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    心律失常與猝死
    
        
    
            醫(yī)案日記
            2023-05-17 10:36:15
        
    

        
    
           
    心律失常與猝死
    猝死
    ，通常指非預(yù)料中的天然死亡
    。有些平素看起來(lái)很健康的人
    ，以及一些盡管有明確的心臟病史，但臨床上沒有心力衰竭
    、心源性休克、電解質(zhì)紊亂
    、酸中毒
    、心律失常等合并癥的患者，突然發(fā)生心臟停止跳動(dòng)
    、呼吸停止
    ，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失等臨床表現(xiàn)經(jīng)搶救或來(lái)不及搶救而死亡者，均為猝死?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ，F(xiàn)在一些心臟病專家主張發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死亡作為猝死的標(biāo)準(zhǔn)
    。世界衛(wèi)生組織推薦，以發(fā)病6小時(shí)內(nèi)死亡為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
    。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)
    ，發(fā)生猝死患者最多的原因是心律失常，其中以室性心動(dòng)過(guò)速
    、室顫及傳導(dǎo)阻滯引起猝死的發(fā)生率最高
    。有的學(xué)者認(rèn)為，如果以1小時(shí)為限的話
      ，則絕大多數(shù)屬于心源性猝死
      ，其病因主要為心肌炎、心肌病
      、急性巨大肺動(dòng)脈栓塞
      、巨大動(dòng)脈瘤破裂、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
      、Q-T延長(zhǎng)綜合征
      、冠心病等，以冠心病的猝死率為最高
      ，約占總猝死病人的70％～90%
      。近年來(lái)研究證明，直接引起猝死的原因是原發(fā)性室顫
      。
    干貨丨如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死？
     
     
     心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至晚期的綜合征
      ，患者的最終死亡原因主要是進(jìn)行性心力衰竭和心臟性猝死（SCD）
      。SCD是臨床常見急重癥，在心力衰竭患者中發(fā)病率較高。SCD由多種病因引起
      ，其主要機(jī)制為心律失常
      ，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防在臨床工作中尤為重要。
      一 SCD的流行病學(xué) 
     SCD是指急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)的突發(fā)死亡
      ，90%由心血管疾病導(dǎo)致的心源性猝死
      。猝死發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，猝死易發(fā)的日周期和季節(jié)周期分別是晨起
    、冬季
    。在性別方面，男性猝死風(fēng)險(xiǎn)是女性的4~7倍
    ，女性由于雌激素的保護(hù)作用而獲益
    。
     在生活方式層面，有10年吸煙史的患者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍
    。超重患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)增加30%~70%
    。與低水平活動(dòng)或不活動(dòng)的患者相比，劇烈活動(dòng)者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加17倍
    。
      二 心力衰竭與猝死的關(guān)系 
     心衰是一種漸進(jìn)性疾病
    ，即使在早期階段，其心臟結(jié)構(gòu)和功能也可能惡化
    。隨著病情惡化
    ，急性發(fā)作的頻率越來(lái)越高，導(dǎo)致住院率高且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加
    。
     心衰患者易發(fā)生室性心律失常
    ，其中80%以上是室性早搏，約50%是室性心動(dòng)過(guò)速
    。在心衰死亡中
    ，心律失常性猝死約占50%~60%。心衰患者在整個(gè)疾病過(guò)程中都有猝死風(fēng)險(xiǎn)（圖1）
    。
     
     圖1. 心衰進(jìn)展與猝死風(fēng)險(xiǎn)
    。
     一項(xiàng)隊(duì)列研究納入超過(guò)100萬(wàn)穩(wěn)定的心功能Ⅱ級(jí)心衰患者。結(jié)果顯示
    ，患者出院后1年內(nèi)的死亡率為25%~30%
    ；40%的心血管死亡是猝死。癥狀穩(wěn)定并不意味沒有猝死風(fēng)險(xiǎn)
    。
     左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是評(píng)估SCD非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
    。研究顯示，LVEF≤30的患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)很高（圖2）
    。
     
