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莫西沙星對社區(qū)獲得性肺炎與左氧氟沙星相當(dāng)(抗感染治療方案的思考)

醫(yī)案日記 2023-05-16 23:28:42

莫西沙星對社區(qū)獲得性肺炎與左氧氟沙星相當(dāng)

德國拜爾公司周三稱

，Avelox（莫西沙星）在一項對社區(qū)獲得性肺炎老年病人的試驗中，象廣泛使用的Levaquin（左氧氟沙星，強生公司）一樣安全
、有效
。

這兩種喹諾酮類藥都被批準(zhǔn)用于治療多種細(xì)菌引起的肺炎

，包括鏈球菌性肺炎和葡萄球菌肺炎
。盡管左氧氟沙星延長了QT間期
，但風(fēng)險極小
，因此被認(rèn)為非常安全
，因此這次莫西沙星與它作了比較。

本試驗納入了281名65歲以上病人

，多數(shù)有心臟病史
。在被診斷為肺炎后，病人進(jìn)行了心電圖檢查
，并在住院期間每天用一次左氧氟沙星或莫西沙星治療
，連續(xù)監(jiān)測3天，然后再次心電圖檢查
。

“令人滿意的是兩組心性事件的發(fā)病率相同”

，幫助分析試驗資料的尼德曼（Michael Niederman）說，主要是心律失常
，但都不嚴(yán)重
。因為與左氧氟沙星的安全性相當(dāng)，莫西沙星在本試驗中達(dá)到了主要目標(biāo)
。來自紐約州立大學(xué)的尼德曼還說
，這兩種藥治療肺炎都相當(dāng)有效，但莫西沙星生效更快
。這是唯一一個只在肺炎老年病人中進(jìn)行并于治療期間持續(xù)監(jiān)測心臟問題的試驗
。

“這個試驗告訴我們，莫西沙星有效

，而且可以安全用于社區(qū)獲得性肺炎老年病人
，包括有心臟病者”，他說
。

抗感染治療方案的思考

社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率在老年人群中較高

。在臨床上，我們治療常常會用到二聯(lián)（頭孢➕左氧）甚至三聯(lián)（頭孢➕左氧+甲硝唑）
。臨床實踐下來療效也不錯
。不單單在社區(qū)
，在二三級醫(yī)院也廣泛應(yīng)用。那么這個治療有問題嗎
？如果一個肺炎
，伴氣促病人入院。治療上往往會用到氨茶堿
，個別老年患者會出現(xiàn)精神癥狀（急診常遇到莫西沙星治療后出現(xiàn)精神障礙
，表現(xiàn)出夜間煩躁，幻聽幻視等
，停藥后癥狀消失）
。左氧+氨茶堿合用也很常見，如何規(guī)避風(fēng)險呢
。

左氧+頭孢合同是否合理
？

首先，來說說
，左氧氟沙星和頭孢
，都能殺哪些細(xì)菌？注意：每種頭孢的抗菌譜有差異
，這里的頭孢
，指大多數(shù)的頭孢。

在藥物敏感的前提下
，左氧和大多數(shù)的頭孢
，都能殺死以下細(xì)菌：鏈球菌A、B
、C
、G組，肺炎球菌
，草綠色鏈球菌
，金黃色葡萄球菌，腦膜炎球菌
；大腸桿菌
、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌
、克雷伯菌
、腸桿菌、沙雷菌
、沙門菌、志賀菌
、檸檬酸桿菌（三四代頭孢）
、變形桿菌
、普羅非登斯菌、摩根菌
、氣單胞菌（二~四代頭孢）
、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌（部分三四代頭孢）、多殺巴斯德菌（部分頭孢）
；厭氧菌中的消化鏈球菌
、非艱難梭菌、產(chǎn)黑素普雷澳菌（部分頭孢）
。

很明顯
，除了很少見的杜克嗜血菌，左氧氟沙星的抗菌譜比頭孢廣泛的多
！在抗菌譜方面
，頭孢完敗
！以抗菌譜來看
，聯(lián)用左氧+頭孢治療肺部感染，大多數(shù)情況下
，并無足夠的科學(xué)依據(jù)
！

