史載祥 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 血瘀證研究自20世紀60年代興起
(一)血瘀證的動物模型研究
狀及展望.png)
近年來血瘀證動物模型的制作主要從血瘀證的中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)
值得關(guān)注的是血瘀證是多元病因所致
，而血瘀證本身也是“第二病因”。以往的血瘀證模型，相對病因單一，且多為“急性血瘀證模型”，與“久病多瘀”隨著研究的深入
總之
，目前血瘀證模型的制作已從單一手段向多因素，病證結(jié)合方向發(fā)展，但因血瘀證診斷標(biāo)準相對陳舊，體征的實驗室檢查都有待量化、充實，尤其近年分子生物學(xué)、基因組學(xué)和蛋白組學(xué)的開展，給血瘀證模型研究提供了新的機遇。(二)血瘀證的病理生理研究
中醫(yī)認為血瘀證形成的基本病理過程有“瘀滯內(nèi)結(jié)”、“血液離經(jīng)”
、“血液污穢”三個方面。而目前血瘀證的病生理研究仍集中于“瘀滯內(nèi)結(jié)之血為瘀血”的詮釋及方法學(xué)的改進，比較突出的有起步于20世紀70年代的血液流變學(xué)的研究以及血流動力學(xué)、凝血及血小板功能、微循環(huán)障礙等。新近有研究用比濁法測定大鼠血小板聚集活性
、用血液流變?nèi)詣臃治鰞x檢測血液流變性。一些研究發(fā)現(xiàn)水杉總黃酮(FMG)可抑制大鼠血小板聚集活性，降低急性血瘀大鼠的全血比黏度、血漿比黏度、紅細胞電泳時間、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)、血沉方程K值，改善大鼠的血液流變性。這表明FMG有抗血小板聚集活性、改善血液流變性的作用。其抗血小板聚集的作用機制可能與抑制血小板釋放反應(yīng)還有建立大鼠動靜脈瘺(AVF)HF-心氣虛和對照組模型(假手術(shù)組)
，檢測左心室功能，用放免法和發(fā)色底物法檢測血漿腎素活性(PRA)、血管緊張素II(AngII)濃度及纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)的變化，并進行兩組間比較。與假手術(shù)組和術(shù)前比較，HF-心氣虛組大鼠術(shù)后出現(xiàn)左心功能不全，左室收縮壓降低、舒張末壓增高(P血液流變學(xué)及血流動力學(xué)研究的全過程中
，影響因素的控制水平，操作的規(guī)范與否均可導(dǎo)致系統(tǒng)誤差，方法學(xué)的高度統(tǒng)一，標(biāo)準化、規(guī)范化，才能使血瘀證已有的基礎(chǔ)研究更為堅實。而血瘀證病理形態(tài)研究方向已逐步從整體器官組織水平向內(nèi)皮細胞、血小板超微結(jié)構(gòu)等微觀水平深入。有人從形態(tài)學(xué)角度觀察血府逐瘀湯對用血瘀證兔血清損傷的內(nèi)皮細胞的保護作用。其將正常組、血瘀證組、正常加中藥組和血瘀證加中藥組兔血清分別加入同批培養(yǎng)的正常兔主動脈內(nèi)皮細胞中，用光鏡和電鏡觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。可見光鏡檢查表明血瘀證組內(nèi)皮細胞收縮變形，細胞間隙增大，胞漿中有暗色顆粒，血瘀證加中藥組細胞間隙增大不明顯。電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，與正常組和正常加中藥組相比，血瘀證組細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)日減少并有擴張，線粒體細小(三)新理論、新技術(shù)的應(yīng)用與開拓
1．促血管新生
近年來
2．缺血預(yù)處理
目前已知的保護心肌
