
；桔梗開提肺氣
，肺與大腸相表里
，間接疏通腸胃之氣
，有利于瀉火通便
。佐以甘草調(diào)和諸藥
。全方合用
，清火瀉熱通便
，使邪毒隨大便通利而疏解
。
（三）清熱法
用寒涼的藥物
，使內(nèi)蘊(yùn)之熱毒得以清解的一種治法
。在具體運(yùn)用時
，必須分清熱之盛衰
、火之虛實
。實火
，宜清熱解毒
。熱在氣分者
，當(dāng)清熱瀉火
；邪人營血者，當(dāng)清熱涼血
。陰虛火旺者
，當(dāng)養(yǎng)陰清熱
。
方劑舉例清熱解毒方，如五味消毒飲
；清熱瀉火方
，如黃連解毒湯
；清熱涼血方
，如犀角地黃湯
、清營湯
；養(yǎng)陰清熱方
，如知柏八味丸
；清骨蒸潮熱方
，如清骨散
。
常用藥物清熱解毒藥
，如蒲公英
、紫花地丁
、金銀花
、野菊花
、四季青等
；清熱瀉火藥
，如黃連、黃芩
、山梔、石膏
、知母
、鴨跖草等
；清熱涼血藥
，如水牛角
、鮮生地、丹皮
、赤芍
、紫草
、大青葉等
；養(yǎng)陰清熱藥
，如大生地、玄參
、麥冬
、龜板、知母等
；清骨蒸潮熱藥
，如地骨皮、青蒿
、鱉甲
、銀柴胡等
。
適應(yīng)證清熱解毒法用于紅腫熱痛的陽證
，如瘡瘍中的疔瘡
、癤、癰
、有頭疽等。清熱瀉火法適用于紅腫或皮色不變
，灼熱腫痛的陽證，皮膚病之皮損掀紅灼熱
、膿皰、糜爛等
，如頸癰
、流注
、附骨疽、接觸性皮炎
、膿皰瘡等
，伴發(fā)熱，口渴
，喜冷引飲
，大便燥結(jié)
，小便短赤，苔薄黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)等
。但在臨床上
，清熱解毒法與清熱瀉火法有時不能截然分開
，常合并應(yīng)用
。清熱涼血法用于掀紅灼熱的外科疾病
，如爛疔、發(fā)
、大面積燒傷，皮膚病之紅斑
、瘀點
、灼熱，如丹毒
、紅蝴蝶瘡、血熱型白疙
，可伴有高熱，口渴不喜飲
，舌紅
，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)等
。以上三法在熱毒熾盛時可同時運(yùn)用
。若熱毒內(nèi)傳而見煩躁不安，神昏譫語
，舌紅絳，苔焦黑而干
，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)
。如療瘡走黃、有頭疽內(nèi)陷
，又當(dāng)加清心開竅法，常用藥物為安宮牛黃丸或紫雪丹
。養(yǎng)陰清熱法用于陰虛火旺的慢性炎癥
、紅蝴蝶瘡
，或走黃
、內(nèi)陷后陰傷有熱者。清骨蒸潮熱法用于瘰疬、流痰等虛熱不退的病癥
。
注意點應(yīng)用清熱藥切勿太過
，必須兼顧胃氣，如過用苦寒
，勢必?fù)p傷胃氣，而致暖氣
、反酸、便溏
、納呆等癥狀
。尤其在瘡瘍潰后更宜注意，過投寒涼易影響瘡口愈合
。
五昧消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）
[組成]金銀花、野菊花
、蒲公英
、紫花地丁、紫背天葵子
[用法]水煎服
。
[功用]清熱解毒。
[主治]療瘡癰癤
，癥見局部紅腫熱痛者。
[方解]方中金銀花甘寒
，能清熱解毒而不傷胃
，為消散疔瘡癰癤之君藥
。紫花地丁
、蒲公英、天葵子、野菊花消瘡毒
、散結(jié)熱，為治療療瘡癰癤的要藥
，共為輔佐藥
。全方合用，清熱解毒之力甚強(qiáng)