那么，只能從藥物敏感性方面
，來論證這對組合存在的價值了
！

2015 年CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：

■ 葡萄球菌

甲氧西林敏感的金葡菌：左氧氟沙星耐藥率8.5%，苯唑西林耐藥率0%
。兩個效果都還不錯
。

■ 糞腸球菌

左氧氟沙星耐藥率25.8%，氨芐西林耐藥率6.6%
。氨芐西林勝出
。但除了頭孢洛林外，其余頭孢對糞腸球菌無效
，左氧氟沙星勝出
，不過腸球菌首選萬古霉素，一般不用左氧
。

為什么不提屎腸球菌
？因為頭孢無效，左氧耐藥率超高：86.9%
。

■ 鏈球菌屬

鏈球菌屬A
，左氧耐藥率0.4%，頭孢曲松（Ceftriaxone）耐藥率0.1%。

鏈球菌屬B
，左氧耐藥率54.4%
，頭孢曲松耐藥率1.7%，頭孢完勝
。

鏈球菌屬C
，左氧耐藥率10.5%，頭孢曲松耐藥率1.8%
，頭孢完勝
。

鏈球菌屬G，左氧耐藥率3.4%
，頭孢曲松耐藥率8.3%
。

草綠色鏈球菌（S. viridans），左氧耐藥率12.3%
，頭孢曲松耐藥率16.3%
。

不過對人致病的大多屬于A族，鏈球菌
，頭孢有優(yōu)勢
。

■ 腸桿菌科細(xì)菌

頭孢哌酮舒巴坦對大腸桿菌、變形桿菌
、摩根菌的耐藥率
，顯著低于環(huán)丙沙星。

環(huán)丙沙星對大腸桿菌的耐藥率57.8%
，變形桿菌37.3%
。

克雷伯菌、腸桿菌屬
、沙雷菌屬
、檸檬酸桿菌屬，相對于環(huán)丙沙星
，頭孢哌酮舒巴坦略顯優(yōu)勢
，總體差不多！

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌
，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：27.9%
，環(huán)丙沙星41.6%！各有優(yōu)缺點
。

綠膿桿菌
，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：16.5%，環(huán)丙沙星16.4%
！

不動桿菌屬
，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：38.1%
，環(huán)丙沙星64.5%！

嗜麥芽窄食單胞菌
，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：23.7%
，左氧9.0%
！

伯克霍爾德菌屬
，頭孢哌酮舒巴坦無可靠數(shù)據(jù)，左氧耐藥率12.3%
。

對于腸桿科細(xì)菌
，頭孢耐藥率相對低，但左氧
、頭孢
，各有優(yōu)勢！一個抗菌譜廣
，一個耐藥率低
，是不是就需要聯(lián)用？

頭孢耐藥率低也只是相對的
！很多時候
，對于大多數(shù)細(xì)菌，頭孢并沒有壓倒性優(yōu)勢
！少數(shù)難治的細(xì)菌
，才需要聯(lián)合使用抗生素！很多時候
，不需要左氧+頭孢抗感染治療
！

【哪些細(xì)菌感染，需要聯(lián)合使用抗生素呢
？】

最常見的就是結(jié)核菌
。

其他：

▎中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案
。兩藥聯(lián)合用藥方案有：

以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合
，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E
、氨基糖苷類抗生素
、碳青霉烯類抗生素等；

以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合
，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）
、碳青霉烯類抗生素；

以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合
，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）
、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物
、氨基糖苷類抗生素
。

▎中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識

聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏
、混合感染患者
，或無法應(yīng)用或不能耐受磺胺的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療
。

▎銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識

選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素
，通常需要聯(lián)合治療。

國內(nèi)外指南（無論2007年IDSA還是2005年ATS指南）均推薦聯(lián)合用藥
，包括：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類
；

或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類；

或抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類
；

或者還有雙β-內(nèi)酰胺類治療
，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。

而對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染
，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素的治療
。

▎2014 中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識

對于超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染的高危患者
，建議碳青霉烯類+氨基糖苷類抗生素
！

