中醫(yī)病名
虛勞，癥，積
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定義及釋義
慢性粒細胞白血病簡稱慢粒
病 因
中醫(yī)病因
中醫(yī)認為慢粒是內(nèi)傷與外感相互作用所致
1.情志失調(diào)《濟生方·積聚論治》中說：“有如憂思喜怒之氣，人之所不能無者
2.飲食不節(jié)《景岳全書》載有“脾胃不足乃虛弱失調(diào)之人
3.起居無?div id="m50uktp" class="box-center"> ！鹅`樞·百病始生》篇說：“積之始生
西醫(yī)病因
慢粒的病因迄今仍未完全明了
1.細胞遺傳學(xué) 慢?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊哂刑禺惖募毎z傳學(xué)異常，即伴標記染色體ph1已得到公認
。2.G6PD同工酶 慢粒的克隆性質(zhì)進一步亦為G6PD同工酶的研究所證實
。目前已知G6PD的基因密碼子定位在X染色體上，在女性體細胞中二個G6PD調(diào)節(jié)基因僅其中之一處于活動狀態(tài)。作為G6PD雜合子的女性，體內(nèi)應(yīng)存在著二種細胞群體，即G6PDA和B同工酶。研究發(fā)現(xiàn)攜帶有G6PD同工酶的雜合子女性慢粒中，其粒細胞、單核細胞、紅細胞及淋巴細胞僅有一種A型或B型的G6PD同工酶，更進一步地提示慢粒的病變起源于多能干細胞水平上。3.細胞動力學(xué) 慢粒時全身粒細胞總量有明顯增加
，而這種數(shù)量的增加并非由于白血病細胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障礙所致，是白血病細胞通過增殖池以及血中的時間延長，以白血病化的干細胞池擴大，正常造血干細胞池縮小導(dǎo)致大量細胞的積聚。4.脾臟因素 脾臟在慢粒發(fā)病機理中所起的作用
，雖尚未闡明，但許多實驗和臨床觀察表明脾臟有利于白血病細胞移居，增殖和急變流行病學(xué)
在我國列于白血病的第三位
病機探微
“氣寒不通，血壅不流”
病理生理學(xué)
慢粒的病理主要為血液、骨髓和脾內(nèi)充滿大量幼稚粒細胞
。腫大的脾臟、正常結(jié)構(gòu)為髓外造血細胞所取代，有粒細胞、幼紅細胞和巨核細胞，甚至可發(fā)生梗死。輕度腫大的肝臟，雖有髓細胞浸潤，但對肝細胞無明顯損害。骨髓除見有各階段粒細胞，并有一定程度纖維變性，隨病程的進展，骨髓纖維變性不斷加重，骨質(zhì)硬化、髓腔狹窄，造血細胞顯著減少。診 斷
中醫(yī)診斷
辨 證:
(1)氣滯血瘀：證候：腔腹脹滿
、肋下有塊，軟而不堅，固定不移，苔薄脈弦。證候分析：肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不和
(2)正虛瘀結(jié)：證候：積塊堅硬
，疼痛不移，神疲倦怠，不思飲食，消瘦脫形，面色萎黃，自汗盜汗，肌膚甲錯，頭暈心慌，唇甲少華，舌淡或暗，脈弦細或沉細。證候分析：病勢已久
，正氣已衰：脈絡(luò)瘀阻故積塊堅硬，疼痛加劇，脾胃運化無權(quán)，氣血來源不足，故形體消瘦、神疲倦怠，不思飲食，面色萎黃，唇甲少華等。氣虛衛(wèi)外不固，陰液外泄、見自汗陰虛則盜汗。血虛肌膚失其營養(yǎng)則肌膚甲錯。舌淡、暗(3)熱毒熾盛：證候：壯熱持續(xù)
證候分析：邪熱壅盛
西醫(yī)診斷
診斷標準：
1.慢性期
(1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱
(2)血象：白細胞數(shù)增高，主要為中性中
(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍
(4)染色體：有ph1染色體。
(5)CFU一GM 培養(yǎng)：集落和集簇較正常明顯增加
2.加速期(具有下列兩項者
(1)不明原因的發(fā)熱、貧血 貧血
(2)脾臟進行性腫大
(3)不是因為藥物引起的血小板進行性降低或增高
(4)原始細胞(Ⅰ型十Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中＞10%。
(5)外周血嗜堿粒細胞＞20%
(6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生
(7)出現(xiàn)ph1以外的其他染色體異常。
(8)對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效
(9)CFU-GM 增殖和分化缺陷
3.急變期(具有下列之一者
(1)原始粒細胞(Ⅰ型十Ⅱ型)(或原淋十幼淋、或原單十幼單)在外周血或骨髓中≥20%
(2)外周血中原始粒十早幼粒細胞≥30%
(3)骨髓中原始粒十早幼粒細胞≥50%。
(4)有髓外原始細胞浸潤
此期臨床癥狀
診 斷：
本病臨床診斷主要依靠病史
病 史：慢粒起病緩慢
癥 狀：主要表現(xiàn)為周身乏力、消瘦
體 征：
脾腫大顯著
肝腫大一般較輕，超過肋下5cm者少見
體 檢：脾腫大顯著、肝腫大一般較輕
實驗室診斷：(一)骨髓象
骨髓增生極度活躍或明顯活躍
(二)細胞遺傳學(xué)檢查
85%～95%以上的慢粒病例有ph1染色體
外周血象中白細胞增高，一般在(100～250)×109/L
鑒別診斷
在診斷本病的同時，常需與下列疾病相鑒別
。1.原發(fā)性骨髓纖維化貧血呈輕
、中度并與脾腫大不一，白細胞減少或增多，但罕見有超過50×109/L者，骨髓干抽，活檢示造血組織為纖維組織取代。無ph1陽性細胞。2.原發(fā)性血小板增多癥 臨床上以出血為主
，白細胞＜50×109/L，血小板顯著增高，可見異型血小板，骨髓巨核系增生為主，ph1染色體陰性。3.真性紅細胞增多癥 患者皮膚粘膜呈暗紅色
、口唇紫暗、紅細胞增高顯著4.慢性淋巴細胞白血病 多見于老年人，脾腫大程度不如慢粒
5.類白血病反應(yīng) 多有原發(fā)病灶，臨床上一般無貧血
、出血及淋巴結(jié)、肝脾腫大，血象中雖見少數(shù)幼稚細胞，但以成熟細胞為主，細胞胞漿中有中毒性顆粒及空泡。骨髓增生明顯活躍，伴有核左移現(xiàn)象，無明顯的白血病變化，中性粒細胞堿性磷酸酶明顯增高，ph1染色體陰性。預(yù) 后
慢粒由于個體差異、加之治療方法不同
，使就診后生存期長短懸殊很大，一般21～45.5個月，長期存活7～20年以上病例僅為少數(shù)。多因急變而病情加劇惡化，約75%～85%的慢粒在1～5年內(nèi)由穩(wěn)定期轉(zhuǎn)入急變期，慢粒一旦急變，預(yù)后不良，半數(shù)以上病例在3～6個月內(nèi)死亡，僅極個別病例能超過1年，因此急變是慢粒的終末表現(xiàn)。治 療
中醫(yī)治療
治法與方藥：
(1)氣滯血瘀：治法：疏肝理氣
，活血化瘀。方藥：膈下逐瘀湯加減
。方中延胡索、烏藥、枳殼疏肝理氣；紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)方藥：八珍湯加味。八珍湯為益氣養(yǎng)血之代表方
，方中黨參、白術(shù)、茯苓，健脾益氣；當(dāng)歸、首烏、阿膠補血；三棱、莪術(shù)、紅花、延胡索活血散瘀；佐以青黛、雄黃解毒祛瘀。如陰血不足，加地黃、麥冬、枸杞子滋陰，出汗多加用五味子斂陰。(3)熱毒熾盛：治法：清熱涼血。方藥：犀角地黃湯或清營湯加減
。方中犀角(以水牛角代替)、生地中藥：
