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    兒童金葡菌肺炎怎樣治療,
    
        
    
            醫(yī)案日記
            2023-05-16 23:47:04
        
    

        
    
           
    兒童金葡菌肺炎怎樣治療,
    由于耐藥金葡菌的日益增多
    ，使治療變得很棘手
    ，應(yīng)及早選用對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素，如大劑量青霉素
    、新青霉素、紅霉素
    、卡那霉素以及新型抗生素
    ，一般兩種同時(shí)應(yīng)用。如中毒癥狀嚴(yán)重
    ，還可用激素。這個(gè)病經(jīng)過治療
    ，一般需要１個(gè)月才能逐漸恢復(fù)
    ，是小兒肺炎中病程較長的一種。
    肺炎鏈球菌肺炎是什么?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">？怎么治療？
    肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎
    ，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病
    ，以高熱
    、寒戰(zhàn)、咳嗽
    、血痰及胸痛為特征
    。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變
    ，近年來因抗菌藥物的廣泛使用
    ，致使本病的起病方式、癥狀及X線改變均不典型
    。
    【病因和發(fā)病機(jī)制】
    肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌
    ，多成雙排列或短鏈排列
    。有莢膜
    ，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性
    ，肺炎鏈球菌可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1-9及12型
    ，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童則多為6
    、14
    、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月
    ，但在陽光直射1小時(shí)
    ，或加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感
    。機(jī)體免疫功能正常時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群
    ，其帶菌率常隨年齡
    、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí)
    ，有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病
    。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克
    ，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重
    。
    本病以冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行
    。患者常為原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒
    ，男性較多見
    。吸煙者、癡呆者
    、慢性支氣管炎
    、支氣管擴(kuò)張
    、充血性心力衰竭
    、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素
    ，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞
    。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫
    ，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展
    ，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉
    ，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚
    ，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎
      。
    【病理】
    病理改變有充血期
      、紅肝變期、灰肝變期及消散期
      。表現(xiàn)為肺組織充血水腫
      ，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤
    ，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解
    、吸收
    、肺泡重新充氣
    。在肝變期病理階段實(shí)際上并無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療
    ，此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞
    ，不留纖維瘢痕
    。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成
    ，形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）
    。若未及時(shí)使用抗菌藥物
    ，5％-10％的患者可并發(fā)膿胸，10％-2O％的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管
    、胸導(dǎo)管進(jìn)人血循環(huán)
    ，可引起腦膜炎、心包炎
    、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染
    。
    【臨床表現(xiàn)】
    （一）癥狀
    發(fā)病前常有受涼
    、淋雨、疲勞
    、醉酒、病毒感染史
      ，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟
      ，高熱
      、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛
      ，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚
      ，或呈稽留熱
      ，脈率隨之增速?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？捎谢紓?cè)胸部疼痛
      ，放射到肩部或腹部
      ，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇
      。痰少
      ，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減
      ，偶有惡心
      、嘔吐
      、腹痛或腹瀉
      ，易被誤診為急腹癥。
    （二）體征
    患者呈急性熱病容
      ，面頰排紅
      ，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱
    、干燥，口角及鼻周有單純皰疹
    ；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺
    。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚
    、黏膜出血點(diǎn)
    ，鞏膜黃染
    。早期肺部體征無明顯異常
    ，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁
    ，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音
    。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音
    。消散期可聞及濕啰音。心率增快
    ，有時(shí)心律不齊
    。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)
    。重癥感染時(shí)可伴休克
    、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊
    、煩躁
    、呼吸困難、嗜睡
      、譫妄
      、昏迷等
      。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射
      。
    本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5- 10天
      ，體溫可自行驟降或逐漸消退
      ；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失。
    【并發(fā)癥】
    肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見
      。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克
      ，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低
    、四肢厥冷
    、多汗
    、發(fā)給
    、心動(dòng)過速、心律失常等
    ，而高熱
    、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出
    。其他并發(fā)癥有胸膜炎
    、膿胸、心包炎
    、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等
    。
    【實(shí)驗(yàn)室檢查】
    血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在8O％以上
    ，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒
    。年老體弱
    、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高
    。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢
    ，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌
    ，即可初步作出病原診斷
    。痰培養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率
    。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌
    ，在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰
    。約1O％-20％患者合并菌血癥
    ，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液
    ，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)
    。
    【X線檢查】
    早期僅見肺紋理增粗
    ，或受累的肺段
    、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展
    ，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物
    ，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見支氣管充氣征
    ，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期
    ，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收
    ，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征
    ，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散
    。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎
    。
    【診斷和鑒別診斷】
    根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查
    ，易作出初步診斷
    。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病
    、或呈灶性肺炎改變者
    ，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別
    。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)
    。鑒別診斷請(qǐng)參閱本章第一節(jié)。
    【治療】
    （一）抗菌藥物治療
    一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療
    ，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果
    。首選青霉素G
    ，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對(duì)于成年輕癥患者
    ，可用240萬U/d，分3次肌內(nèi)注射
    ，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射6O萬U
    。病情稍重者
    ，宜用青霉素G 240萬-480萬U/d
    ，分次靜脈滴注
      ，每6-8小時(shí)1次
    ；重癥及并發(fā)腦膜炎者
    ，可增至1000萬-3000萬U/d
    ，分4次靜脈滴注
    。對(duì)青霉素過敏者
    ，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類
    、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物
    ，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等
    。
    （二）支持療法
    患者應(yīng)臥床休息
    ，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)
    、熱量及維生素
    。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克
    。劇烈胸痛者
    ，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg
    。不用阿司匹林或其他解熱藥
    ，以免過度出汗
    、脫水及干擾真實(shí)熱型
    ，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤
    。鼓勵(lì)飲水每日1-2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液
    ，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020
    。以下，血清鈉保持在145mmol/L以下
    。中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg 或有發(fā)紺）應(yīng)給氧
    。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食
    、禁飲和胃腸減壓
    ，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)
    。煩躁不安
    、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g
    ，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥
    。
    （三）并發(fā)癥的處理
    經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退
    ，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者
    ，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染
    ，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等
    。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染
    、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)
    ，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除
    ，肺炎可再次出現(xiàn)
    。約1O%-20％肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)
    。若治療不當(dāng)
    ，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流
    。
    

          
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