左氧、氨茶堿能否聯(lián)用

「左氧氟沙星氯化鈉注射液」說明書

「氨茶堿注射液」說明書

《新編藥物學(xué)（第 17 版）》[3]

依諾沙星
、環(huán)丙沙星
、氧氟沙星等可降低氨茶堿清除率，增高其血藥濃度
。

總之一句話：避免聯(lián)用
！

但是左氧+氨茶堿聯(lián)用十分常見

茶堿具有松弛支氣管平滑肌的作用，因其治療窗窄
，個體差異大
，目前臨床上常使用其水溶性衍生物，如氨茶堿
、多索茶堿
、二羥丙茶堿。

呼吸喹諾酮類
，如左氧氟沙星
、莫西沙星、加替沙星等
，對多數(shù)呼吸道病原體有很好的殺菌活性
，且藥物代謝動力學(xué)顯示較易進(jìn)入肺組織和支氣管分泌物中
。

二者常聯(lián)合應(yīng)用于治療下呼吸道疾病。

但是
，給大家提個醒：

研究發(fā)現(xiàn)
，部分喹諾酮類藥物可使血液中茶堿藥物濃度增高 10～20% 及半衰期延長而導(dǎo)致中毒。

臨床上表現(xiàn)為心律失常
、血壓驟降
、中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮甚至警覺、惡心
、嘔吐
、頭暈等茶堿類中毒癥狀。

若因聯(lián)用出現(xiàn)茶堿中毒
，可采取以下措施：

1. 減量或停藥。

2. 對癥支持治療：缺氧者應(yīng)吸氧
；中樞興奮如煩躁
、驚厥等需鎮(zhèn)靜；補液以促進(jìn)毒物排出
；糾正酸中毒
；中樞抑制癥狀需給予興奮劑等。

3. 對癥支持無效或茶堿血藥濃度過高時可采取血液透析
，加速茶堿的清除
。

如何安全聯(lián)用氟喹諾酮類和茶堿類？

1. 盡可能不選用已有明確證據(jù)顯示具有藥代動力學(xué)相互作用的藥物聯(lián)用
；

2. 若需聯(lián)用
，合理配伍，個體化給藥
，嚴(yán)格控制給藥劑量
，正確掌握給藥速度，用藥期間監(jiān)測茶堿血藥濃度和心電圖
。

有種叫拜呼樂的藥是什么東東哦。
，麻煩哪位大蝦指教哈
。，

藥品商品名稱 拜復(fù)樂
　　藥品正式名稱 鹽酸莫西沙星片
　　藥品英文名稱 Moxiflxacin
　　化學(xué)結(jié)構(gòu)式
　　藥品規(guī)格 400mg/片 3片/盒
　　基本藥理 本品是廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥

?div id="m50uktp" class="box-center"> ？咕鷻C制為干擾II
、IV拓?fù)洚悩?gòu)酶。本品是具有濃度依賴性的殺菌活性
。
　　臨床用途 本品適應(yīng)癥為治療患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人
，如急性竇炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作
，社區(qū)獲得性肺炎
，以及皮膚和軟組織感染
　　給藥途徑及用量 任何適應(yīng)癥推薦一次400mg，一日一次
，服用時間不受飲食影響
　　治療時間：慢性支氣管炎急性發(fā)作：5天
；社區(qū)獲得性肺炎：10天；急性竇炎：7天
；治療皮膚和軟組織感染推薦治療時間為7天
　　藥物相互作用 抗酸藥
、礦物質(zhì)和多種維生素同服，本品會形成多價螯合而減少藥物吸收
，因此抗酸藥
、含鎂、鋁和其它礦物質(zhì)如鐵等制劑需服用本品4小時前或2小時后
　　注意事項 1.喹諾酮藥物使用可誘發(fā)癲癇的發(fā)作
，因此此類病人服用本品要注意
　　2.本品應(yīng)避免用QT間期延長的患者
。本品與西沙比利、紅霉素
、抗精神病藥和三環(huán)類抗抑郁藥
，不排除有延長QT間期的效應(yīng)，因此應(yīng)避免合用
。
　　3.建議患者避免在紫外線及日光下過度暴露
。
　　4.對兒童、哺乳
、孕婦禁用

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