大夫開(kāi)出運(yùn)動(dòng)膳食處方　杭州推行慢性病門(mén)診服務(wù)新模式

大夫開(kāi)出運(yùn)動(dòng)膳食處方　杭州推行慢性病門(mén)診服務(wù)新模式

本報(bào)訊（通訊員施水泉記者李水根）一種專(zhuān)門(mén)對(duì)付慢性非傳染性疾病的個(gè)人健康管理模式11月中旬在浙江杭州市全面推廣。由該市疾控中心地方病慢性病防制所推出的首個(gè)健康促進(jìn)門(mén)診日前開(kāi)診。據(jù)悉，今后杭州市每個(gè)社區(qū)均設(shè)立這樣的門(mén)診，為慢性病病人提供個(gè)性化的防治服務(wù)。

在這樣的門(mén)診里如何看?。繐?jù)杭州市疾控中心主管慢性病防治的副主任施世鋒介紹，第一步是為管理對(duì)象建立健康檔案，追蹤指導(dǎo)，并對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行定期評(píng)價(jià)；第二步用能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)管理對(duì)象每天的總消耗量及運(yùn)動(dòng)消耗量，定期做相關(guān)項(xiàng)目的檢查；第三步根據(jù)運(yùn)動(dòng)、膳食、平衡原則向管理對(duì)象提供個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)、膳食處方；第四步跟蹤、評(píng)價(jià)病人病情，記錄各項(xiàng)理化指標(biāo)及其變化趨勢(shì)。據(jù)了解，一個(gè)病人完成以上程序需3個(gè)月時(shí)間。

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，杭州市的疾病譜發(fā)生了很大的變化：2002年的傳染病發(fā)病率已比解放前下降73.6％，而以糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖為主的慢性病已成為危害人民健康的最主要“殺手”，吃得過(guò)好、過(guò)多，運(yùn)動(dòng)過(guò)少，不良嗜好（如嗜煙、酗酒）等是導(dǎo)致這種變化的主要原因。慢性病的防治需要綜合性措施多管齊下，因此該門(mén)診在健康干預(yù)和促進(jìn)上大做“文章”：確定病人（管理對(duì)象）為全體市民，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖癥、亞健康者，也對(duì)身體正常的成年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、膳食指導(dǎo)。

健康管理工作總結(jié)

健康管理工作總結(jié)范文（通用7篇）

　　不經(jīng)意間，工作已經(jīng)告一段落，回顧這段時(shí)間以來(lái)的工作，收獲頗豐，這時(shí)候，最關(guān)鍵的工作總結(jié)怎么能落下！那么你有了解過(guò)工作總結(jié)嗎？以下是我整理的健康管理工作總結(jié)范文（通用7篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　健康管理工作總結(jié)1 　　一、 制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)方案：

　　對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病進(jìn)行篩查、評(píng)估、確診管理工作流程，做到了慢性病個(gè)案實(shí)行一人一病一檔案，、每個(gè)檔案中有個(gè)人信息表、健康體檢表。填表書(shū)寫(xiě)要規(guī)范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭(zhēng)將慢病的健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達(dá)到上級(jí)要求。

　　二、 培訓(xùn)村級(jí)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目管理人員為了使全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目順利實(shí)施 .

　　由我院郭大夫培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人，舉辦了慢性病管理工作培訓(xùn)活動(dòng)，參加培訓(xùn)者30余人。實(shí)施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會(huì)人群了解高血壓、2型糖尿病對(duì)個(gè)人、對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)的危害，教育目標(biāo)人群自我識(shí)別高血壓、糖尿病，從而減少兩個(gè)疾病的發(fā)生。指導(dǎo)目標(biāo)人群倡導(dǎo)“合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡的健康生活方式，重點(diǎn)干預(yù)35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，并指導(dǎo)慢病患者規(guī)范用藥，按各個(gè)患者的實(shí)際情況決定防治措施。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，做好危機(jī)患者的轉(zhuǎn)診工作，做好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪工作。實(shí)行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復(fù)錯(cuò)施指導(dǎo)，從而使慢性病到達(dá)規(guī)范管理。

　　三、 全鎮(zhèn)具體的工作開(kāi)展結(jié)果：

　　2012年按照上級(jí)要求，開(kāi)展慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目。截止6月底，35歲以上人員首診測(cè)血壓數(shù)是2484人，高危人群數(shù)是489人，高血壓登記數(shù)是1736人，納入規(guī)范管理數(shù)是1559人，參加體檢的人數(shù)是259人，控制率達(dá)到85%，糖尿病登記數(shù)是246人，納入規(guī)范管理數(shù)是233人，參加體檢的人數(shù)是40人，控制率達(dá)到86%。對(duì)以上人員建立了個(gè)人管理檔案，并按期進(jìn)行隨訪。

　　四、 全鎮(zhèn)防治慢性病工作取得了一些成效.

　　但是還存在著一部分群眾的健康意識(shí)不強(qiáng)，還一時(shí)改變不了舊的生活習(xí)慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達(dá)到預(yù)防為主，防治結(jié)合。幫助慢性病患者醫(yī)療、康復(fù)、減少慢性病的發(fā)病，有利于家庭、社會(huì)和諧發(fā)展。

　　健康管理工作總結(jié)2　　20xx年上半年，我衛(wèi)生院孕產(chǎn)婦保健工作在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)主管部門(mén)和鄉(xiāng)政府的大力支持下，使全鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦管理工作取得了進(jìn)展，現(xiàn)將工作總結(jié)如下：

　　1、 上半年有孕產(chǎn)婦xx人，其中產(chǎn)婦數(shù)xx人。全部住院分娩，孕產(chǎn)婦健卡率達(dá)99%，其中高危妊娠有xx人，全部住院分娩，并進(jìn)行了100%的專(zhuān)案管理。

　　2、 有育齡婦女花名冊(cè)，婦女病治療率達(dá)95%。

　　3、 全鄉(xiāng)無(wú)新生兒缺陷

　　4、 上半年有體弱兒3個(gè)。

　　5、 有0-7歲的兒童花名冊(cè)，并進(jìn)行了專(zhuān)案管理。

　　6、 在上半年中有嬰兒死亡0人，做到了及時(shí)上報(bào)。

　　7、 《出生醫(yī)學(xué)證明》有專(zhuān)人管理，并做到了100%的調(diào)查。

　　8、 農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助發(fā)放達(dá)99%，并制定了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　9、 規(guī)范發(fā)放了葉酸，葉酸服用率達(dá)99%，依從率達(dá)70%以上。

　　10、 院內(nèi)成立了乙肝、梅毒、艾滋病領(lǐng)導(dǎo)小組。有專(zhuān)人負(fù)責(zé)此 項(xiàng)工作。并完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。

