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       首頁(yè) >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      抗心律失常藥物在兒科急救中的應(yīng)用：地高辛
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-05-17 19:51:38
        
      

        
      
           
      抗心律失常藥物在兒科急救中的應(yīng)用：地高辛
      適應(yīng)癥：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒所致房顫及房撲
      。但不能用于房室折返性心動(dòng)過(guò)速逆?zhèn)餍?div   id="m50uktp"   class="box-center">  。臨床上對(duì)新生兒和嬰幼兒的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
      ，多首選地高辛
      ，尤其對(duì)合并心力衰竭者。劑量：靜注地高辛飽和量：新生兒0.04mg/kg
      ，嬰兒0.05mg/kg
      ，兒童0.03mg/kg，先以半量靜注
      ，6-8小時(shí)后余量分兩次靜注
      ，在12-24小時(shí)內(nèi)完成飽和量。地高辛單獨(dú)或與心得安或于異搏定聯(lián)合應(yīng)用可控制80-90%PSVT。對(duì)合并心力衰竭者尤為適用
      。主要缺點(diǎn)為復(fù)律時(shí)間長(zhǎng)
      ，平均為6min。副作用及注意事項(xiàng)：惡心
      、嘔吐
      、頭疼、眩暈
      、心律失常
      ，嚴(yán)重者可驚厥、休克
        、昏迷
        、死亡。心肌炎及低血鉀患兒易發(fā)生洋地黃中毒
        。PVST并發(fā)心源性休克
        ，已伴有血液動(dòng)力學(xué)變化者，地高辛見(jiàn)效慢
        ，可加用多巴胺
        。有條件時(shí)宜采用同步直流電擊復(fù)律。地高辛與心得安
        、心律平
        、胺碘酮、等合用時(shí)
        ，需減少地高辛用量
        。禁忌癥：高度房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型心肌病
        、預(yù)激綜合征并房顫
        、房撲和Kent束有效不應(yīng)期
      靜脈注射胺碘酮治療快速性心律失常的臨床觀察:靜脈注射胺碘酮
      　　胺碘酮是近年來(lái)治療惡性心律失常的首選藥物，它具有抗心律失常及抗心絞痛的雙重作用
        。20世紀(jì)70年代應(yīng)用于各種快速心律失常的治療
        ，尤其可以控制一般抗心律失常藥物無(wú)效的惡性心律失常［1］。我院應(yīng)用胺碘酮治療快速心律失?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；颊?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ，取得滿意療效。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下
        。
      　　資料與方法
      　　一般資料：2008～2011年收治快速心律失?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；颊?6例，其中男17例
        ，女9例
      ，年齡28～73歲
      ，平均45.6歲。其中房顫7例
      ，頻發(fā)室性早搏10例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速6例
      ，急性心肌梗死合并室性心律失常3例
      ；其中合并心功能不全6例，1度房室傳導(dǎo)阻滯2例
      ；剔除Ⅱ度以及Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩
      ，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，校正的QTc＞0.05秒
      ，除外嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂
      ，甲狀腺功能異常，嚴(yán)重肺部及肝臟疾病患者
      。
      　　方法：所有患者均在心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)下
      ，給與胺碘酮注射液(可達(dá)龍)150mg,溶于20ml生理鹽水緩慢靜脈注射，首劑10～20分鐘后無(wú)效時(shí)
      ，再追加150～300mg
      ，然后用微量輸液泵維持1mg/分，根據(jù)患者心率和心律調(diào)整泵速
      ，至05mg/分維持泵入,此后根據(jù)病情持續(xù)泵入18～72小時(shí)后
      ，靜脈用藥逐漸減量至停用。如發(fā)現(xiàn)Ⅱ度以及Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩
      ，或出現(xiàn)新的加重的惡性心律失常者停藥
      。靜脈用藥同時(shí)口服胺碘酮200mg，3次/日
      ，1周后改為200mg
      ，2次/日，再1周后改為200mg
        ，1次/日
        ，維持，治療前后復(fù)查心電圖