，減少缺血損傷最有力的方法是缺血預(yù)處理(Ischemic preconditioning，IP)即短期缺血應(yīng)激使機體組織對隨后更長時間缺血再灌注損傷產(chǎn)生明顯保護作用的一種適應(yīng)性機制，可使AMI面積減少40％。尤其是延遲預(yù)處理因保護作用時間更長而有巨大潛在實用價值，被稱為繼血管再通以外的又一條缺血心肌保護途徑，即“心肌內(nèi)源性調(diào)控保護”。以藥物代替缺血，采用更為合理的誘導(dǎo)方法來調(diào)動這種內(nèi)源性保護機制——即藥物預(yù)處理3．抗缺血損傷的非循環(huán)機制
《內(nèi)經(jīng)·素問》云：“正氣內(nèi)存
4．新技術(shù)應(yīng)用
(1)近紅外光譜及功能性核磁共振
近紅外分光法(NIRS)利用近紅外線可以穿透人體，以及血紅蛋白在攜氧狀態(tài)下吸光度的變化可以測定組織局部氧和血紅蛋白
我們以大蒜素注射液
功能性核磁共振是應(yīng)用普通核磁共振(MRI)將神經(jīng)活動圖像化
(2)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)實時微栓子技術(shù)
血栓與周圍紅細胞相比具有不同的聲阻抗，當(dāng)栓子的聲阻抗與血液相差較大時較多超聲在栓子／血液界面被反射
(3)激光多普勒血流圖像儀
采用非接觸式掃描探頭，距離被測部位20cm左右工作
(4)基因芯片技術(shù)與血瘀證研究
基因芯片(DNAchip)是生物技術(shù)與芯片技術(shù)結(jié)合而發(fā)展起來的高新技術(shù)
(一)血瘀證診斷
血瘀證臨床研究欲求質(zhì)的變化提高
采用多元線性回歸法研制的記分標(biāo)準比日本學(xué)者所提血瘀證標(biāo)準的記分標(biāo)準更為具體
我們以多普勒血流超聲測定血瘀證澀脈的流量、流速以及寸口脈脈道的幅度
總的來看
(二)血瘀證的治療
血瘀證廣泛見于各系統(tǒng)病種
，應(yīng)用日益擴大，但在診斷規(guī)范、標(biāo)準化基礎(chǔ)上應(yīng)避免過于泛化。任何有效的療法、治則都有其嚴格的適應(yīng)證及其局限、不良的方面，活血化瘀也不例外。其次應(yīng)著眼于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚難以全面突破的臨床危急、疑難病證。有鑒于此，以下僅就心腦血管疾病方面進行初步述評。腦血管病在我國發(fā)病率超過心血管疾病
。每年約有近100萬新患病者，且致死致殘率高。其中急性缺血性腦血管病(腦梗死)約占60％，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法。溶栓治療由于出血傾向等并發(fā)癥尚難推廣。中醫(yī)從微觀或宏觀辨證屬血瘀證(或兼挾血瘀證)者占大多數(shù)。中藥治療有一定優(yōu)勢。有人觀察了疏血通注射液治療缺血性腦梗死急性期痰瘀阻絡(luò)證，發(fā)現(xiàn)該治療可明顯改善缺血性腦血管病急性期患者的臨床癥狀及血瘀證證候狀態(tài)。還有人進行了腦泰方治療氣虛血瘀證腦梗死臨床研究，發(fā)現(xiàn)在改善臨床癥狀、臨床神經(jīng)功能減少百分率及血液流變學(xué)方面亦優(yōu)于對照組尼莫地平。進一步的研究發(fā)現(xiàn)該療效與具有降低患者血清中增高的TNF-a含量及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮／血小板功能平衡有關(guān)。有學(xué)者在觀察丹參注射液對腦梗死急性期血漿中一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)的影響中發(fā)現(xiàn)，治療組ET降低、NO升高均較對照組顯著(P20世紀70年代活血化瘀為主中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死(AMI)可使當(dāng)時死亡率下降至13％～16％，曾明顯優(yōu)于單純西藥組
