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支氣管哮喘鑒別診斷

醫(yī)案日記 2023-05-18 09:18:17

支氣管哮喘鑒別診斷

【鑒別診斷】

１．毛細支氣管炎 此病多見于１歲內(nèi)小嬰兒

，冬春兩季發(fā)病較多
。也有呼吸困難和喘鳴音，但其起病較緩，支氣管擴張劑無顯著療效。病原為呼吸道合胞病毒，其次為副流感病毒３型。但目前國內(nèi)外學者均認為由ＲＳＶ感染的毛細支氣管炎也能產(chǎn)生特異性IgＥ，參予Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)
。自７０年代以來，在我國廣西
、溫州
、山西和北京有過幾次暴發(fā)流行，但一般與典型哮喘的鑒別并不困難
。

２．喘息性支氣管炎 好發(fā)于１～４歲

，臨床先有明顯的呼吸道感染，隨癥狀加重而出現(xiàn)喘息
，一般伴有發(fā)熱
，喘息隨炎癥控制而消失。臨床雖可聞喘鳴
，但呼吸困難多不嚴重
，非驟然發(fā)作和突然停止，病程約持續(xù)一周左右
；隨年齡增長和呼吸道感染次數(shù)減少
，喘息次數(shù)亦減少，程度隨之減輕
。但近年國內(nèi)許多學者認為喘息性支氣管炎實質(zhì)即是哮喘
。

３．支氣管淋巴結(jié)核 本病可引起頑固性咳嗽及哮喘樣呼氣困難，但無顯著的陣發(fā)現(xiàn)象

。結(jié)核菌素試驗陽性。Ｘ線胸片顯示肺門有結(jié)節(jié)性致密陰影
，其周圍可見浸潤
。個別患兒腫大淋巴結(jié)可壓迫氣管或其內(nèi)有干酪性變，潰破后進入氣管時可引起較嚴重的哮喘癥狀及呼吸困難
。

４．支氣管擴張癥 在有繼發(fā)感染時

，支氣管擴張?zhí)幏置谖镌黾蛹岸氯部沙霈F(xiàn)哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音。一般可根據(jù)既往嚴重肺部感染，反復肺不張及咯出大量膿性痰液的病史予以鑒別
，必要時胸部Ｘ線片及支氣管造影或ＣＴ檢查可以診斷
。

５．呼吸道內(nèi)異物 有吸入異物后突然劇烈嗆咳的病史，并出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難

，并隨體位變換時加重或減輕
。但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難為主
，而哮喘則表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難
。此外呼吸道異物患兒，既往無喘息反復發(fā)作病史
。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)
，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音
，與哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同
。經(jīng)Ｘ檢查及支氣管鏡檢查不但可明確診斷，還可取出異物
。

６．熱帶嗜酸性粒細胞增多癥 一部分病例的臨床表現(xiàn)與哮喘病基本相似

，主要鑒別點為痰液內(nèi)嗜酸細胞極多，末梢血中嗜酸細胞計數(shù)可超過１０％或更多
，Ｘ線胸片顯示云霧狀陰影
，呈游走樣?div id="d48novz" class="flower left">
；純河忻鞔_的寄生蟲病史
，用海群生、氯喹等藥物治療有效
。

７．心源性哮喘 多見于老年人

，大多由左心衰竭引起，常見病因有高血壓 高血壓
、冠狀動脈硬化
、二尖瓣狹窄等，小兒風濕性心臟病所致二尖瓣狹窄和閉鎖不全
，發(fā)生左心衰竭時亦可出現(xiàn)
。發(fā)作時的臨床表現(xiàn)與哮喘急性發(fā)作相似，以夜間陣發(fā)性多見
。不能平臥
，常可咳出大量稀薄或泡沫樣血性痰
，肺底可聞細濕羅音
，心臟向左擴大
，有瓣膜雜音，嚴重患兒還可出現(xiàn)奔馬律
、心律紊亂等
，一般不難鑒別。 此外
，小兒支氣管哮喘還需與先天性喉喘鳴
，咽后壁膿腫，胃食道反流等相鑒別
。

支氣管肺炎常見的鑒別診斷有哪些?

鑒別診斷如下：
(1)急性支氣管炎：多不發(fā)熱和低熱

，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀
，肺部可聞及干濕_音
、多不固定，X線示肺紋理增強
。若鑒別困難
，則按肺炎處理。
(2)支氣管哮喘：嬰幼兒和兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作
，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽
，X線時肺紋理增強和肺氣腫，易與支氣管肺炎混淆
?div id="m50uktp" class="box-center"> ；純河羞^敏體質(zhì)，肺功能試驗有助于鑒別
。
(3)肺結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史
，結(jié)核菌素試驗陽性，X線示肺部有結(jié)核病灶
。粟粒型肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺
，但肺部_音不明顯。
(4)支氣管異物：有異物吸入史
，突然出現(xiàn)嗆咳
，可有肺不張和肺氣腫可鑒別。但有病程遷延
，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎
，需注意。