        。
      　　療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：控制房顫
        ，24～72小時(shí)內(nèi)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，室性早搏
        ，室速用藥后即終止或癥狀消失
      ；②有效：房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)者心室率安靜時(shí)60次/分，一般活動(dòng)時(shí)70～80次/分
      ，室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速6小時(shí)內(nèi)明顯減少45%～90%以上
      ；③無(wú)效：心律失常頻率次數(shù)減少45%以下
      ，自覺(jué)癥狀無(wú)改善。
      　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)
      ，技數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)
      。
      　　結(jié)果
      　　臨床療效：治療24～72小時(shí)后頻發(fā)室性早搏數(shù)量平均減少≥70%，成對(duì)室性早搏數(shù)量減少≥80%
      ，短陣室性心動(dòng)過(guò)速消失為100%
      ，急性心肌梗死合并室性心律失常消失為100%，房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者心室率由105±22/ms減至70±9/ms
      ，QTc由410±41/ms增至496±63/ms
      ，兩組比較差異有顯著性(P＜001)，有效率＞80%
      。
      　　不良反應(yīng)：有2例出現(xiàn)肝功能異常
      ，2例QT間期延長(zhǎng)，1例出現(xiàn)甲狀腺功能障礙
      ，上述不良反應(yīng)在減量和停藥后均消失
      ，2例靜脈注射時(shí)出現(xiàn)低血壓，經(jīng)靜滴多巴胺后恢復(fù)正常
      。
      　　討論
      　　胺碘酮是代表性的Ⅲ類抗心律失常藥物
      。它還具有Ⅰ、Ⅱ
      、Ⅳ類抗心律失常藥的作用
      。可治療心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)
      、房速和室速及房室結(jié)折返和房室折返性心動(dòng)過(guò)速等
      ；同時(shí)兼有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕外周血管阻力的作用
      ?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ？勺钄嗳毖募〉拟浲ǖ篱_(kāi)放而阻滯鉀離子外流，從而抑制缺血早期室性心律失常的發(fā)生
      。且無(wú)負(fù)性肌力作用
      ，有很好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">？诜返馔站徛?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">，一次口服3～7小時(shí)達(dá)峰，靜滴150mg可在15分鐘達(dá)峰(4～5mg/L)
      ，故口服與靜滴并用可縮短起效時(shí)間
      ，又可延長(zhǎng)抗心律失常作用。短期大劑量應(yīng)用需注意胺碘酮不良反應(yīng)
      。胺碘酮溶媒有減輕周圍血管張力作用
      ，靜滴過(guò)快易致血壓下降
      。房室結(jié)功能的抑制或傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致竇緩。心電圖QT時(shí)間延長(zhǎng)
      ，可能誘發(fā)Tdp［3］
      。胺碘酮可延緩地高辛排泄，導(dǎo)致地高辛中毒［4］
      。靜脈注射胺碘酮后首先不表現(xiàn)Ⅲ類抗心律失常藥的作用
      ，而只有Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ類抗心律失常藥物作用
      ，要防止電解質(zhì)紊亂。維持劑量口服胺碘酮需注意檢測(cè)甲狀腺功能
      、神經(jīng)系統(tǒng)疾患
      、肺纖維化及肝臟功能。
      　　本組快速性心律失?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ；颊哽o脈注射胺碘酮后
      ，臨床療效是有效且安全的。需注意禁忌證與不良反應(yīng)
      ，除肺纖維化外
      ，均是可以逆轉(zhuǎn)的。
      　　參考文獻(xiàn)
      　　1鄭昕.胺碘酮的臨床應(yīng)用回顧［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2001,15(5):14.
      　　2Shah RR.The significance of QT interval in drug development［J］.Br J Clin pharmacol,2002,54(2):188-202.
      　　3姜文平,朱駿,戚文航,等.如何對(duì)待心房顫動(dòng)［J］.中華心血管病雜志,2003,31(7):483-486.
      干貨丨如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死
      ？
       