　　通過(guò)半年的共同努力，我院的婦幼保健工作有了較大的發(fā)展，并取得了一些好的成績(jī)。這些都離不開(kāi)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持，我們決心在以后的工作中，進(jìn)一步推進(jìn)婦幼工作的全面發(fā)展，為全鄉(xiāng)婦女兒童提供方便，為我鄉(xiāng)婦幼事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。

　　健康管理工作總結(jié)3　　老年人是人類(lèi)的寶貴財(cái)富，老年人健康是社會(huì)文明進(jìn)步的重要標(biāo)志，開(kāi)展老年人健康管理工作，關(guān)系到家庭幸福、和社會(huì)和諧。在過(guò)去的一年中，根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理要求和我院轄區(qū)實(shí)際情況，我們將老年人管理工作列入預(yù)防保健工作的重要組成部分，作為尊老、敬老、愛(ài)老和服務(wù)社會(huì)的具體實(shí)事，當(dāng)成公共衛(wèi)生服務(wù)工作者義不容辭的職責(zé)，腳踏實(shí)地地開(kāi)展了老年人健康管理工作。具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

　　一、認(rèn)真學(xué)習(xí)工作方案、及時(shí)制定工作計(jì)劃。

　　12年的工作即將結(jié)束，這一年來(lái)，在各級(jí)部門(mén)的高度重視和領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，本著服務(wù)社區(qū)奉獻(xiàn)社區(qū)的精神，明確責(zé)任目標(biāo)，完成了年初的工作計(jì)劃。

　　二、為轄區(qū)65歲以上老年人健康查體

　　我院按照《儀隴縣20xx年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作要點(diǎn)》文件要求，認(rèn)真開(kāi)展今年65歲以上老年人免費(fèi)體檢工作。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組織各階段具體工作的安排與實(shí)施。轄區(qū)內(nèi)共摸底920人，建立65歲以上老年人檔案920份，后期體檢反饋單填寫(xiě)、中醫(yī)藥保健知識(shí)指導(dǎo)、體檢結(jié)果匯總分析等工作也已完成，并按時(shí)完成體檢信息月報(bào)表。

　　三、老年保健知識(shí)普及

　　為了給廣大老年人提供更多接受健康知識(shí)的機(jī)會(huì)，針對(duì)老年人的生理和心理特點(diǎn)，我們利用喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，廣泛深入地開(kāi)展了老年健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，如廣場(chǎng)互動(dòng)式健康知識(shí)教育、健康櫥窗展示、專(zhuān)題健康知識(shí)講座、發(fā)放老年保健小冊(cè)子、使高血壓、糖尿病、腫瘤、家庭急救、預(yù)防跌倒、老年體育活動(dòng)和老年人健康生活方式等科學(xué)知識(shí)為越來(lái)越多的老年人所認(rèn)同和掌握。

　　每季度針對(duì)老年人常見(jiàn)疾病的預(yù)防保健，以及老年人常見(jiàn)傷害的預(yù)防急救進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，使得轄區(qū)內(nèi)的老年人了解健康知識(shí)，遠(yuǎn)離疾病和傷害，讓社區(qū)老年人的生活更健康。

　　今年我院共舉辦老年保健知識(shí)講座8次。其中老年疾病預(yù)防保健知識(shí)講座4次，老年常見(jiàn)傷害預(yù)防急救知識(shí)講座4次。受到了居民的支持和好評(píng)。

　　四、實(shí)行績(jī)效管理。

　　在老年人健康管理工作中，我們率先引入績(jī)效管理機(jī)制，對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)工作質(zhì)量和工作效率進(jìn)行及時(shí)考核，并將考核結(jié)果與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，提高了工作效率。

　　由于老年人健康管理工作起步較遲，缺乏規(guī)范的運(yùn)作模式和工作經(jīng)驗(yàn)，不足之處在所難免。如老年人健康檢查開(kāi)展不平衡，，原發(fā)性高血壓和2型糖尿病病人管理需進(jìn)一步強(qiáng)化等等，我們將在新的一年里努力改進(jìn)。我們將通過(guò)發(fā)揮公衛(wèi)人員的聰明才智和善于吃苦、勤于工作、樂(lè)于奉獻(xiàn)和勇于登攀的精神，將老年人健康管理工作推向新臺(tái)階。

　　健康管理工作總結(jié)4　　在礦黨政班子的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《職業(yè)病防治法》的職責(zé)要求，參照20xx年中平能化的目標(biāo)工作任務(wù)，我礦以加大職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)力度和監(jiān)督執(zhí)法力度為重點(diǎn)，通過(guò)全礦干部職工共同努力，取得了一定的成績(jī)，進(jìn)一步促進(jìn)了我礦職業(yè)衛(wèi)生工作的開(kāi)展，現(xiàn)將20xx年度職業(yè)衛(wèi)生健康管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：

　　一、積極組織開(kāi)展《職業(yè)病防治法》宣傳培訓(xùn)貫徹活動(dòng)。

　　1、《職業(yè)病防治法》經(jīng)常性宣傳貫徹活動(dòng)

　　年初以來(lái)，我們結(jié)合職業(yè)衛(wèi)生經(jīng)常性監(jiān)督工作，積極向礦所有職工宣傳職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定及企業(yè)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)，同時(shí)積極向生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)工人講解職業(yè)病防治知識(shí)，宣傳法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，并現(xiàn)場(chǎng)向工人發(fā)放了宣傳資料500余份，對(duì)提高工人職業(yè)病防治知識(shí)及法律意識(shí)起到了較大作用。

　　2、積極開(kāi)展《職業(yè)病防治法》宣傳周活動(dòng)

　　我礦于20xx年4月24日至5月1日期間在全礦深入開(kāi)展了《職業(yè)病防治法》宣傳活動(dòng)。開(kāi)展了以“保護(hù)勞動(dòng)者職業(yè)健康權(quán)益，構(gòu)建和諧社會(huì)”為主題的宣傳周活動(dòng)。懸掛宣傳標(biāo)語(yǔ)4條、職業(yè)病防治宣傳掛圖近10幅，制作宣傳標(biāo)語(yǔ)4張，發(fā)放宣傳資料15種共1600多份，并設(shè)置了職業(yè)健康咨詢臺(tái)、投訴臺(tái)，接受咨詢?nèi)藬?shù)140余人，礦領(lǐng)導(dǎo)參加了本次宣傳周活動(dòng)。通過(guò)宣傳極大地提高了勞動(dòng)者的職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)和法律意識(shí)。

　　3、加強(qiáng)日常宣傳，充分利用電子設(shè)備。

　　利用井口LED大屏幕、多媒體電視進(jìn)行日常宣傳教育，定時(shí)運(yùn)用多媒體教室投影儀播放課件。

　　4、提高認(rèn)識(shí)，全面普及，開(kāi)展職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作