。
黃連解毒湯（《外臺秘要》引崔氏方）
[組成]黃連、黃芩
、黃柏
、梔子
[用法]水煎服。
[功用]瀉火解毒。
[主治]瘡瘍陽證見锨熱疼痛
，口燥咽干，舌紅苔黃，脈數(shù)有力
，火毒熾盛者。
[方解]本方為主治熱毒壅盛三焦的常用方。療瘡癰癤等均由熱毒內(nèi)蘊(yùn)
、氣血凝滯而成?div id="m50uktp" class="box-center"> ；馃釤胧⒓礊槎?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，故解毒必須瀉火，以火主于心
，宣瀉其所主
，故以黃連為主藥，瀉心火而解熱毒
。黃芩瀉上焦之火，黃柏瀉下焦之火
，梔子通瀉三焦之火
，導(dǎo)火下行
，共為輔助藥
。四藥合用，苦寒直折
，使火邪去而熱毒得解。
（四）溫通法
用溫經(jīng)通絡(luò)
、散寒化痰等藥物
，驅(qū)散陰寒凝滯之邪以治療寒證的一種治法。臨床運(yùn)用時
，分溫經(jīng)通陽
、散寒化痰和溫經(jīng)散寒
、祛風(fēng)化濕兩法
。
方劑舉例溫經(jīng)通陽
、散寒化痰方，如陽和湯
；溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)化濕方
，如獨(dú)活寄生湯。
常用藥物溫經(jīng)通陽
、散寒化痰藥
，如附子、肉桂
、干姜、桂枝
、麻黃
、白芥子等；溫經(jīng)散寒
、祛風(fēng)化濕藥，如細(xì)辛
、桂枝、生姜、羌活
、獨(dú)活
、桑寄生
、秦艽等。
適應(yīng)證溫經(jīng)通陽、散寒化痰法
，適用于體虛寒痰阻于筋骨
，出現(xiàn)患處隱隱酸痛
，漫腫不顯
，不紅不熱
，口不作渴
，形體惡寒
，小便清利
，苔白，脈遲等內(nèi)寒現(xiàn)象者，如流痰
、脫疽等。溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)化濕法
，適用于體虛風(fēng)寒濕邪襲于筋骨，出現(xiàn)患處酸痛麻木
，漫腫，不紅不熱
，惡寒重，發(fā)熱輕，苔白膩
，脈遲緊等外寒現(xiàn)象者，如麻風(fēng)病初起
。
以上兩法中的陽和湯以溫陽補(bǔ)虛為主，多用于體虛者
；而獨(dú)活寄生湯是祛邪補(bǔ)虛并重，對于體實者
，只要去其補(bǔ)虛之品，仍可應(yīng)用
。
注意點陰虛有熱者不可施用本法，因溫燥之藥能助火劫陰，若應(yīng)用不當(dāng)
，能造成其他變證
。
陽和湯（《外科證治全生集》）
[組成]熟地、麻黃
、白芥子、炮姜
、炭肉桂
、鹿角膠、甘草
[用法]水煎服
。
[功用]溫陽補(bǔ)血，散寒化痰
。
[主治]流痰及一切陰疽
，漫腫平塌
，不紅不熱者
。
[方解]方中熟地補(bǔ)營養(yǎng)血，鹿角膠生精補(bǔ)髓
、養(yǎng)血助陽
、強(qiáng)筋壯骨
，為主藥
。輔以炮姜炭
、肉桂溫經(jīng)散寒，配麻黃辛溫散寒，發(fā)越陽氣
；白芥子辛溫，去皮里膜外之痰
，搜剔經(jīng)絡(luò)，宣通內(nèi)外
。使以甘草調(diào)和藥性
，又能解瘡毒：全方以補(bǔ)為體
，以溫通為用
，共奏溫陽補(bǔ)血、散寒化痰之效。
（五）祛痰法
用咸寒化痰軟堅的藥物
，使因痰凝聚的腫塊得以消散的一種治法
