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結核病的非典型表現

醫(yī)案日記 2023-05-17 22:31:56

結核病的非典型表現

病友彭女士向我述說了她曲折的治病經歷：她因不適就診于某醫(yī)院，診斷為結核性胸腔積液

。經半年治療，胸水仍未完全吸收
。一位好心醫(yī)生建議她到結核病專科醫(yī)院看看
，結果轉到我院后不出一月，病情有了明顯好轉
。她感慨地說：“如果當初我一得這個病就到專科醫(yī)院治療就好了?div id="4qifd00" class="flower right">
！敝車鷰讉€病友也發(fā)出同樣感嘆
。病友的話讓我陷入沉思，是啊
，應該在什么情況下選擇結核病?div id="4qifd00" class="flower right">
？漆t(yī)院治療呢？除了常見的咳嗽
、咳痰
、咯血
、胸痛及呼吸困難等典型肺結核病癥狀之外，不典型的表現有哪些呢
？

1

、長期低熱、久咳不愈3—4周以上
，并經常規(guī)治療無好轉；

2

、久治不愈的皮膚傷口感染
，特別是肛周膿腫，腋下
、頸部有包塊
；

3

、大
、小產后高熱不退，經常規(guī)治療無好轉的月經紊亂
、閉經；

4

、大咳血且不易停止
；

5、大量胸腔積液

、膿氣胸
，特別是以前曾患過肺結核又出現上述癥狀者
，更應直接到?div id="d48novz" class="flower left">
？漆t(yī)院診斷治療。

肺結核的早期癥狀
？

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器

，以肺部結核感染最為常見
。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結核菌后不一定發(fā)病
，當抵抗力降低或細胞介導的變態(tài)反應增高時，才可能引起臨床發(fā)病
。若能及時診斷
，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈
。

1.癥狀

有較密切的結核病接觸史

，起病可急可緩
，多為低熱（午后為著）
、盜汗、乏力
、納差
、消瘦
、女性月經失調等
；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰
、咯血
、胸痛
、不同程度胸悶或呼吸困難
。

2.體征

肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異

，早期
、小范圍的結核不易查到陽性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音
，語顫增強
，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結核形成纖維化
，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音
，形成大量胸腔積液時
，胸壁飽滿
，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。

3.肺結核的分型和分期

（1）肺結核分型 ①原發(fā)型肺結核（Ⅰ型） 肺內滲出病變

、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征
，兒童多見，或僅表現為肺門和縱隔淋巴結腫大
。②血行播散型肺結核（Ⅱ型） 包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型
。急性粟粒型肺結核：兩肺散在的粟粒大小的陰影
，大小一致密度相等
，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進展
，可互相融合
；慢性或亞急性血行播散型肺結核：兩肺出現大小不一
、新舊病變不同
，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結節(jié)和索條陰影
。③繼發(fā)型肺結核（Ⅲ型） 本型中包括病變以增殖為主
、浸潤病變?yōu)橹?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變
。浸潤型肺結核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊（滲出性）或結節(jié)
、索條狀（增殖性）病變
，大片實變或球形病變（干酪性—可見空洞）或鈣化
；慢性纖維空洞型肺結核：多在兩肺上部
，亦為單側，大量纖維增生
，其中空洞形成
，呈破棉絮狀
，肺組織收縮
，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變
，胸膜肥厚
，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫
。④結核性胸膜炎（Ⅳ型） 病側胸腔積液
，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影
，上緣呈弧形
。

（2）分期 ①進展期 新發(fā)現的活動性肺結核

，隨訪中病灶增多增大
，出現空洞或空洞擴大，痰菌檢查轉陽性
，發(fā)熱等臨床癥狀加重
。②好轉期 隨訪中病灶吸收好轉
，空洞縮小或消失
，痰菌轉陰，臨床癥狀改善
。③穩(wěn)定期 空洞消失
，病灶穩(wěn)定
，痰菌持續(xù)轉陰性（1個月1次）達6個月以上
；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉陰1年以上
。

治療

1.藥物治療

藥物治療的主要作用在于縮短傳染期

、降低死亡率
、感染率及患病率
。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施
，合理化治療是指對活動性結核病堅持早期
、聯用、適量
、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

（1）早期治療 一旦發(fā)現和確診后立即給藥治療

；

（2）聯用 根據病情及抗結核藥的作用特點

，聯合兩種以上藥物，以增強與確保療效
；

（3）適量 根據不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量

；

（4）規(guī)律 患者必須嚴格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療

，不可隨意更改方案或無故隨意停藥
，亦不可隨意間斷用藥；

（5）全程 乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程

，短程通常為6～9個月。一般而言
，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%
，復發(fā)率低于2%
。