　　在全礦開(kāi)展職業(yè)病防治知識(shí)、法律法規(guī)規(guī)定的同時(shí)，各區(qū)隊(duì)定期組織職工進(jìn)行職業(yè)病防治知識(shí)培訓(xùn)工作，以安檢科為主，針對(duì)負(fù)責(zé)管理人員、上崗前及崗中職工制定教材，做到全員培訓(xùn)、定時(shí)培訓(xùn)，讓干部職工深入了解職業(yè)病危害及其防治辦法。

　　二、開(kāi)展煤礦作業(yè)場(chǎng)所粉塵危害治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)

　?。ㄒ唬?zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作目標(biāo)

　　通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，廣泛宣傳貫徹黨和國(guó)家關(guān)于煤礦作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害防治工作的方針政策和法律法規(guī)，加大煤礦職業(yè)危害防治工作的監(jiān)督管理，按照“預(yù)防為主、防治結(jié)合、綜合治理”的工作原則和“源頭治理、科學(xué)防治、嚴(yán)格管理、依法監(jiān)督”的基本要求，緊緊抓住職業(yè)危害防治薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真解決存在的突出問(wèn)題，穩(wěn)步提高職業(yè)危害防治整體工作水平，著力構(gòu)建煤礦職業(yè)危害防治工作長(zhǎng)效機(jī)制，全面改善煤礦作業(yè)場(chǎng)所工作環(huán)境，切實(shí)保障煤礦從業(yè)人員生命安全與健康，努力防范和減少煤礦職業(yè)危害事故，有效推動(dòng)我礦職業(yè)危害防治形勢(shì)的進(jìn)一步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

　?。ǘ?zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作內(nèi)容開(kāi)展如下

　　1、健立健全職業(yè)衛(wèi)生各項(xiàng)管理制度如下：

　　《職業(yè)危害防治責(zé)任制》、《職業(yè)危害防治責(zé)任制度》、《職業(yè)危害防治計(jì)劃和實(shí)施方案》、《職業(yè)危害告知制度》、《職業(yè)危害防治宣傳教育培訓(xùn)制度》、《職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施管理制度》、《從業(yè)人員防護(hù)用品配備發(fā)放和使用管理制度》、《職業(yè)危害日常監(jiān)測(cè)管理制度》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理制度》、《職業(yè)危害申報(bào)制度》、《職業(yè)病診斷鑒定及治療康復(fù)制度》、《職業(yè)衛(wèi)生檔案與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理制度》、《職業(yè)危害事故應(yīng)急救援預(yù)案》、《法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)危害防治制》；

　　2、職業(yè)危害知識(shí)宣傳、培訓(xùn)工作定點(diǎn)定時(shí)進(jìn)行，培訓(xùn)結(jié)果良好；

　　3、按照《煤礦職業(yè)安全衛(wèi)生個(gè)體防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)》（AQ1051-2008）規(guī)定，定時(shí)配備個(gè)體防護(hù)用品，并對(duì)個(gè)體防護(hù)用品的發(fā)放、使用進(jìn)行臺(tái)帳式管理；

　　4、礦所有從業(yè)人員均簽訂了勞動(dòng)合同，并依法參加工傷保險(xiǎn)；

　　5、在今年6月3日到4日對(duì)職業(yè)危害因素進(jìn)行了檢測(cè)、評(píng)價(jià)工作，并將結(jié)果向職工公布；日常粉塵監(jiān)測(cè)工作，有通安隊(duì)定時(shí)進(jìn)行。

　　6、組織從業(yè)人員進(jìn)行了職業(yè)病體檢，并健立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

　　三、定時(shí)完成職業(yè)健康季度檢查報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表

　　按照上級(jí)規(guī)定，定時(shí)對(duì)職業(yè)健康各項(xiàng)工作進(jìn)行匯報(bào)統(tǒng)計(jì)，每季度對(duì)河南省煤炭行業(yè)職業(yè)安全健康管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表、檢查報(bào)表上報(bào)。

　　20xx年的工作雖說(shuō)做出了一定成績(jī)，但還有很多不到位的地方，可能與領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)要求還有一定距離，等等這些還有待在今后的工作中逐步彌補(bǔ)、完善，爭(zhēng)取把職業(yè)衛(wèi)生安全管理工作做的更好。

　　健康管理工作總結(jié)5　　1、孕期的合理營(yíng)養(yǎng)

　　因?yàn)榇蠖鄶?shù)運(yùn)費(fèi)在孕期只知一味增加各種營(yíng)養(yǎng)，但不知如何合理的增加營(yíng)養(yǎng)。我們根據(jù)周的大小向孕婦建議其增加的各種飲食。如告知每日膳食中藥包括四類(lèi)食物（1、糧谷類(lèi)食物2、動(dòng)物性食物3、蔬菜、水果4、奶及奶制品）。同時(shí)在孕中期應(yīng)該增加各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，盡量滿足胎兒迅速生長(zhǎng)以及母體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存的需要。

　　2、關(guān)于胎教、胎動(dòng)的監(jiān)測(cè)，孕婦應(yīng)該保證充足的睡眠，

　　3、關(guān)于孕產(chǎn)婦保健以及選擇剖腹產(chǎn)或者順產(chǎn)的選擇。

　　4、建議孕婦作新生兒篩查工作

　　5、關(guān)組孕婦的身體狀況，（如：身高、體重、腹圍）

　　6、對(duì)孕婦在各孕期的隨訪中，注意與孕婦的溝通，囑咐孕婦保持樂(lè)觀向上的精神態(tài)度。

　　7、對(duì)孕婦做好相關(guān)基礎(chǔ)信息的采集、登記、統(tǒng)計(jì)和管理

　　8、為我轄區(qū)內(nèi)戶籍與流動(dòng)人口妊娠婦女建立“母子保健手冊(cè)”，并進(jìn)行孕期及產(chǎn)后的隨訪調(diào)查。

　　9、按高危孕產(chǎn)婦管理要求，對(duì)建冊(cè)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危篩查。并對(duì)篩查出的高危孕婦按要求進(jìn)行登記、隨訪與管理。

　　我社區(qū)按照20xx年服務(wù)規(guī)范對(duì)我轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康管理工作。

　　健康管理工作總結(jié)6　　隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，四維健康新概念的建立，以及慢性病發(fā)病率的提高，健康體檢服務(wù)越來(lái)越受到人們的重視，目前，我國(guó)許多大中型醫(yī)院的門(mén)、急診都不同程度、不同方式地開(kāi)展了健康體檢服務(wù)，我院自1979年在全國(guó)率先開(kāi)展健康體檢服務(wù)，繼而成立貴賓服務(wù)中心、體檢中心，今年又在全國(guó)綜合性醫(yī)院率先成立健康管理學(xué)科，將世界先進(jìn)的健康管理理念引入日常體檢工作。經(jīng)過(guò)近二十八年的實(shí)踐，我們總結(jié)了一套別具特色的體檢評(píng)估模式，尤其是體檢評(píng)估過(guò)程中健康管理服務(wù)特色鮮明，并可精辟為“廣、勤、準(zhǔn)、快、全、細(xì)、實(shí)、新”六字。

