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頑固性高血壓的治療

醫(yī)案日記 2023-06-01 16:34:42

頑固性高血壓的治療

最近世界衛(wèi)生組織（WHO）／國(guó)際高血壓聯(lián)盟（ISH）（1999）公布的高血壓治療指南中建議將高血壓定義為：在未使用抗高血壓藥物的情況下

，收縮壓≥18.6kPa（140mmHg
，1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥12.0kPa（90mmHg）；既往有高血壓史
，目前正在使用抗高血壓藥物
，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平
，亦應(yīng)診斷為高血壓
。將收縮壓≥18.6kPa（14OmmHg）和舒張壓＜12.0kPa（90mmHg）者單獨(dú)列為單純性收縮期高血壓。頑固性高血壓指治療計(jì)劃包括生活方式措施和足夠劑量的藥物聯(lián)合應(yīng)用后
，不能使典型原發(fā)性高血壓病人的血壓降至18.6/12.0kPa（140mmHg/90mmHg）以下
，或者單純收縮期高血壓者收縮壓不能降至18.6kPa（140mmHg)以下
。國(guó)外有報(bào)道大約10％的高血壓為頑固性高血壓。

診斷頑固性高血壓前必須首先排除假性頑固性高血壓

，如：白大衣性高血壓及白大衣效應(yīng)
。研究表明高血壓中約l/4為白大衣性高血壓或僅為白大衣效應(yīng)。所謂白大衣性高血壓即是在診所雖測(cè)血壓升高，而24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓正常
。將病人在診所短暫的血壓升高稱為白大衣效應(yīng)或白大衣現(xiàn)象
。白大衣效應(yīng)是產(chǎn)生白大衣性高血壓的基礎(chǔ)。相當(dāng)一部分頑固性高血壓僅是白大衣效應(yīng)的結(jié)果
。另外粗壯上臂而未用適合的袖帶也會(huì)造成假性頑固性高血壓
。明確頑固性高血壓的診斷
，可以避免不必要的治療及經(jīng)濟(jì)損失
。

在高血壓病人所有可能的治療措施（至少經(jīng)過(guò)3～4種作用性質(zhì)不同的抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用）都已實(shí)行過(guò)

，治療效果仍不佳時(shí)
，考慮以下常見原因：（1）未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓（腎性和內(nèi)分泌性）。（2）不能堅(jiān)持治療
。（3）繼續(xù)使用升高血壓的藥物（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥
、甘草、可卡因
、安非他明紅細(xì)胞生長(zhǎng)素
、環(huán)孢霉素
、類固醇藥物等）
。（4）未改變生活方式如：大量飲酒，未控制體重
。（5）由于利尿劑不夠
，進(jìn)行性腎功能減退，高鈉攝入等造成容量負(fù)荷過(guò)重
。（6）存在高胰島素血癥及胰島素抵抗等。

在治療頑固性高血壓前

，我們建議使用自測(cè)血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已成為診所偶測(cè)血壓的重要補(bǔ)充
，自測(cè)血壓是受試者在家中或其它環(huán)境里給自己測(cè)量血壓
，可以提供日常生活狀態(tài)下有價(jià)值的血壓信息
，既能正確評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)，改變治療依從性
，又增強(qiáng)診療的主動(dòng)參與性
。自測(cè)方法一般推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)，不推薦使用手腕或指套式電子血壓計(jì)
。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供24小時(shí)晝夜各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，能較敏感
、客觀地反映實(shí)際的血壓水平、血壓變異性
、血壓晝夜變化規(guī)律
，可用于診斷頑固性高血壓，研究其心血管調(diào)節(jié)機(jī)制
、血壓波動(dòng)及抗高血壓藥降壓時(shí)程及穩(wěn)定性。研究表明在某些頑固性高血壓中存在晝夜節(jié)律消失，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與心
、腦
、腎器官損害有較好相關(guān)性。目前認(rèn)為評(píng)估血壓升高程度與波動(dòng)狀況要比單純?cè)\斷高血壓更重要
。

頑固性高血壓的治療包括：1　非藥物治療

（l）減輕體重，建議體重指數(shù)控制在24kg/m2以下。（2）合理膳食

。減少鈉鹽，每人每日食鹽量不超過(guò)6g
；減少膳食脂肪將脂肪控制在熱量的25％以下
；補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白
，蛋白質(zhì)占總熱量的15％左右
；注意補(bǔ)充鉀和鈣
；多吃蔬萊水果
；限制飲酒，男性飲酒每日酒精量＜20～30g
，女性＜10～15g；（3）增加體育活動(dòng)
。（4）減輕精神壓力，保持心理平衡
，減少應(yīng)激
。