2.手術治療

外科手術已較少應用于肺結核治療

。對大于3厘米的結核球與肺癌難以鑒別時
，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌轉陰者
，或單側的毀損肺伴支氣管擴張
、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者
，可作肺葉或全肺切除
。結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術
。手術治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結核病變
，而又不在切除范圍之內者全身情況差或有明顯心
、肺
、肝、腎功能不全
。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術
。手術前后病人無例外也要應用抗結核藥。1993年我國胸外科在肺結核
、肺癌外科手術適應證學術研討會上，提出肺結核手術適應證如下：

（1）空洞性肺結核手術適應證 ①經抗結核藥物初治和復治規(guī)則治療（約18個月）

，空洞無明顯變化或增大
，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐藥的病例
；②如反復咯血
、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者
；③不能排除癌性空洞者
；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者
。

（2）結核球手術適應證 ①結核球經規(guī)則抗結核治療18個月，痰菌陽性

，咯血者
；②結核球不能除外肺癌者；③結核球直徑>3厘米
，規(guī)則化療下無變化
，為相對手術適應證
。

（3）毀損肺手術適應證 經規(guī)則抗結核治療仍有排菌

、咯血及繼發(fā)感染者。

（4）肺門縱隔淋巴結核手術適應證 ①經規(guī)則抗結核治療

，病灶擴大者
；②病灶壓迫氣管
、支氣管引起嚴重呼吸困難者
；③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張
，干酪性肺炎
，內科治療無效者；④不能排除縱隔腫瘤者
。

（5）大咯血急診手術適應證 ①24小時咯血量>600毫升，經內科治療無效者

；②出血部位明確
；③心肺功能和全身情況許可；④反復大咯血
，曾出現過窒息、窒息先兆或低血壓
、休克者
。

（6）自發(fā)性氣胸手術適應證 ①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者

；③液氣胸有早期感染跡象者
；④血氣胸經胸腔閉式引流后肺未復張者；⑤氣胸側合并明顯肺大皰者
；⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術
。

肺結核的分型及臨床表現

　　結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器

，以肺部結核感染最為常見
。那么肺結核有那些類型呢?接下來我?guī)Т蠹伊私庖幌掳伞?/p>

　　肺結核的類型 　　(1)肺結核分型 ①原發(fā)性肺結核(Ⅰ型) 肺內滲出病變

、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征
，兒童多見，或僅表現為肺門和縱隔淋巴結腫大
。

　?div id="d48novz" class="flower left">

、谘筒ド⑿头谓Y核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型。急性粟粒型肺結核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等
，分布均勻的粟粒狀陰影
，隨病期進展，可互相融合;慢性或亞急性血行播散型肺結核：兩肺出現大小不一
、新舊病變不同
，分布不均勻
，邊緣模糊或銳利的結節(jié)和索條陰影
。

　　③繼發(fā)型肺結核(Ⅲ型) 本型中包括病變以增殖為主

、浸潤病變?yōu)橹?div id="jfovm50" class="index-wrap">、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。浸潤型肺結核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤陰影
，邊緣模糊(滲出性)或結節(jié)、索條狀(增殖性)病變
，大片實變或球形病變(干酪性—可見空洞)或鈣化;慢性纖維空洞型肺結核：多在兩肺上部
，亦為單側，大量纖維增生
，其中空洞形成
，呈破棉絮狀
，肺組織收縮
，肺門上提
，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚
，胸廓塌陷
，局部代償性肺氣腫
。

　?div id="d48novz" class="flower left">

、芙Y核性胸膜炎(Ⅳ型) 病側胸腔積液，小量為肋膈角變淺
，中等量以上積液為致密陰影
，上緣呈弧形
。

　　(2)分期 ①進展期 新發(fā)現的活動性肺結核

，隨訪中病灶增多增大，出現空洞或空洞擴大
，痰菌檢查轉陽性
，發(fā)熱等臨床癥狀加重。②好轉期 隨訪中病灶吸收好轉
，空洞縮小或消失，痰菌轉陰
，臨床癥狀改善
。③穩(wěn)定期 空洞消失，病灶穩(wěn)定
，痰菌持續(xù)轉陰性(1個月1次)達6個月以上;或空洞仍然存在
，痰菌連續(xù)轉陰1年以上
。