　　一、信息采集突出一個(gè)“廣”字

　　健康管理是一種對(duì)個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，提供科學(xué)的健康指導(dǎo)、健康生活方式的干預(yù)，調(diào)動(dòng)其自覺(jué)性和主動(dòng)性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康改善效果，保護(hù)和促進(jìn)人類(lèi)的健康，真正達(dá)到防治疾病的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。健康管理的四步曲是：個(gè)人健康信息管理；個(gè)人疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)；個(gè)人健康改善；上述步驟不斷循環(huán)，解決存在的健康危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)走上健康之路的目的。從健康管理的四步曲來(lái)看，其第一步是健康狀況的信息采集：即發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素的過(guò)程。眾所周知健康信息包括健康相關(guān)信息，即包括生理、心理、社會(huì)適應(yīng)性、營(yíng)養(yǎng)與環(huán)境、運(yùn)動(dòng)與生活方式等；疾病相關(guān)信息；健康素質(zhì)能力；健康壽命信息等。健康信息的采集是開(kāi)展健康管理的前提與基礎(chǔ)，必須高度重視，我們采取主、客觀相結(jié)合的方法，在設(shè)計(jì)《健康體檢信息采集表》時(shí)，既充分考慮方便受檢者，又充分考慮信息的全面化、系統(tǒng)化、個(gè)性化。我們主要從七個(gè)方面來(lái)設(shè)計(jì)信息采集表，即個(gè)人資料、家族史、體檢及相關(guān)信息、現(xiàn)病史、生活方式、飲食記錄、行為及心理記錄，注重信息內(nèi)容的深度和廣度。

　　二、導(dǎo)診服務(wù)突出一個(gè)“勤”字

　　目前，主動(dòng)來(lái)院健康體檢的受檢者，大多是經(jīng)濟(jì)實(shí)力較好的中高層次人士。他們見(jiàn)多識(shí)廣，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求很高，往往用星級(jí)酒店的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)審視、要求、享受醫(yī)院健康保健服務(wù)，因此，從事健康體檢的醫(yī)務(wù)人員必須牢固樹(shù)立服務(wù)意識(shí)。要把健康管理的服務(wù)理念貫穿在日常的體檢工作中，必須要在“勤”字上下功夫。一是勤思。導(dǎo)診過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員要勤于思考。如引導(dǎo)受檢者體檢時(shí)，要善于觀察，要由表及里，由外及內(nèi)地有意識(shí)地觀察他，從其言談舉止、語(yǔ)言語(yǔ)調(diào)來(lái)窺視其內(nèi)心世界、心理狀態(tài)、性格情緒等，以便為總檢醫(yī)生提供更多的健康信息；二是勤問(wèn)。導(dǎo)診過(guò)程要盡可能地與受檢者進(jìn)行交流，以便進(jìn)一步地了解其生活、工作情況，有否內(nèi)、外在思想壓力等健康信息，為開(kāi)展全方位的健康管理服務(wù)奠定基礎(chǔ)；三是勤說(shuō)。要勤于向受檢者進(jìn)行健康宣教，根據(jù)自身情況，糾正其不良的生活方式，并介紹健康管理新的理念和方法。

　　三、醫(yī)生總檢突出一個(gè)“準(zhǔn)”字

　　會(huì)員制醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)之一是要突出一個(gè)“準(zhǔn)”字。

　　作為受檢者，他信任的是醫(yī)生，了解是自身有沒(méi)有嚴(yán)重的健康問(wèn)題，存在哪些健康問(wèn)題，應(yīng)該怎么樣處理，都是根據(jù)總檢醫(yī)生提出的診斷及建議所提供的信息。因此，醫(yī)生作總檢時(shí)，一定要深入淺出地進(jìn)行講解，讓受檢者明確知道自身的健康狀況。只有讓受檢者清楚地知道了其自身的健康狀況，醫(yī)務(wù)人員才能調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性自覺(jué)好，讓其積極配合、參與到健康管理行業(yè)中來(lái)，健康管理服務(wù)才能效果明顯。

　　其次，總檢中應(yīng)注意的細(xì)節(jié)是應(yīng)準(zhǔn)確記錄受檢者的一般情況：姓名、性別、年齡等。如不慎將性別弄錯(cuò)，將“男”寫(xiě)成“女”，或?qū)⒛挲g弄錯(cuò)，表面上只是犯了一個(gè)小小的錯(cuò)誤，往往卻因?yàn)檫@種細(xì)小的錯(cuò)誤在受檢者心目中都留下不良印象，進(jìn)而對(duì)整體醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生懷疑。一旦對(duì)服務(wù)不信任，那么糾紛、麻煩就會(huì)接踵而來(lái)。尤其是受檢者對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任度下降，對(duì)疾病的預(yù)防、治療都不會(huì)積極配合，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)防、治療效果。

　　四、結(jié)果反饋突出一個(gè)“快”字

　　體檢的初衷，就是為了了解自身身體狀況，最主要是關(guān)注自己是否患疾病。近幾年隨著不明病因的疾病發(fā)病率升高，造成現(xiàn)代人群的心理壓力增大，因此，完成健康體檢后，受檢者迫切想知道體檢結(jié)果。由于健康檢查及化驗(yàn)的種類(lèi)繁多，雖有大部分檢查結(jié)果體檢當(dāng)日就能反饋，但也會(huì)有部分結(jié)果不能當(dāng)日領(lǐng)取。因此，為了減輕受檢者的心理負(fù)擔(dān)及壓力，在結(jié)果出齊的第一時(shí)間內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能快地反饋檢查結(jié)果，讓受檢者盡快地了解自身的健康狀況，這也是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員關(guān)心受檢者的一種貼心、高效率的服務(wù)特色。

　　五、預(yù)防跟蹤突出一個(gè)“細(xì)”字

　　預(yù)防跟蹤服務(wù)是會(huì)員制醫(yī)療服務(wù)的特色之一，做好這項(xiàng)工作尤其要細(xì)致。健康管理的具體做法就是為個(gè)體和群體提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息，并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來(lái)改善健康，其中預(yù)防跟蹤是健康管理中的一個(gè)重要步驟和措施。如會(huì)員出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)會(huì)員病情制訂相應(yīng)的出院后治療保健方案、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目等，健康管理人員都必須詳盡記錄在案，要求避免空談。制訂一套以會(huì)員最容易接受和最方便實(shí)施的方案。定期以隨訪或電話的方式與會(huì)員聯(lián)絡(luò)，實(shí)施監(jiān)督服務(wù)，監(jiān)督會(huì)員出院后是否按醫(yī)生建議繼續(xù)保健治療，尤其是復(fù)診時(shí)間快到時(shí)，健康管理員應(yīng)常規(guī)提前一天電話提醒，通知其來(lái)醫(yī)院復(fù)查，如會(huì)員有事不能前來(lái)，則根據(jù)會(huì)員預(yù)定的時(shí)間再次適時(shí)提醒，直到會(huì)員來(lái)院診治為止，以此確保會(huì)員的疾病治療和預(yù)防保健措施落到實(shí)處。