。但20世紀90年代以來介入治療、再灌注時代到來，已使AMI死亡率下降至5％左右，中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀治療的優(yōu)勢已風(fēng)光不再。但介入、血運重建治療的普及應(yīng)用也出現(xiàn)新的困惑，一是30％～50%介入治療患者半年后再狹窄，另有10％因血管彌漫性病變、心功能不全等嚴重合并癥無法施行介入治療。中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院率先以特制血府逐瘀膠囊防治再狹窄，從實驗到臨床得以初步證實，中藥的這種療效在芎芍膠囊防治再狹窄的工作中得到進一步擴大驗證。筆者提出從氣滯血瘀與損傷局部瘀熱互結(jié)認識，另辟清解通瘀治則，中藥小復(fù)方“安替瑞絲”(大黃、水蛭)等實驗證實其可減輕血管內(nèi)膜增生程度，抑制狹窄部位ET-mRNA表達，臨床觀察20例也得到驗證。有觀察冠心病人支架術(shù)后本虛標(biāo)實證是主要病機時，舒心飲可顯著改善術(shù)后病人的本虛癥狀和血瘀征象，心絞痛復(fù)發(fā)率及造影證實的支架內(nèi)再狹窄率均較對照組下降。還有臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2l例冠心病患者行冠狀動脈支架術(shù)前5天開始常規(guī)口服抵克力得、巴米爾、阿司匹林等，同時配合活血化瘀中藥祛瘀寧心片和中藥化痰通絡(luò)方，服藥l～3個月，隨訪6～18個月，結(jié)果21例患者均未出現(xiàn)支架術(shù)后冠狀動脈再狹窄及心絞痛、心肌梗死等事件。這進一步證實了中西醫(yī)結(jié)合是防治冠脈支架術(shù)后再狹窄的有效方法。最近有人用血漿蛋白包被支架攜帶大蒜素植入犬冠狀動脈，觀察到大蒜素涂層支架具有良好的生物相溶性，可完全有效地抑制支架植入術(shù)后的內(nèi)膜增生，預(yù)防管腔狹窄。上述工作已充分看到活血化瘀在防治再狹窄方面有堅實潛力和光明前景，如能與已知雷帕霉素涂層支架加以對照，將更具說服力，對此尚有待積累。AMI溶栓或介入治療后另一并發(fā)癥是“無復(fù)流現(xiàn)象”(non-reflowphenomenon)，發(fā)生率約5%～12％
最近有人提出作為心腦血管疾病
血為人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)
因各種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，體內(nèi)血液運行不暢或內(nèi)出血不消散而成瘀血內(nèi)阻證
瘀血形成
頭面瘀阻證： 臨床表現(xiàn)頭痛如錐刺
胸中瘀血證： 臨床表現(xiàn)以胸部刺痛，頭痛日久
，痛如針刺且有定處，心痛徹背，入夜更甚，心悸失眠，急躁易怒，或內(nèi)熱煩悶，午后或晚間發(fā)熱，唇暗或兩目暗黑，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑。病機重在血瘀，兼有氣滯，治宜活血化瘀為主少腹寒凝血瘀證： 臨床表現(xiàn)以少腹疼痛，脹滿
，或有積塊；或經(jīng)行腰痛腹脹；或崩漏兼少腹疼痛；或久不受孕。小腹涼，四肢不溫，舌黯苔白，脈沉弦而澀。主要由寒克血脈或沖任二脈瘀滯所致，沖主血海，任主胞胎，二脈起于小腹，如沖任虛寒，瘀血阻滯，調(diào)理失度日久則虛損，病機表現(xiàn)為虛、寒、瘀、熱（屬瘀熱或陰血虧虛），治宜活血養(yǎng)血，祛瘀，溫經(jīng)止痛。經(jīng)典方選少腹逐瘀湯 ，配有溫散里寒的小茴香、肉桂、干姜，溫經(jīng)止痛作用較好；或《金匱要略》之 溫經(jīng)湯 ，配伍了人參、甘草氣血凝滯證 ：臨床表現(xiàn)以心腹疼痛
，或腰臂疼痛如刺，痛有定處，活動受限，或跌打瘀腫，或內(nèi)外瘡瘍，以及癥瘕積聚等。多由血凝氣滯脈絡(luò)瘀阻所致，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛，血活氣行脈絡(luò)暢通則瘀散腫消，心腹腿臂諸痛可止。經(jīng)典方用活絡(luò)效靈丹 ，由當(dāng)歸、丹參、生明乳香、生明沒藥組成，當(dāng)歸為血中氣藥，補血活血，消腫止痛，化瘀不傷正，配丹參，加強活血祛瘀之力，乳香、沒藥皆為活血止痛良藥，增行血止痛之效其臨證加減方現(xiàn)代應(yīng)用于冠心病