　　肺結核的臨床癥狀 　　一

、全身癥狀：

　　全身毒性癥狀表現為午后低熱、乏力

、食欲減退
，體重減輕、盜汗等
。當肺部病兆急劇進展播散時，可有高熱
，婦女可有月經失調或閉經
。

　　二、呼吸系統(tǒng)：

　　一般有干咳或只有少量粘液。伴繼發(fā)感染時

，痰呈粘液性或膿性。約1/3病人有不同程度的咯血
。當炎癥波及壁層胸膜時
，相應胸壁有刺痛，一般并不劇烈
，隨呼吸和咳嗽而加重
。慢性重癥肺結核
，呼吸功能減慢
，出現呼吸困難。

　　實驗室和其他檢查：

　　一

、結核菌檢查

　　痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據

。

　　二、X線檢查

　　肺部X線檢查不但可早期發(fā)現肺結核

，而且可對病兆的部位、范圍
、性質
、發(fā)展情況和效果作出診斷。

　　三

、結核菌素試驗

　　陽性：表示結核感染

，但并不一定患病
。稀釋度一作皮試呈陽性者，常提示體內有活動性結核灶
。

　　陰性：提示沒有結核菌感染

。但仍要排除下列情況
。

　　A、結核菌感染后需4-8周變態(tài)反應才能充分建立;所以在變態(tài)反應前期

，結素試驗可為陰性
。

　　B

、應用糖皮質激素等免疫抑制劑者
，營養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳病人
，結素反應可暫時消失
。

　　C

、嚴重結核病和各種危重病人對結素無反應
。

　　D

、其它如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷(白血病、結節(jié)病)病人和老年人的結素反應也常為陰性
。

　　肺結核的預防方法 　　1.控制傳染源

　　及時發(fā)現并治療

。

　　2.切斷傳播途徑

　　注意開窗通風，注意消毒

。

　　3.保護易感人群

非典型肺結核是什么

分支桿菌（mycobacteria）除結核、麻風外有六七十種

，約30%有致病性
。過去把這類非結核分支桿菌(NTM)及結核菌的變異類型所致肺病，因其臨床表現及組織病理不典型
，化驗室檢查常（－）
，抗癆治療無效
，故稱為“非典型肺結核”

肺結核的癥狀和臨床表現有哪些？

肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性肺部感染性疾病

。病初有輕微咳嗽或咯痰
，或有四肢結節(jié)性紅斑。部分病人表現為胸痛
、咯血。常見的全身癥狀有周身不適
，精神萎靡
，易倦乏力，性情煩躁
，心悸
，食欲減退
，體重減輕
，盜汗，不規(guī)則低熱
，兩顴潮紅
，婦女月經不調。也有無明顯癥狀，僅在胸部X線健康檢查時才被發(fā)現
。在慢性病程中，病情惡化
，可有高熱畏寒
，紫紺氣促，肺萎縮
，肺氣腫
，滲出性胸膜炎，胸膜增厚等
。本病的病因與結核桿菌感染因素有關。本病主要診斷依據結合局部和全身癥狀
。痰液檢查找到結核桿菌可確診
。血清學特異性抗體敏感試驗，血沉加快
，X線肺部檢查均有助于明確診斷
，少數病例通過抗癆治療后確診
。對本病的治療主要采用抗結核桿菌藥物
，佐以腎上腺皮質激素和對癥治療等方法，可使機體的免疫力得到調整和恢復
。如有長期痰菌陽性
，抗結核藥物治療無效且有耐藥者，纖維厚壁空洞
，伴有支氣管擴張，肝功能損害及反復咯血和感染
，病灶局限于一側或一葉
，有手術指征者
，則考慮作手術治療
。本病中醫(yī)屬“癆瘵”范疇，亦稱“肺癆”
。中醫(yī)學認為肺為清虛之嬌臟，不耐邪侵
，如癆蟲侵蝕于肺
，肺氣受損，清肅之令不行則為咳，虛火灼津而成痰
，損傷肺絡則咯血
；腎陰不足
，水不濟火
，心火擾動，影響心神
，迫津液外泄
，則心煩不安，心悸
，盜汗；陰精虧損
，陰不斂陽
，則低熱，兩顴潮紅
，形體消瘦
，體重減輕；脾肺氣虛
，故食欲減退，精神疲乏無力
；氣血不和
；影響沖任，則婦女月經不調
。紫紺
、高熱、肺萎縮
、肺氣腫等均屬變證。

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