　　六、建立檔案突出一個(gè)“全”字

　　會(huì)員制醫(yī)療服務(wù)的`另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是建立起準(zhǔn)確、可靠、完整的健康檔案。

　　應(yīng)將準(zhǔn)確記錄會(huì)員的一般情況作為基礎(chǔ)，對(duì)每年一次查體結(jié)果及其各項(xiàng)檢查指標(biāo)，門(mén)診治療記錄，主要健康問(wèn)題，疾病診斷，健康建議，經(jīng)治醫(yī)生，健康顧問(wèn)、隨訪情況等與疾病診斷、預(yù)防保健有關(guān)的一切情況都要準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄在案，并輸入電腦系統(tǒng)管理，作為動(dòng)態(tài)觀察會(huì)員身體健康狀態(tài)的客觀依據(jù)，提供科學(xué)的健康指導(dǎo)、健康生活方式的干預(yù)，調(diào)動(dòng)其自覺(jué)性和主動(dòng)性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康改善效果，保護(hù)和促進(jìn)人類(lèi)的健康，真正達(dá)到防治疾病的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。

　　七、健康干預(yù)突出一個(gè)“實(shí)”字

　　健康干預(yù)的目的通過(guò)有效的改善個(gè)人的“行為和生活方式”，使個(gè)人的“可以改變危險(xiǎn)因素”的危險(xiǎn)性就能得到控制并降低。但是干預(yù)策略的制定應(yīng)考慮到一些有關(guān)的內(nèi)容：包括教育對(duì)象（目標(biāo)人群）、教育內(nèi)容、教育方法、教育材料、教育隊(duì)伍、教育時(shí)間、教育場(chǎng)所、組織管理和政策，所有這些共同構(gòu)成健康教育干預(yù)策略的框架，因此要制定出個(gè)性、切實(shí)可行的干預(yù)方案進(jìn)行提醒、督導(dǎo)，從人群的基本需求出發(fā)，將干預(yù)者的責(zé)任落到實(shí)處。

　　八、健康教育突出一個(gè)“新”字

　　健康管理人員在為會(huì)員進(jìn)行健康宣教過(guò)程，其內(nèi)容要突出一個(gè)“新”字。尤其是健康觀念內(nèi)涵由過(guò)去單一的生理健康（一維）發(fā)展到生理、心理健康（二維），又發(fā)展到生理、心理、社會(huì)良好（三維），再發(fā)展到1990年世界衛(wèi)生組織最新概括的生理、心理、社會(huì)良好、道德完善（四維）?，F(xiàn)代社會(huì)由于競(jìng)爭(zhēng)激烈，風(fēng)險(xiǎn)多、壓力大，人們煩惱叢生，舊煩惱剛消除，新煩惱又接著產(chǎn)生，無(wú)論高官還是平民，無(wú)論富者還是窮人，幾乎都有大大小小的煩惱，高層次會(huì)員也免不了煩惱不斷，他們對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士的期望值進(jìn)一步提高，來(lái)醫(yī)院希望醫(yī)務(wù)人員既能解決他們身體的疾病，同時(shí)又能解決其心理的疾患，因而，為會(huì)員服務(wù)的導(dǎo)醫(yī)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以新穎廣博的醫(yī)學(xué)保健知識(shí)，指導(dǎo)會(huì)員，為他們排憂解難，做他們的貼心人，為會(huì)員的身心健康服務(wù)。

　　我院會(huì)員制醫(yī)療保健服務(wù)體系中由于重視導(dǎo)醫(yī)服務(wù)特色的形成，因而深受會(huì)員好評(píng)，由此也推動(dòng)了會(huì)員隊(duì)伍的發(fā)展、壯大。目前，我院擁有來(lái)自美國(guó)、澳大利亞、加拿大、新加坡、委內(nèi)瑞拉、馬來(lái)西亞、柬埔寨等國(guó)家和來(lái)自香港、澳門(mén)及內(nèi)地各省、各地區(qū)的一大批會(huì)員，為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

　　健康管理工作總結(jié)7　　基本公共衛(wèi)生高血壓、2型糖尿病管理服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái)。根據(jù)年初全縣衛(wèi)生工作會(huì)議精神總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生提示改革為重點(diǎn)，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強(qiáng)慢性病服務(wù)項(xiàng)目管理與規(guī)范管理?，F(xiàn)將開(kāi)展情況總結(jié)如下：

　　一、 制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)方案

　　以基本公共衛(wèi)生高血壓、2型糖尿病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況確定具體項(xiàng)目目標(biāo)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門(mén)診和各衛(wèi)生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機(jī)，對(duì)高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、評(píng)估登記建檔管理和隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個(gè)案實(shí)行一人一檔案，每個(gè)檔案中有個(gè)人信息表、個(gè)人體檢表，填表書(shū)寫(xiě)要規(guī)范、完整，明確了公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目的各項(xiàng)職責(zé)。做好鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，將轄區(qū)內(nèi)的各類(lèi)資料整理歸檔管理和上報(bào)工作，力爭(zhēng)我院公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目建檔率、規(guī)范管理率達(dá)到上級(jí)要求。

　　二、 培養(yǎng)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目管理人員

　　為了使我院公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目工作順利實(shí)施，今年舉辦了高血壓、2型糖尿病知識(shí)講座，之后接受廣大群眾咨詢。根據(jù)公共衛(wèi)生高血壓、2型糖尿病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案的具體管理和規(guī)范管理要求，培訓(xùn)我院公共衛(wèi)生服務(wù)人員和鄉(xiāng)醫(yī)熟練管理和規(guī)范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評(píng)估、個(gè)人信息的采納、登記、歸檔工作要領(lǐng)，工作中一定要按要求認(rèn)真填寫(xiě)信息表格，準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)目標(biāo)管理服務(wù)人群，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，及時(shí)登記信息，及時(shí)建檔管理及時(shí)隨訪，同時(shí)，要求各級(jí)公共衛(wèi)生人員每月按時(shí)上報(bào)各類(lèi)疾病患者本月的發(fā)現(xiàn)數(shù)和累計(jì)病人數(shù)，并按實(shí)施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會(huì)人群了解高血壓、2型糖尿病對(duì)個(gè)人、對(duì)家庭危害，教育目標(biāo)人群自我識(shí)別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導(dǎo)目標(biāo)人群倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙戒酒，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡”的健康生活方式，重點(diǎn)干預(yù)35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者規(guī)范用藥，按各個(gè)患者的實(shí)際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，督導(dǎo)門(mén)診和鄉(xiāng)醫(yī)為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規(guī)范管理。