     圖2. LVEF與SCD風(fēng)險(xiǎn)
      。
     MERIT-HF研究納入233例心功能不全患者，其中心功能II級(jí)患者103例、心功能III級(jí)患者103例
    、心功能Ⅳ級(jí)患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全與猝死之間的聯(lián)系
    。結(jié)果顯示
    ，心衰患者發(fā)生SCD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（圖3）。
     
     圖3. 心功能分級(jí)與猝死風(fēng)險(xiǎn)
    。
      三 如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死
    ？ 
      1. 首先積極治療心衰：2018中國(guó)心衰診療指南 
      改善預(yù)后的三類藥物： 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（IA類）及腦啡肽酶抑制劑（IB）、β受體阻滯劑（IA）
    、醛固酮受體拮抗劑（IA/B）
    。
      改善癥狀的藥物： 包括利尿劑（IC）、地高辛（IIa/bB）
    、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等
    。
     植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者的總體猝死風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不能完全消除風(fēng)險(xiǎn)
    。PARADIGM-HF研究顯示
    ，不管是否植入ICD，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦均降低患者的猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)
    。在植入ICD患者中
    ，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦顯著降低猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)近51%（圖4）
    。
     
     圖4. 是否植入ICD與心衰患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)
    。
      2. 抗心律失常藥物 
     心律失常合理的治療措施應(yīng)該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時(shí)的治療
    ，還需根據(jù)患者個(gè)體情況控制基礎(chǔ)疾病
    ，改善長(zhǎng)期預(yù)后，預(yù)防SCD發(fā)生
    。2018心律失常藥物治療指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常藥物分類見表1
    。
     表1. 抗心律失常藥物分類
     
     室早合并心功能不全時(shí)應(yīng)避免使用 I 類抗心律失常藥物，因有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用
    。
     β受體阻滯劑可降低心衰合并室性心動(dòng)過(guò)速的猝死率
    。胺碘酮對(duì)控制頻發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速/非持續(xù)性室速的效果較好
    ，但不降低死亡率
    。
      3. 心衰患者猝死的預(yù)防 
     在心衰患者猝死的預(yù)防治療中，除β受體阻滯劑外
    ，ICD是預(yù)防猝死的最有效手段
    。
     （1）ICD ：2018中國(guó)心衰診療指南 
      二級(jí)預(yù)防 
     用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室顫/室速導(dǎo)致心臟驟停存活者（IA）。
      一級(jí)預(yù)防非缺血性心衰患者： 用于LVEF≤35%
    ，優(yōu)化藥物治療（至少3個(gè)月）后心功能II/III級(jí)
    ，預(yù)期生存期＞1年，且狀態(tài)良好者（IB）
    ； 缺血性心衰患者： 用于心肌梗死后至少40天
    ，LVEF≤35%，預(yù)期生存期＞1年者
    ，ICD可降低SCD和死亡率（IA）
    。
     （2）全皮下ICD（SICD） ： 2017 ACC/AHA猝死預(yù)防指南
     有ICD指征，無(wú)有效血管通路或高感染風(fēng)險(xiǎn)
    ，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過(guò)緩起搏也不需要心臟再同步化治療（CRT）者（IB）
    ；有ICD指征，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過(guò)緩起搏也不需要CRT者（IIaB）
    。
      （3）穿戴式除顫器（WCD） 
      心梗后WCD研究 
     研究納入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小時(shí)后
    ，經(jīng)皮冠脈介入治療8小時(shí)后或冠脈旁路移植術(shù)8小時(shí)后）、LVEF≤35%的患者
    ，隨機(jī)分入WCD組或藥物治療組（2:1）
    。主要復(fù)合終點(diǎn)為90天猝死和心律失常性死亡。結(jié)果顯示
    ，兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率無(wú)明顯差異（圖5）
    。
     