(1)當(dāng)歸龍薈丸：6～10g,日2～3次。
(2)青黛：分裝膠囊
(3)青黃散：青黛9份
(4)六神丸：每次30粒
(5)梅花點蛇丹：每次10粒
(6)牛黃解毒片：每次3～4片，一日3次
(7)大黃zhe蟲丸：每次1丸
西醫(yī)治療
1.慢性期治療
(1)化學(xué)藥物治療
①單種藥物：馬利蘭仍是目前治療慢粒的首選藥物
②聯(lián)合化療:HT方案：羥基脲0.5～1.0g
(2)干擾素(IFN)：是天然的細胞因子，有抗病毒
2.加速期治療 多選用羥基脲
、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。3.急變期治療 慢性急變的防治仍無理想方法
，一旦急變，治療原則按急性白血病聯(lián)合化療方法進行，具體方案根據(jù)急變后的細胞類型確定。(二)非藥物治療1.放射治療 對病情進行性進展
，白細胞數(shù)急劇增高，脾及淋巴結(jié)顯著腫大的病例可進行脾區(qū)照射，5rad*開始，隨后增至100～150rad，每日或隔日一次，當(dāng)白細胞下降至20×109/L時停止照射，一般總劑量在1000～5000rad之間。2.脾切除 有下列情況者可考慮脾切除：①巨脾
，壓迫癥狀顯著；②繼發(fā)性脾功能亢進； ③藥物控制不理想或發(fā)生頑固性血小板減少者；④脾破裂、出血或栓塞者；⑤能耐受手術(shù)治療者。3.白細胞清除術(shù) 適用于白細胞過高者
，是防止栓塞的應(yīng)急辦法，在短時間內(nèi)可使過高的白細胞總數(shù)下降。4.造血干細胞移植 同種異基因骨髓移植
，是目前唯一能根除白血病細胞株，達到臨床治愈的方法。選擇慢性期患者，經(jīng)預(yù)處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使臨床部分病例長期無病存活。自體外周血干細胞移植和自體骨髓移植，一般在慢粒慢性期經(jīng)治療緩解后
，用血細胞分離器自患者本身外周血中分離出白細胞或1次收集足夠量的自身骨髓，深低溫液氮保存，日后發(fā)生急變時經(jīng)大量化療和放療預(yù)處理后，再將貯存的自身細胞或骨髓復(fù)溫后回輸給患者，使患者再回到慢粒慢性期。其他治療
慢粒為難治性疾病
，生存期有限，治療時先辨別標本所在，進行適宜論治，審其病機，正氣不足為病之本，邪毒瘀結(jié)為病之標，在早、中期階段，正氣仍存，瘀毒尤甚之時，當(dāng)祛其標實，祛：“毒”化瘀，以祛邪而達到扶正作用，讓正氣自然恢復(fù)，中、晚期，瘀毒熱邪強盛，正氣衰敗，不宜強攻強瀉，注意攻補兼施，對重癥合并嚴重感染、出血1．診斷依據(jù)根據(jù)脾大、血液學(xué)改變
2．鑒別診斷須與其他疾病相鑒別
（1）其他原因引起的脾大
Ph染色體陰性等
。（2）類白血病反應(yīng)
。類白血病反應(yīng)常并發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤等疾病。白細胞數(shù)可達50×109／L，但類白血病反應(yīng)有各自的病因和臨床表現(xiàn)。原發(fā)病控制后，類白血病反應(yīng)亦隨之消失。此外，脾大常不如慢粒白血病顯著。粒細胞胞質(zhì)中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細胞和堿性粒細胞不增多。NAP反應(yīng)強陽性。細胞中Ph染色體陰性。血小板和血紅蛋白量大多正常。（3）骨髓纖維化：原發(fā)性骨髓纖維化癥脾大顯著
【治療】治療策略選擇（參照NCCN2006年版CML治療指南）：確診為慢性CML患者
1．異基因造血干細胞移植是可望治愈CML的手段。近年來