　　三、全鄉(xiāng)具體工作開(kāi)展情況

　　20xx年，按縣衛(wèi)生局慢性病管理服務(wù)要求，開(kāi)展慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目，衛(wèi)生院對(duì)全鄉(xiāng)6個(gè)村委33個(gè)村全面開(kāi)展高血壓、2型糖尿病篩查評(píng)估建檔工作，落實(shí)公共衛(wèi)生管理工作人員4人，全鄉(xiāng)登記35歲以上高血壓患者148人，免費(fèi)體檢訪視148人，管理率100%。全鄉(xiāng)登記35歲以上糖尿病患者41人，免費(fèi)體檢訪視41人，管理率100%。

　　四、 待完善的問(wèn)題和建議

　　公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目通過(guò)一年的實(shí)施，全鄉(xiāng)慢性病工作取得了一些成績(jī)，但是還是存在著一部分群眾的健康意識(shí)不強(qiáng)，存在不夠重視的情況，三是部分鄉(xiāng)醫(yī)責(zé)任心不強(qiáng)，不能按要求開(kāi)展管理工作，不按時(shí)篩查上報(bào)工作開(kāi)展情況，沒(méi)有充分發(fā)揮鄉(xiāng)醫(yī)在村級(jí)網(wǎng)點(diǎn)的實(shí)際作用。因此，這就需要衛(wèi)生院加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)的培訓(xùn)工作，明確工作目標(biāo)和此項(xiàng)工作的重要認(rèn)識(shí)，改變服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)防病能力，增強(qiáng)公共衛(wèi)生人員責(zé)任心，加大健康教育力度，達(dá)到以防為主，防治結(jié)合，指導(dǎo)和幫助慢性病患者醫(yī)療、康復(fù)，減少慢性病的發(fā)病，有利于家庭、社會(huì)和諧發(fā)展。