       
       心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至晚期的綜合征，患者的最終死亡原因主要是進(jìn)行性心力衰竭和心臟性猝死（SCD）
      。SCD是臨床常見(jiàn)急重癥
      ，在心力衰竭患者中發(fā)病率較高。SCD由多種病因引起
      ，其主要機(jī)制為心律失常
      ，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防在臨床工作中尤為重要。
        一 SCD的流行病學(xué) 
       SCD是指急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)的突發(fā)死亡
      ，90%由心血管疾病導(dǎo)致的心源性猝死
      。猝死發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，猝死易發(fā)的日周期和季節(jié)周期分別是晨起
      、冬季
      。在性別方面，男性猝死風(fēng)險(xiǎn)是女性的4~7倍
      ，女性由于雌激素的保護(hù)作用而獲益
      。
       在生活方式層面，有10年吸煙史的患者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍
      。超重患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)增加30%~70%
      。與低水平活動(dòng)或不活動(dòng)的患者相比
      ，劇烈活動(dòng)者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。
        二 心力衰竭與猝死的關(guān)系 
       心衰是一種漸進(jìn)性疾病
      ，即使在早期階段
      ，其心臟結(jié)構(gòu)和功能也可能惡化。隨著病情惡化
      ，急性發(fā)作的頻率越來(lái)越高
      ，導(dǎo)致住院率高且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。
       心衰患者易發(fā)生室性心律失常
      ，其中80%以上是室性早搏
      ，約50%是室性心動(dòng)過(guò)速。在心衰死亡中
      ，心律失常性猝死約占50%~60%
      。心衰患者在整個(gè)疾病過(guò)程中都有猝死風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。
       
       圖1. 心衰進(jìn)展與猝死風(fēng)險(xiǎn)
      。
       一項(xiàng)隊(duì)列研究納入超過(guò)100萬(wàn)穩(wěn)定的心功能Ⅱ級(jí)心衰患者
      。結(jié)果顯示，患者出院后1年內(nèi)的死亡率為25%~30%
      ；40%的心血管死亡是猝死
      。癥狀穩(wěn)定并不意味沒(méi)有猝死風(fēng)險(xiǎn)。
       左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是評(píng)估SCD非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
      。研究顯示
      ，LVEF≤30的患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)很高（圖2）。
       
       圖2. LVEF與SCD風(fēng)險(xiǎn)
      。
       MERIT-HF研究納入233例心功能不全患者
      ，其中心功能II級(jí)患者103例、心功能III級(jí)患者103例
      、心功能Ⅳ級(jí)患者27例
      ，旨在分析不同程度的心功能不全與猝死之間的聯(lián)系。結(jié)果顯示
      ，心衰患者發(fā)生SCD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（圖3）
      。
       
       圖3. 心功能分級(jí)與猝死風(fēng)險(xiǎn)。
        三 如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死
      ？ 
        1. 首先積極治療心衰：2018中國(guó)心衰診療指南 
        改善預(yù)后的三類藥物： 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（IA類）及腦啡肽酶抑制劑（IB）
      、β受體阻滯劑（IA）、醛固酮受體拮抗劑（IA/B）
      。
        改善癥狀的藥物： 包括利尿劑（IC）
      、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等
      。
       植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者的總體猝死風(fēng)險(xiǎn)較低
      ，但并不能完全消除風(fēng)險(xiǎn)
      。PARADIGM-HF研究顯示，不管是否植入ICD
      ，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦均降低患者的猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)
      。在植入ICD患者中，與依那普利相比
      ，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦顯著降低猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)近51%（圖4）
      。
       