     圖5. 主要終點(diǎn)。
     原因分析發(fā)現(xiàn)
    ，WCD組患者依從性不高
    ，許多患者沒有穿戴WCD。治療性分析顯示
    ，期間穿戴WCD的患者
    ，死亡率明顯降低。
      WCD適用范圍•  急性心梗后早期不適合植入ICD的高危人群
    ； •  血運(yùn)重建治療后室速/室顫高危人群
    ； •  非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰的高危人群； •  心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者突發(fā)心律失常
    ；
      •  懷疑為快速心律失常所致暈厥的患者
    ；
      • ICD治療中斷或ICD計(jì)劃植入前的保護(hù)。
      四 小結(jié) 
     心力衰竭容易合并室性心律失常
    ，尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)
    ，更容易誘發(fā)惡性室性心律失常，更誘發(fā)猝死
    。有效的抗心衰治療（β受體阻滯劑
    、ACEI
    、ARB、ANRI 等）可改善心功能
    ，是減少心律失常性猝死的有效措施
    。IA及IC類抗心律失常藥物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）
    。
      來(lái)源 
     楊杰孚. 心衰與心臟性猝死. 長(zhǎng)城會(huì)2019.
     
    猝死的前兆和表現(xiàn)
     猝死的前兆和表現(xiàn)
    　　猝死的前兆和表現(xiàn)
    ，所謂的猝死就是身體看起來(lái)很非常健康的，在突然的短時(shí)間內(nèi)因各種疾病死亡
    ，現(xiàn)在節(jié)奏快的生活方式以及不良習(xí)慣，年輕人越來(lái)越多這種現(xiàn)象
    ，下面分享猝死的前兆和表現(xiàn)
    。
    　　猝死的前兆和表現(xiàn)1　　 心前區(qū)疼痛別忽視 
    　　心前區(qū)疼痛是冠心病、心梗發(fā)作的主要表現(xiàn)
    ，患者會(huì)明顯感覺心前區(qū)有壓榨
    、緊縮樣痛感，在疼痛發(fā)作時(shí)
    ，還會(huì)伴隨呼吸急促
    、胸悶等癥狀。
    　　由冠心病引發(fā)的心絞痛
    ，在口含硝酸甘油后就可緩解
    ，但是如果疼痛持續(xù)性存在，超過(guò)了20分鐘以上
    ，仍然沒有任何減輕
    ，就應(yīng)立刻就醫(yī)進(jìn)行檢查；
    　　另外
    ，如果近期在休息或夜間睡眠時(shí)
    ，突然出現(xiàn)了心前區(qū)疼痛癥狀，疼痛感直接讓你從夢(mèng)中驚醒
    ，需高度警惕心梗
    。根據(jù)臨床多年的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，夜間或休息后出現(xiàn)的心絞痛
      ，都是心梗發(fā)作的先兆
      。
    　　 消化道有異常 
    　　如果突然出現(xiàn)了消化道異常癥狀，比如上吐下瀉
    、渾身乏力
    、食欲不振等，但是卻沒有其他的異常癥狀
    ，這也可能是心梗發(fā)作前的表現(xiàn)
    。
    　　根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看
    ，在心梗發(fā)作前的3-24小時(shí)內(nèi)，患者就可出現(xiàn)類似癥狀
    ，這屬于特定的內(nèi)臟反應(yīng)
    ，部分患者還會(huì)伴隨劍突部位的異常疼痛感，臨床將其稱為“心梗前綜合癥”
    。
    　　 異常的牙痛 
    　　牙痛是最容易被心?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；颊吆鲆暤男盘?hào)，由心梗引發(fā)的牙痛
    ，在臨床上也被稱為“心源性牙痛”
    。患者往往感覺牙齒有劇烈痛感
    ，但卻無(wú)法確定具體的.疼痛位置
    ，服用止痛藥物也沒有明顯好轉(zhuǎn)。
    　　之所以會(huì)如此
    ，是因?yàn)樾呐K分布了大量的交感及副交感神經(jīng)
    ，這些神經(jīng)會(huì)接受疼痛信號(hào)。在神經(jīng)向著大腦傳遞疼痛信號(hào)的同時(shí)
