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       首頁(yè) >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      急性心肌梗死靜脈溶栓治療法
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-06-11 18:11:31
        
      

        
      
           
      急性心肌梗死靜脈溶栓治療法
      經(jīng)靜脈溶栓是急性心肌梗死（AMI）患者早期最重要的治療，及時(shí)溶栓可以挽救缺血和瀕死的心肌
      ，縮小梗死范圍
        ，改善心臟功能及病死率
      ，提高患者的生活質(zhì)量
      。我院自1998年以來(lái)應(yīng)用尿激酶溶栓治療AMI病人130例
      ，效果滿意
        ，其中熟練的護(hù)理配合在搶救中起重要的作用?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ，F(xiàn)將護(hù)理人員在溶栓治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)配合的體會(huì)總結(jié)如下：
      1臨床資料
      本組病人共130例
        ，其中男80例
        ，女50例，年齡34～86歲
        ，平均年齡（61±7）歲
      ；發(fā)病至開始溶栓時(shí)間為0.5～24小時(shí)，其中6～8小時(shí)內(nèi)者71例
      ，8～12小時(shí)者43例
      ，12小時(shí)以上者16例；結(jié)果恢復(fù)再通93例
      ，占72.6%
      ，其中多是在6～8小時(shí)內(nèi)入院者。溶栓過(guò)程中發(fā)生再灌注性心律失常80例
      ，占再通者的86%
      ，分別為短陣室性心動(dòng)過(guò)速31例，心房顫動(dòng)12例
      ，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯18例
      。不良反應(yīng)還有皮膚粘膜出血2例，蕁麻疹2例
      。
      2護(hù)理配合中的體會(huì)
      2.1護(hù)理人員應(yīng)掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證
      2.1.1適應(yīng)證：①有典型的心肌缺血性胸痛或胸痛持續(xù)時(shí)間30分鐘
      ，含服硝酸甘油不緩解；②心電圖上2個(gè)或更多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高大于0.1mv
      ；③心肌缺血性疼痛加新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯
      ；④距起病12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院接受治療。年齡不設(shè)上限
      ，但75歲以上者及少數(shù)超過(guò)12小時(shí)者如仍有胸痛應(yīng)因人因病因時(shí)掌握為宜
      。
      2.1.2禁忌證：2周內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血，腦血管意外或中風(fēng)病史
      ；2個(gè)月內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)
      ；未能控制的高血壓：血壓≥180/120mmHg
      ；有出血性疾病，或有出血傾向者
      。
      2.2靜脈溶栓治療前的護(hù)理配合體會(huì)
      2.2.1AMI病人入院后應(yīng)絕對(duì)臥床
      ，采取平臥或半臥位，吸氧
        ，立即開通靜脈通道
        ，心電監(jiān)護(hù)，給予止痛劑
        ，嚼服阿斯匹林150mg
        ，采集血標(biāo)本進(jìn)行溶栓前的常規(guī)檢查。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人心率
        、心律
        、血壓、脈搏
      、體溫
      、呼吸、尿量
      、精神狀態(tài)等變化
      ，并記錄于特護(hù)單上，同時(shí)備齊各種搶救設(shè)備如除顫器
      、吸痰器
      、心臟起搏裝置、呼吸機(jī)
      、氣管插管
      、搶救藥品等，以便病人發(fā)生意外時(shí)能隨時(shí)進(jìn)行搶救
      。
      2.2.2對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理以保持病人心態(tài)穩(wěn)定
      。AMI病人大多起病急，無(wú)思想準(zhǔn)備
      ，病情危重
      ，因心前區(qū)疼痛而產(chǎn)生瀕死的恐懼心理。此時(shí)護(hù)理人員要多關(guān)心體貼病人
      ，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作要穩(wěn)
      、準(zhǔn)、嫻熟
      、忙而不亂，用親切的語(yǔ)言對(duì)病人給予病情解釋和安慰
      ，以盡量解除病人不必要的恐懼
      ，以免病人心理壓力太大而加重病情
      。要指導(dǎo)病人及家屬使得他們對(duì)溶栓藥物的使用目的和可能發(fā)生的不良反應(yīng)如出血等有所了解，使其主動(dòng)配合治療
      。
      靜脈溶栓治療
      　　隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示
      ，在經(jīng)過(guò)篩選的急性缺血性腦卒中患者中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3小時(shí)之內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是非常有效的治療方法(A級(jí)證據(jù))?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ，F(xiàn)在就跟著我一起來(lái)了解一下靜脈溶栓的治療吧
      。
       