       圖4. 是否植入ICD與心衰患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)。
        2. 抗心律失常藥物 
       心律失常合理的治療措施應(yīng)該是綜合性的
      ，不僅包括發(fā)作時(shí)的治療
      ，還需根據(jù)患者個(gè)體情況控制基礎(chǔ)疾病，改善長(zhǎng)期預(yù)后
      ，預(yù)防SCD發(fā)生
      。2018心律失常藥物治療指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常藥物分類見(jiàn)表1。
       表1. 抗心律失常藥物分類
       
       室早合并心功能不全時(shí)應(yīng)避免使用 I 類抗心律失常藥物
      ，因有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用。
       β受體阻滯劑可降低心衰合并室性心動(dòng)過(guò)速的猝死率
      。胺碘酮對(duì)控制頻發(fā)的室性早搏
      、室性心動(dòng)過(guò)速/非持續(xù)性室速的效果較好，但不降低死亡率
      。
        3. 心衰患者猝死的預(yù)防 
       在心衰患者猝死的預(yù)防治療中
        ，除β受體阻滯劑外，ICD是預(yù)防猝死的最有效手段
        。
       （1）ICD ：2018中國(guó)心衰診療指南 
        二級(jí)預(yù)防 
       用于慢性心衰伴低LVEF
        ，曾因室顫/室速導(dǎo)致心臟驟停存活者（IA）。
        一級(jí)預(yù)防非缺血性心衰患者： 用于LVEF≤35%
        ，優(yōu)化藥物治療（至少3個(gè)月）后心功能II/III級(jí)
        ，預(yù)期生存期＞1年，且狀態(tài)良好者（IB）
        ； 缺血性心衰患者： 用于心肌梗死后至少40天
        ，LVEF≤35%，預(yù)期生存期＞1年者
        ，ICD可降低SCD和死亡率（IA）
        。
       （2）全皮下ICD（SICD） ： 2017 ACC/AHA猝死預(yù)防指南
       有ICD指征，無(wú)有效血管通路或高感染風(fēng)險(xiǎn)
        ，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過(guò)緩起搏也不需要心臟再同步化治療（CRT）者（IB）
        ；有ICD指征，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過(guò)緩起搏也不需要CRT者（IIaB）
        。
        （3）穿戴式除顫器（WCD） 
        心梗后WCD研究 
       研究納入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小時(shí)后
        ，經(jīng)皮冠脈介入治療8小時(shí)后或冠脈旁路移植術(shù)8小時(shí)后）
        、LVEF≤35%的患者，隨機(jī)分入WCD組或藥物治療組（2:1）
      。主要復(fù)合終點(diǎn)為90天猝死和心律失常性死亡
      。結(jié)果顯示，兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率無(wú)明顯差異（圖5）
      。
       
       圖5. 主要終點(diǎn)
      。
       原因分析發(fā)現(xiàn)，WCD組患者依從性不高
      ，許多患者沒(méi)有穿戴WCD
      。治療性分析顯示，期間穿戴WCD的患者
      ，死亡率明顯降低
      。
        WCD適用范圍•  急性心梗后早期不適合植入ICD的高危人群； •  血運(yùn)重建治療后室速/室顫高危人群
      ； •  非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰的高危人群
      ； •  心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者突發(fā)心律失常；
        •  懷疑為快速心律失常所致暈厥的患者
      ；
        • ICD治療中斷或ICD計(jì)劃植入前的保護(hù)
      。
        四 小結(jié) 
       心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)
      ，更容易誘發(fā)惡性室性心律失常
      ，更誘發(fā)猝死。有效的抗心衰治療（β受體阻滯劑
      、ACEI
      、ARB、ANRI 等）可改善心功能
      ，是減少心律失常性猝死的有效措施
      。IA及IC類抗心律失常藥物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）
      。
        來(lái)源 
       楊杰孚. 心衰與心臟性猝死. 長(zhǎng)城會(huì)2019.
       
      

          
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