    ，痛感就會(huì)反應(yīng)在不同的脊髓段區(qū)域上
    ，從而造成了患者的異常牙痛。
    　　 心慌
    、心悸 
    　　最近總是莫名感覺心慌
    、心悸，特別是在夜間尤為明顯
    ，心底往往會(huì)用處莫名的恐懼感
    ，甚至能感覺到自己心跳明顯加快，且持續(xù)了幾分鐘以上
    。
    　　這其實(shí)就是心肌缺血的表現(xiàn)
      ，由于冠狀動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)了阻塞或硬化，導(dǎo)致心肌無(wú)法正常得到血氧供給
      ，從而出現(xiàn)了一系列異常表現(xiàn)
      。
    　　猝死看似突然，但在這背后卻是長(zhǎng)年累月的傷害
      ！所以
      ，在日常生活中大家應(yīng)學(xué)會(huì)保護(hù)自己，遠(yuǎn)離不良的生活和飲食習(xí)慣
      。另外
      ，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)了三高疾病的人來(lái)說(shuō)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療
      、控制疾病發(fā)展
      ，如此才能降低后期患急性心腦血管病的可能
      。
    　　猝死的前兆和表現(xiàn)2　　 前兆一：發(fā)生暈厥 
    　　暈厥是猝死的重要前兆。心跳減緩或者心跳驟停會(huì)導(dǎo)致大腦供血不足
      ，從而導(dǎo)致暈厥
      。如果出現(xiàn)了不明原因的暈厥，那就一定要提高警惕
      。
    　　 前兆二：突發(fā)胸悶 
    　　猝死的前兆之一就是近期突然出現(xiàn)胸悶或者胸悶加重的情況
      。特別是運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的胸悶，雖然經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的休息
      ，癥狀有所緩解
      ，但這往往預(yù)示冠心病。如果運(yùn)動(dòng)之前就出現(xiàn)胸悶的癥狀
      ，那就說(shuō)明患冠心病的程度嚴(yán)重
    。
    　　 前兆三：感覺心慌 
    　　心慌也是猝死的前兆之一。心慌往往表明心率加快
    ，如果大家不定期感到心慌，這是快速性心律失常的結(jié)果
    。如果頻繁地感到心慌
    ，那就說(shuō)明心律失常嚴(yán)重。嚴(yán)重的心律失常容易引起室顫
    ，一旦室顫發(fā)作
    ，猝死的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)就會(huì)增加，甚至幾分鐘內(nèi)就會(huì)發(fā)生猝死
    。
    　　 前兆四：心跳過(guò)緩 
    　　心跳過(guò)快對(duì)心臟健康有影響
    ，心跳過(guò)于緩慢對(duì)心臟的影響也不容忽視。過(guò)于緩慢的心臟跳動(dòng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起心臟驟停
    ，直接導(dǎo)致人體猝死
    。當(dāng)然，心跳過(guò)緩有一定的好處
    ，但是對(duì)于患有其他疾病者
    ，特別是心腦血管病者來(lái)說(shuō)，心跳過(guò)緩不容忽視
    。
    　　 前兆五：莫名疲勞 
    　　疲勞是現(xiàn)代人的常態(tài)
    ，但如果出現(xiàn)不明原因的疲勞，大家就要小心了
    ，因?yàn)槠谝彩氢赖囊淮笄罢?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    。如果莫名疲勞的同時(shí)還伴隨有胸悶等癥狀，那往往提示患急性心衰
    。此時(shí)若還進(jìn)行體力勞動(dòng)
    ，患者非常容易發(fā)生猝死
    。
    　　猝死的前兆和表現(xiàn)3　　1、眩暈
      ，一過(guò)性的眼前發(fā)黑
      。如果在通宵熬夜或者長(zhǎng)時(shí)間加班后出現(xiàn)眩暈、眼前發(fā)黑的狀況
      ，一定要注意了
      ，這可能是體力透支后身體發(fā)出的警報(bào)，因?yàn)檠矍鞍l(fā)黑
      ，眩暈都是由于腦部短暫出現(xiàn)供血不足導(dǎo)致的