       　　靜脈溶栓的治療 　　靜脈溶栓治療的重要性
       　　時(shí)間就是大腦: 急性缺血性腦卒中(AIS以下簡(jiǎn)稱卒中)是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病，是當(dāng)今世界危害人類生命健康
      、導(dǎo)致人類死亡的3大主要疾病之一
      ，其具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高
      、死亡率高
      、致殘率高的特點(diǎn)。卒中在恢復(fù)腦灌注之前
      ，每一分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元
      、140億個(gè)神經(jīng)突觸，所以說(shuō)必須爭(zhēng)分奪秒
      ，樹立時(shí)間就是大腦的觀念
      。
       　　溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認(rèn)的對(duì)于急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段
      。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流灌注措施
      ，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段
      。
       　　rtPA靜脈溶栓
       　　從1995年第一個(gè)國(guó)際試驗(yàn)開始
      ，直到2012年完成的最新國(guó)際試驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)都證實(shí)
      ，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益
      。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)NNT(有效治療例數(shù))來(lái)看，接受rtPA治療的患者中
      ，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘
      。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110
      ，即給110名患者服用阿司匹林
      ，僅有1到2人可獲益。由此可見
      ，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯
      。
       　　三個(gè)?9?使用方法：
       　　0.9mg/kg：按0.9mg/kg來(lái)計(jì)算，按同等劑量化藥
      ，如用50mg化至50ml生理鹽水中
      ，前5分鐘按10%的量靜推
      ，余下藥液用微泵1小時(shí)內(nèi)注入。如病人體重50kg
      ，則阿替普酶50mg+NS50ml
      ，前5分鐘靜推5ml，以后在1小時(shí)內(nèi)微泵注入
      。
       　　最大劑量90 mg：按照體重計(jì)算超過(guò)90 mg的
      ，仍然使用90 mg。
       　　剩余總量的90%：在1小時(shí)內(nèi)微泵注入
      。
       　　靜脈溶栓的適應(yīng)癥　　1. 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)(最好3小時(shí)內(nèi))
      。
       　　2. 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變
      。
       　　3. 年齡在18歲以上
      ，80歲以下。
       　　4. 血壓在180/100mmHg以下
      。
       　　5. 病人本人及家屬理解與合作
       　　靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及護(hù)理
       　　1.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù);
       　　2.2小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘觀察意識(shí)
      、瞳孔、血壓等
      ，以后每小時(shí)1次
      ，直至24h。如血壓?180 /100mmhg
      ，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)
      ，并給予降壓藥物;
       　　3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓
      、惡心或嘔吐
      ，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;
       　　4.鼻飼管、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置;
       　　5.按囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)
      、血凝分析結(jié)果
      。
       　　美國(guó)指南推薦溶栓 　　在美國(guó)2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓是主旋律
      ，其中有些變化值得關(guān)注
      。
       　　一、時(shí)間窗延長(zhǎng)
      。指南把標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法
      。
       　　指南建議，給發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg
      ，最大劑量90mg)
      。對(duì)于發(fā)病3至4.5小時(shí)的缺血性卒中患者，指南采納了ECASS?III的研究結(jié)論
      ，盡管僅有一項(xiàng)研究證據(jù)
      ，指南還是給了最高級(jí)別的推薦
      。指南指出
      ，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3至4.5小時(shí)內(nèi)用藥的患者以靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg
      ，最大劑量90mg)，治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)內(nèi)相似(3小時(shí)內(nèi)溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中
      ，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損;確定發(fā)病時(shí)間在3小時(shí)以內(nèi);年齡18歲以上)
      。目前靜脈rtPA(愛通立)是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物，并獲得了國(guó)際治療指南的推薦
      ，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物
      。
       　　二、適應(yīng)證放寬對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者
      ，指南也給予了明確治療推薦
      。
       　　對(duì)于以往認(rèn)為是相對(duì)禁忌證的情況，如既往3個(gè)月有大手術(shù)和心肌梗死病史
      ，指南采用了更為積極的態(tài)度
      。
       　　指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA
      ，包括癥狀輕微
      、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)
      、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死
      、既往有卒中同時(shí)合并糖尿病。
       　　其中最有意義的是
      ，對(duì)于輕型卒中患者(NIHSS評(píng)分在4分以下)也應(yīng)進(jìn)行溶栓治療
      ，這是一個(gè)很大的改變。其原因是研究證實(shí)
      ，這些輕型患者有很大幾率會(huì)惡化為嚴(yán)重的卒中
      ，盡早溶栓是為了遏制疾病的發(fā)展。
       　　三
      、引入DNT時(shí)間概念
      。為了避免患者抵達(dá)醫(yī)院后被無(wú)謂耽擱，而錯(cuò)失溶栓的時(shí)機(jī)
      ，新指南首次引入急診流程時(shí)間控制概念
      ，把患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內(nèi)容。
       　　DNT是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予rtPA的時(shí)間
      。新指南指出
      ，對(duì)于適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性
        ，治療應(yīng)盡快開始
        ，DNT應(yīng)在60分鐘以內(nèi)
        。將這一時(shí)間控制在60分鐘，目前已獲得大量循證證據(jù)支持
        ，嚴(yán)格控制時(shí)間可使溶栓患者的死亡率降低22%
        。
       　　靜脈溶栓治療現(xiàn)狀的原因 　　一、除CT檢查以外
        ，在進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時(shí)延誤了時(shí)間
        ，如凝血項(xiàng)目的檢查等。
       　　二
        、醫(yī)患溝通不順暢
        ，簽署知情同意時(shí)耗費(fèi)了時(shí)間。由于使用rtPA存在出血風(fēng)險(xiǎn)
        ，因此治療前必須由家屬簽署知情同意
        ，如果家屬拒絕，那么治療就無(wú)法進(jìn)行
        。這一方面耽誤了治療時(shí)間
        ，另一方面也會(huì)讓一部分患者因?yàn)榧覍俚脑蚨チ酥委煓C(jī)會(huì)。
       　　但在美國(guó)確恰恰相反
      ，不做溶栓治療才需簽署知情同意書
        ，醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行溶栓治療根本不需要征求患者和家屬的意見
        ，這大大節(jié)約了急性缺血性卒中患者溶 栓治療的時(shí)間
      。
      心肌梗死的治療方法
      急性心肌梗死治療方法目前分以下幾種情況：