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醫(yī)保政策促進(jìn)慢性病管理

總結(jié)的幾點(diǎn)慢性病防控面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策的幾要點(diǎn)用■注明了
其他一些的是詳細(xì)資料希望能對(duì)你用幫助
慢病防控綜合機(jī)制正在形成
衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局副局長(zhǎng)孔靈芝
防控形勢(shì)嚴(yán)峻
今年9月，第66屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)召開(kāi)預(yù)防和控制非傳染性疾病高級(jí)別會(huì)議，這是繼2001年聯(lián)大召開(kāi)艾滋病防控會(huì)議后，聯(lián)合國(guó)歷史上第二次就健康問(wèn)題舉行的高級(jí)別會(huì)議。會(huì)議通過(guò)的《政治宣言》提出，慢性非傳染性疾病是21世紀(jì)各國(guó)發(fā)展面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一。應(yīng)對(duì)慢性病，各國(guó)政府須承擔(dān)首要責(zé)任，社會(huì)所有部門(mén)都必須作出努力，鼓勵(lì)擬訂多部門(mén)政策，創(chuàng)造公平的促進(jìn)健康的環(huán)境，使個(gè)人、家庭和社區(qū)有能力作出利于健康的選擇。
當(dāng)前，我國(guó)慢性病發(fā)病形勢(shì)非常嚴(yán)峻。2010年18歲及以上居民慢性病行為及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，攝入過(guò)多的鹽、油是非常突出的問(wèn)題。80.9%的家庭人均每日食鹽攝入量超過(guò)5克；83.4%的家庭人均每日食用油攝入量超過(guò)25克。18歲及以上居民中，僅11.9%的人經(jīng)常鍛煉，體重超重率約30%，肥胖率約10%；高血壓患者超過(guò)2億，高膽固醇血癥者超過(guò)3000萬(wàn)；糖尿病的患病率達(dá)到9.7%。癌癥發(fā)病和死亡都在不斷上升，慢性病造成過(guò)早死亡的比例占到57.8%。慢性病在所有疾病負(fù)擔(dān)中所占的比重約為70%。
積極尋求新出路
2011年世界經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告提出，慢性病不僅可以拖垮國(guó)家醫(yī)療體系，而且會(huì)對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)造成制動(dòng)效應(yīng)。如何應(yīng)對(duì)我國(guó)慢性病防控面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，有待不斷探索。
■一、需要頂層設(shè)計(jì)。我國(guó)至今尚未出臺(tái)慢性病防控的法律和國(guó)家級(jí)政策；慢性病預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入?yún)T乏。目前，盡管?chē)?guó)家投入了大量科研資金，但慢性病特別是慢性病預(yù)防尚未置于優(yōu)先領(lǐng)域。從2005年到2010年，中央支付地方的癌癥防控經(jīng)費(fèi)大幅增長(zhǎng)，但對(duì)傳染病和慢性病的投入仍然失衡，其比例大約是1001。在大量醫(yī)療費(fèi)用中，慢性病晚期治療費(fèi)用又占絕大多數(shù)。以糖尿病為例，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，80%以上費(fèi)用用于對(duì)發(fā)癥的治療。
另外，像創(chuàng)建健康城市等行動(dòng)仍是各地的自發(fā)行為，慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)等工作的覆蓋范圍和影響有限。
■二、需要解決健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)中相關(guān)難題。比如，居民健康檔案很多變成死檔，利用率低。對(duì)此衛(wèi)生部要求今年年底建檔率達(dá)到50%，并特別強(qiáng)調(diào)規(guī)范化使用；目前在社區(qū)開(kāi)展35歲以上人群的高血壓、糖尿病健康管理，截至2011年6月只管理了21%的高血壓患者和12%的糖尿病患者，還需要加快推進(jìn)。
■三、防控體系需要協(xié)調(diào)機(jī)制。目前，慢性病的防控力量分散在醫(yī)療、疾控、健康教育、婦幼保健等機(jī)構(gòu)，國(guó)家癌癥中心、國(guó)家心血管病中心、各級(jí)防辦、各類(lèi)學(xué)會(huì)等社團(tuán)也承擔(dān)著相應(yīng)的任務(wù)。為了形成合力，應(yīng)建立衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)的、技術(shù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，鼓勵(lì)各地市、區(qū)疾控系統(tǒng)成立慢病科（所），鼓勵(lì)各地在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)建立防病中心或示范基地，充分發(fā)揮學(xué)術(shù)團(tuán)體的作用，使各種防控力量形成合力。
優(yōu)化選擇干預(yù)措施
衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授趙琨
■衛(wèi)生資金整體配置效率低
衛(wèi)生資源稀缺是任何國(guó)家都面臨的挑戰(zhàn)，如何使用好稀缺的衛(wèi)生資金更是各國(guó)亟待解決的問(wèn)題。衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算顯示，70%的費(fèi)用投向了醫(yī)療服務(wù)。對(duì)天津市和甘肅省的慢性病費(fèi)用測(cè)算顯示，超過(guò)83%的費(fèi)用發(fā)生在臨床治療上，不到2%的費(fèi)用投向了公共衛(wèi)生，這說(shuō)明只有很少費(fèi)用投向疾病的預(yù)防。慢性病預(yù)防和管理的費(fèi)用過(guò)少，與慢性病驅(qū)動(dòng)的疾病負(fù)擔(dān)逐年增長(zhǎng)對(duì)應(yīng)，說(shuō)明資金在整體配置上出現(xiàn)了低效率。
研究發(fā)現(xiàn)，慢性病治療費(fèi)用主要用在心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤的治療上。其中，心腦血管疾病直接醫(yī)療費(fèi)用一直排在最前列，其增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于同期GDP的增長(zhǎng)速度。
■應(yīng)明確資金分配優(yōu)先次序
大量的循證醫(yī)學(xué)研究證明，60％的死亡與慢性病有關(guān)，而70％的慢性病可以通過(guò)預(yù)防來(lái)控制。世界銀行今年7月發(fā)表的《構(gòu)建健康和諧生活》報(bào)告提出，如果中國(guó)每年心腦血管死亡率再減少1個(gè)百分點(diǎn)，考慮到對(duì)壽命的固有價(jià)值觀，每年可獲得相當(dāng)于2010年GDP19%的經(jīng)濟(jì)效益，約為8070億美元；如果心血管疾病死亡率降低3%，則年度經(jīng)濟(jì)效益將達(dá)到2010年GDP的48%，約為1.86萬(wàn)億美元。
基于慢性病費(fèi)用只有2%用于公共衛(wèi)生，在分配衛(wèi)生資源時(shí)應(yīng)遵循2個(gè)原則，一是臨床效果，另一個(gè)是成本效果。同時(shí)根據(jù)疾病發(fā)生演變進(jìn)程，將疾病的防治按4個(gè)階段標(biāo)示，第一階段為一級(jí)預(yù)防，通過(guò)健康教育、健康促進(jìn)規(guī)避危險(xiǎn)因素；第二階段為二級(jí)預(yù)防，通過(guò)篩查和健康體檢早發(fā)現(xiàn)、早治療；第三階段為疾病治療和早期康復(fù)；第四階段為穩(wěn)定和恢復(fù)期康復(fù)。每一階段會(huì)有不同的干預(yù)措施和治療方案。哪些措施最具有臨床效果和成本效果？哪些干預(yù)措施、治療方案對(duì)降低死亡率的貢獻(xiàn)最大？在資源和資金有限的情況下，只能進(jìn)行優(yōu)先選擇。
衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心與北京天壇醫(yī)院合作開(kāi)展的腦卒中單元治療的成本效果研究顯示，卒中單元組較普通病房組神經(jīng)功能缺損每減少1個(gè)分值，少花醫(yī)療費(fèi)509.91元。卒中單元組較普通病房組生活殘障等級(jí)每減少1級(jí)，少花醫(yī)療費(fèi)720.88元。卒中單元組較普通病房組日常生活能力評(píng)分每多提高5個(gè)分值，少花費(fèi)42.6元。由此來(lái)看，在保證預(yù)防、治療和康復(fù)質(zhì)量前提下，選擇費(fèi)用最少的治療方式，是一種理性選擇。
一般而言，確定衛(wèi)生資金分配優(yōu)先次序的第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是安全、有效果、疾病負(fù)擔(dān)大、社會(huì)有需求；第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是符合社會(huì)倫理和公平準(zhǔn)則；第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是具有成本效果或成本效益；第四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)濟(jì)上可行，組織上可行。
就慢性病防控來(lái)看，對(duì)位于疾病負(fù)擔(dān)前幾位的癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓和精神心理疾病，應(yīng)依據(jù)公共資金能力，明確哪些干預(yù)防治技術(shù)成本效果或成本效益最優(yōu)。同時(shí)，要考慮這些技術(shù)是由疾控或婦幼保健機(jī)構(gòu)提供，還是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院提供等。
■探索糖尿病管理新模式
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員紀(jì)立農(nóng)
過(guò)去二三十年，我國(guó)糖尿病患病率明顯增高。目前，如何管理好糖尿病患者是非常大的問(wèn)題。