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吃五六種降壓藥
，為何血壓居高不下？

我國(guó)現(xiàn)有2億高血壓患者

，每年新增高血壓600萬(wàn)人。盡管聯(lián)合服用降壓藥和調(diào)整生活方式
，仍有30%的患者難以控制血壓
，稱之為“頑固性高血壓”。遭遇頑固性高血壓
，如何是好？廣州市南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任周滔教授介紹
，高血壓患者降壓不能完全依賴藥物，飲食、運(yùn)動(dòng)
、作息
、心態(tài)等也非常重要，在所有方法都無(wú)效的情況下
，也可以考慮射頻消融治療。30%屬于頑固性高血壓 今年59歲的陳阿姨十多年來(lái)飽受高血壓的困擾
。特別是近幾年
，有幾次還突然暈倒在家中。為控制血壓
，她一天要服用五六種降壓藥，但血壓仍波動(dòng)在160-180/90-110mmHg
。嚴(yán)重的高血壓，令她的記憶變差
，反應(yīng)越來(lái)越遲鈍
，身體也越來(lái)越虛弱。經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科詳盡的檢查
，確診陳阿姨患的是頑固性高血壓。 在高血壓人群中
，有30%的人會(huì)像陳阿姨這樣，出現(xiàn)“頑固性高血壓”
。肥胖
、運(yùn)動(dòng)少是致病禍?zhǔn)?是什么原因會(huì)導(dǎo)致頑固性高血壓的出現(xiàn)？周滔教授介紹
，這其中有一部分是遺傳因素的作用，還有一部分是飲食不當(dāng)
、用藥不當(dāng)、肥胖和運(yùn)動(dòng)過(guò)少造成的
。一些高血壓患者不注意控制飲食
，不僅加重了動(dòng)脈硬化，影響了血管彈性
，導(dǎo)致血管痙攣，還使血壓居高難下
；還有一部分患者用藥單一，忽視藥物的綜合治療
，也往往是高血壓久治不降的原因
。對(duì)于肥胖型高血壓，往往肥胖程度與血壓升高呈平衡關(guān)系
，此類高血壓病人如果單純依靠降壓藥物治療而不減體重
，血壓控制往往不理想
。 此外，血壓升高與精神狀態(tài)不佳有密切關(guān)系
，因?yàn)榍榫w不穩(wěn)
，交感神經(jīng)處于緊張狀態(tài)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多
，血管處于收縮狀態(tài)，進(jìn)而血壓久治不降
。還有一些高血壓病人不愛活動(dòng)
，單純依靠藥物降壓治療
，亦可導(dǎo)致血壓久治不降
。不妨試下射頻消融術(shù) 血壓長(zhǎng)期居高不下，可以引起心臟
、腦、腎臟等重要器官受損
。而一旦腎臟受損
，反過(guò)來(lái)使血壓升高更明顯
。因此
，在按醫(yī)囑接受規(guī)范治療的同時(shí)，要關(guān)注心臟
、腦、腎臟這些重要臟器的功能
，定期檢查
。 如果通過(guò)規(guī)范治療和生活方式的調(diào)整
，血壓仍無(wú)法降下來(lái)，患者可考慮腎動(dòng)脈內(nèi)膜射頻消融術(shù)
。周滔教授解釋，經(jīng)腎動(dòng)脈內(nèi)膜射頻消融術(shù)
，就是為了消除交感神經(jīng)的過(guò)度興奮。目前醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為
，交感神經(jīng)過(guò)度“興奮”不僅是高血壓發(fā)生的關(guān)鍵因素
，在代謝綜合征、充血性心力衰竭等疾病的發(fā)生
、發(fā)展中也起重要的作用。因此
，抑制交感神經(jīng)過(guò)度“興奮”被認(rèn)為是治療頑固性高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥的一個(gè)重要方法。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)是一種非藥物治療頑固性高血壓的新技術(shù)
。該療法微創(chuàng)
，術(shù)后恢復(fù)快，能幫助頑固性高血壓患者控制好血壓
，從而有效減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。（陳輝
、榮華）

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