過敏性支氣管炎的診斷與鑒別診斷

一

、診斷
目前尚無統(tǒng)一的診斷標準
，根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，認為以下幾條可作為診斷咳嗽變異性哮喘的參考標準：
（一） 咳嗽反復發(fā)作持續(xù)1個月以上
，以干咳為主
；常在夜間和(或)清晨發(fā)作或運動后加重；
（二） 咳嗽多與接觸刺激性氣味
、冷空氣
、接觸變應(yīng)原或運動過度有關(guān)；
（三） 可有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病病史或家族史
，過敏原檢查呈陽性反應(yīng)或IgE水平增高
；
（四） 氣道反應(yīng)性增高；
（五） 抗生素或?qū)ΠY治療2周以上無效
，而對抗過敏治療或支氣管擴張劑有效
；
（六） 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。
二
、輔助診斷措施
在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大于兩周）的患者時
，應(yīng)當考慮到咳嗽變異性哮喘的可能，在詳細詢問病史
、認真體檢
、總結(jié)臨床特點的基礎(chǔ)上，結(jié)合以下方法可以確診：
（一）若患者就診時測定的FEV1或PEFR低于正常值的70%
，可令其吸入支氣管擴張劑
，如2%舒喘靈200μg，15分鐘后復測上述指標
，如FEV1和PEFR改善率≥15%
，可確診本病。
（二）如果患者就診時FEV1及PEFR≥70%正常預計值
，可謹慎地進行支氣管激發(fā)試驗具體做法及診斷標準參見第 章
。
（三）連續(xù)三天測定24小時內(nèi)PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法
，若PEFR變異率≥20%
，可確診本病。
雖然肺功能指標的測定是早期發(fā)現(xiàn)這類哮喘的有效手段
，但有人研究發(fā)現(xiàn)晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關(guān)
。
（四）診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患者，可以試用支氣管擴張劑
，包括吸入或口服β2受體興奮劑
、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失
，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷
；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質(zhì)激素或口服強的松（30～40mg/日）
，多數(shù)咳嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解
，少數(shù)患者需治療兩周才見效
。
三、鑒別診斷
由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀
，臨床上進行確診時必須詳細詢問病史
、全面查體、做胸部X線或CT
、氣道反應(yīng)性測定
、肺功能、心電圖
、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性
、頑固性咳嗽的其它疾病。
許多疾病伴有咳嗽癥狀
，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別的疾病包括COPD
、慢性支氣管炎、胃食道返流誘發(fā)的咳嗽
、反復呼吸道感染（recurrent　respiratory　tract　infections
，RRTI)、典型哮喘
、后鼻孔滴漏綜合癥（PNDS）
、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽等，這些疾病是慢性咳嗽常見病因
，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細排除這些疾病
。此外，慢性心功能不全
、食道裂孔疝
、高血壓病，氣道炎癥
、腫物
、異物、以及煙霧刺激
、焦慮等都可導致慢性咳嗽
。 由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進行確診時必須詳細詢問病史
、全面查體
、做胸部X線或CT、氣道反應(yīng)性測定
、肺功能
、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性
、頑固性咳嗽的其它疾病
。
許多疾病伴有咳嗽癥狀
，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別的疾病包括COPD、慢性支氣管炎
、胃食道返流誘發(fā)的咳嗽
、反復呼吸道感染(recurrent　respiratory　tract　infections，RRTI)
、典型哮喘、后鼻孔滴漏綜合癥(PNDS)
、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽等
，這些疾病是慢性咳嗽常見病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細排除這些疾病
。此外
，慢性心功能不全、食道裂孔疝
、高血壓病
，氣道炎癥、腫物
、異物
、以及煙霧刺激、焦慮等都可導致慢性咳嗽
。

支氣管哮喘和心源性哮喘如何分別？

　　過敏性哮喘多于幼年發(fā)病,患者常具有對某些物質(zhì)過敏的特應(yīng)性體質(zhì),如吸入冷空氣

、花粉
、塵螨等；進食魚蝦
、牛奶等
；或接觸某些藥物,如青霉素。當這些過敏原進入患者體內(nèi),便通過一系列反應(yīng),使肥大細胞或嗜堿粒細胞釋放致敏活性物質(zhì),作用于支氣管上,造成廣泛小氣道狹窄,發(fā)生喘憋癥狀
?div id="d48novz" class="flower left">
！　z測過敏原的方法大多是體外試驗，包括皮試
、點刺
、抽血化驗等方法，確實給治療帶來了一定的幫助
，但存在一定的局限性
，檢查過程復雜、時間長
、范圍有限
，一般只能檢查10幾種物質(zhì)
，不能廣泛檢查出所有過敏物質(zhì)，也就是說會有遺漏
，使預防及治療不夠徹底
。　　心源性哮喘是急性左心功能不全時出現(xiàn)的喘息癥狀
，易與支氣管哮喘混淆
，兩者的鑒別要點可歸納為：　　①病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史
、個人或家族過敏病史
；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史
、風濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史
。　?div id="jfovm50" class="index-wrap">、诎l(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年
；心源性哮喘則多見于中老年?div id="jfovm50" class="index-wrap">！　
、郯l(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯
?div id="d48novz" class="flower left">
！　、芊尾矿w征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時間延長
、可聞及較廣泛的哮鳴音
，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音
，有大量粉紅色的泡沫痰
。　?div id="d48novz" class="flower left">
、菪呐K體征：支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常
；心源性哮喘者可見左心增大、奔馬律及病理性雜音
?div id="d48novz" class="flower left">
！　、扌夭縓線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高
；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大
。　　⑦有效治療藥物：支氣管哮喘用β2受體激動劑
、氨茶堿
；心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡
、利尿劑
、氨茶堿。

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