      ，所以這個(gè)時(shí)候最好是靜臥休息補(bǔ)充體力并且及時(shí)送醫(yī)，以免出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果
      。
    　　2
      、胸悶、心慌
      、心率不齊
      。如果沒有心臟病史的人突然感到胸悶、心慌
      、惡心時(shí)一定要注意
      ，因?yàn)檫@可能是是突發(fā)性心肌缺血的前兆，突發(fā)性心肌缺血會(huì)導(dǎo)致心臟出現(xiàn)快速搏動(dòng)
    ，也就是臨床上經(jīng)常說(shuō)的心率失常
    。
    　　病情進(jìn)一步發(fā)展，心臟搏動(dòng)過(guò)速時(shí)則會(huì)形成“室顫”
    ，當(dāng)機(jī)體發(fā)生“室顫”時(shí)心臟泵血功能喪失
    ，血液在血管中不再流動(dòng)，身體內(nèi)的組織器官因?yàn)槿毖獑适C(jī)能
    ，這個(gè)時(shí)候如果不能及時(shí)有效的對(duì)患者進(jìn)行搶救
    ，一旦發(fā)生腦組織缺血，等待患者的只能是死亡
    。
    　　另外高血壓
    、高血脂患者更容易產(chǎn)生猝死，因?yàn)楦哐獕?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    、高血脂患者的血液粘稠度高
    ，血液流速慢，血管彈性差
    ，最終會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化
    ，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)隨時(shí)引發(fā)心肌缺血，所以高血壓
    、高血脂患者隨時(shí)會(huì)有猝死的可能
    。
    　　目前醫(yī)學(xué)并不能解釋猝死的病因究竟是什么
    ，所以想要預(yù)防猝死的發(fā)生，只能在日常生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣
    ，合理安排工作時(shí)間
    ，減少熬夜，并尋找適當(dāng)?shù)臏p壓方法
    ，學(xué)會(huì)自我紓解
    。
    　　高血壓、高血脂患者要積極治療原發(fā)病
    ，雖然生活壓力越來(lái)越大
    ，但是也要保持良好的心態(tài)，相信自己一定能戰(zhàn)勝病魔
    。
    

          
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    天冷為什么愛牙痛
    
                        
    每年冬季
    ，尤其是在氣溫驟降的天氣里，到牙科就診的就會(huì)明顯增多
    。是為什么呢
    ？一般來(lái)說(shuō)，引起牙痛的主要原因是口腔疾病
    ，如齲齒
    、急性牙髓炎、牙周炎
    、急慢性根尖周炎
    、牙本質(zhì)過(guò)敏、牙齒隱裂或根折等
    。齲齒引起的牙痛是因?yàn)檠荔w有齲洞
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    安全使用甲硝唑
    
                        
    近年來(lái)甲硝唑在臨床的應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，不僅用于滴蟲病和阿米巴病的治療
    ，還進(jìn)一步用于慢性胃炎
 
                
            
    
                
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    小兒腎炎
    
                            
 
                
            
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    更年心是怎么回事?
    
                        
    更年心是怎么回事?近20年來(lái)
    ，更年期綜合征幾乎成了醫(yī)學(xué)上一個(gè)時(shí)髦的診斷
    。不少45～55歲的中年婦女，因心慌
    、失眠多夢(mèng)
    、潮熱、煩躁