      1
      、保守治療：即藥物治療，包括阿司匹林
      、氯吡格雷
      、替格瑞洛、肝素抗凝抗栓
      ，他汀類藥物調(diào)脂治療
      ，硝酸甘油、速效救心丸
      、硝酸異山梨酯藥物
      、β受體阻滯劑像倍他樂克，以及ACEI或ARB藥物
      ，比如卡托普利
      、貝那普利、厄貝沙坦
      、纈沙坦等藥物
      ；

      2、溶栓治療：靜脈溶栓通過(guò)藥物，像尿激酶
      、阿替普酶
      、尿激酶原等藥物通過(guò)靜脈注入到血管內(nèi)，使血栓溶解
      ，使血管再通
      ；

      3、介入治療：是目前效果最好的一種方法
        ，創(chuàng)傷小
        ，恢復(fù)快，通過(guò)介入微創(chuàng)手段將閉塞的血管通過(guò)球囊
        、導(dǎo)絲、支架
        ，把血管開通
        ，使血流得到恢復(fù)，這是效果最明顯
        、最好
        ，也是目前最推崇的方法；

      4
        、急診搭橋：目前來(lái)說(shuō)能夠做這種手術(shù)的醫(yī)院很少
        ，很多患者也不接受。所以最推崇急性心肌梗死治療方法還是急診進(jìn)行PCI手術(shù)
        ，非?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？欤芸炀涂梢蚤_通
        ，效果非常明顯
        ，而溶栓治療的溶栓率只有60%-70%，保守治療更不要說(shuō)
        ，效果更差
        。

      所以對(duì)于急性心肌梗死的患者，首先有條件選擇急性PCI
        ，如果條件不允許
        ，可以先溶栓，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)到可以做PCI的醫(yī)院做PCI手術(shù)
      。
      

          
      本文地址:http://m.mcys1996.com/zhongyizatan/65545.html.
      
          
      
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