最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)完成了糖尿病管理現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)整理，該調(diào)查不僅覆蓋全國(guó)不同地區(qū)，也覆蓋了幾乎所有級(jí)別的醫(yī)院，共計(jì)103家，調(diào)查人數(shù)超過(guò)2.5萬(wàn)人。調(diào)查初步結(jié)果顯示，糖尿病不是老年病，門(mén)診糖尿病患者中65歲以下者占54%。
該調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病群體不只存在高血糖問(wèn)題，大部分人同時(shí)伴有血脂代謝問(wèn)題和血壓?jiǎn)栴}。其中，最重要的指標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇平均水平為2.86%。如果低密度脂蛋白以2.6為基本達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，被調(diào)查人群達(dá)標(biāo)率僅為40%。從并發(fā)癥發(fā)生情況看，糖尿病病程小于1年，近20%的人發(fā)生微血管病變，15%的人發(fā)生大血管病變；糖尿病病程大于10年的人中，50%的人有微血管并發(fā)癥，近30%的人有大血管病變。該調(diào)查提示，糖尿病人群不但是一個(gè)各種危險(xiǎn)因素都沒(méi)得到很好控制的人群，其并發(fā)癥發(fā)生率也較高，尤其是病程較長(zhǎng)患者。這些都對(duì)目前的糖尿病管理提出了挑戰(zhàn)。
對(duì)已發(fā)生心血管病事件的患者，使用阿司匹林、他汀類(lèi)藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，可明顯減少再次發(fā)生冠心病或發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但我國(guó)患者使用率僅4%。關(guān)鍵措施不達(dá)標(biāo)，不是簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，這其中有病人的問(wèn)題，有醫(yī)保政策的問(wèn)題，多個(gè)環(huán)節(jié)都存在問(wèn)題。
在疾病管理中，一個(gè)需要解決的大問(wèn)題是建立糖尿病患者管理示范醫(yī)院和科室，這些科室通過(guò)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，能夠把標(biāo)準(zhǔn)治療落實(shí)到門(mén)診和社區(qū)病人管理中，從而提高病人依從性，提高標(biāo)準(zhǔn)治療落實(shí)率。制定指南也非常重要，但指南如何落實(shí)需要加以研究。通過(guò)這些研究，在醫(yī)療政策、繼續(xù)教育策略、行為干預(yù)、病人自我管理上，摸索經(jīng)驗(yàn)，影響政策，影響醫(yī)生行為，影響醫(yī)院管理體制，把我國(guó)慢性病管理提高到一個(gè)更高水平。
■糖尿病診斷方法應(yīng)變革
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)寧光
2010年中國(guó)糖尿病專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病的發(fā)生率與人均GDP的增長(zhǎng)狀況幾乎是吻合的，把城市農(nóng)村的糖尿病患者加起來(lái)大概是9650萬(wàn)人，而糖尿病患者對(duì)所患疾病的知曉率為36.1%。同時(shí)，還有64%的患者不知道自己患糖尿病，應(yīng)該怎么去發(fā)現(xiàn)他們？
目前，我國(guó)糖尿病的診斷率或是知曉率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高血壓，這最主要是診斷方法的問(wèn)題。空腹服葡萄糖75克，再做一次兩小時(shí)后的血糖，這一診斷方法太煩瑣，很多患者因此流失。而查空腹血糖，只能發(fā)現(xiàn)不到1/3的患者。能否用其他方法檢測(cè)？用糖化血紅蛋白來(lái)測(cè)定應(yīng)該是可以的。如果用糖化血紅蛋白+空腹血糖指標(biāo)測(cè)定診斷，大概診斷的符合率是87.6%。也就是說(shuō)，只要早上抽1次血，就能發(fā)現(xiàn)90%的糖尿病患者。從這個(gè)道理上來(lái)講，不需要再做餐后兩小時(shí)血糖?；谶@個(gè)研究，能不能先大規(guī)模開(kāi)展空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測(cè)，把糖尿病患者篩選出來(lái)，再進(jìn)一步做確診檢測(cè)？如此，糖尿病的發(fā)現(xiàn)率可以提高1倍。
慢病患者門(mén)診費(fèi)用將報(bào)銷(xiāo)更多
人社部社保研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉
■門(mén)診大病支付制度普遍建立
與2009年相比，2010年我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了8000多家，定點(diǎn)藥店增加了5000多家。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加主要為一級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這有利于慢性病的前端防治。
目前，大多數(shù)地方已建立門(mén)診大病支付制度，由統(tǒng)籌基金支付。調(diào)查顯示，目前有85%以上的地區(qū)都實(shí)施了門(mén)診大?。。┱?，但各地的目錄差異很大。據(jù)人社部社會(huì)保障研究所2008年對(duì)175個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行調(diào)查，最小的門(mén)診大病目錄只有1個(gè)病種，而最大的目錄則有43個(gè)病種。值得注意的是，門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)都針對(duì)慢性病并發(fā)癥，大多數(shù)經(jīng)費(fèi)用在治療并發(fā)癥上，而不是用于慢性病早期防治。
■預(yù)付制促使醫(yī)院主動(dòng)干預(yù)
當(dāng)前醫(yī)保中有關(guān)慢性病付費(fèi)政策存在的問(wèn)題是，按項(xiàng)目付費(fèi)情況下醫(yī)保為每個(gè)治療項(xiàng)目買(mǎi)單，無(wú)論是醫(yī)保還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都只考慮眼前的治療效果和治療成本。此管理方法不適于慢性病防治。而在“板塊式的統(tǒng)賬結(jié)合”模式下，由個(gè)人賬戶支付的是普通門(mén)診費(fèi)用，這種基金結(jié)構(gòu)下慢性病患者容易出現(xiàn)賬戶入不敷出，個(gè)人賬戶根本不足以支付慢性病就診費(fèi)用。并且，醫(yī)保對(duì)慢性病普通門(mén)診缺乏管理，導(dǎo)致慢性病治療的依從性大打折扣。
去年下半年，人力資源和社會(huì)保障部提出兩項(xiàng)醫(yī)保改革重要措施，一個(gè)是探索門(mén)診統(tǒng)籌，一個(gè)是付費(fèi)方式改革。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，從個(gè)人賬戶發(fā)展到門(mén)診統(tǒng)籌，將使更多醫(yī)?；鹩糜陂T(mén)診醫(yī)療，并促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視門(mén)診醫(yī)療。統(tǒng)籌基金將對(duì)早期慢性病進(jìn)行支付，老年人和慢性病患者將獲得更多門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。而從按項(xiàng)目付費(fèi)發(fā)展到預(yù)付制，對(duì)門(mén)診慢性病實(shí)行按人頭付費(fèi)，將會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)關(guān)注慢性病早期干預(yù)，避免大筆費(fèi)用支出。
此外，實(shí)行預(yù)付制，通過(guò)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立決策權(quán)，促使其主動(dòng)提供成本—效果較好的慢性病防治服務(wù)。
公平高效的慢性病保障和防治體系應(yīng)該具有兩個(gè)基本要素：一是通過(guò)法定醫(yī)療保障制度建立一個(gè)公平的保障體系，二是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的基層醫(yī)療體系形成一個(gè)高效的防治體系。預(yù)付制則是聯(lián)系這兩個(gè)要素的重要機(jī)制。
■引導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理
中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心教授董建群
上個(gè)世紀(jì)50年代~70年代，我國(guó)醫(yī)療和公共衛(wèi)生體系截然分開(kāi)，醫(yī)生只做診療，公共衛(wèi)生醫(yī)師只做預(yù)防，預(yù)防與治療相脫節(jié)，慢性病危險(xiǎn)因素管理沒(méi)人做，病人對(duì)疾病缺乏自我管理。近年來(lái)，國(guó)際上大力倡導(dǎo)轉(zhuǎn)變這一狀況，目前我國(guó)也在著手進(jìn)行體制建設(shè)，完善疾病防治及管理，建設(shè)慢性病防治綜合網(wǎng)絡(luò)。
所謂患者自我管理，就是以患者為主體，在衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助下，由患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防和治療性保健任務(wù)，通過(guò)掌握慢性病防控必要技能和手段，提升高危人群及患者的生活質(zhì)量，以延長(zhǎng)健康壽命。
自我管理最主要的因素是激發(fā)患者自身潛能，而不只是給他們信息。從2007年開(kāi)始，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心在這方面進(jìn)行探索，并于今年5月起開(kāi)始探索糖尿病綜合管理新模式，運(yùn)用先進(jìn)的國(guó)內(nèi)外糖尿病防控管理理念，在5年內(nèi)對(duì)全國(guó)500名中青年骨干醫(yī)生、近萬(wàn)名基層醫(yī)生開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生具備公共衛(wèi)生理念；選擇部分國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)開(kāi)展高血壓、糖尿病患者自我管理活動(dòng)，建立患者互助小組，使糖尿病患者及高危人群掌握自我管理的知識(shí)和技能，自助互助，共同收獲健康。
在建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，還要探索適合我國(guó)國(guó)情的適宜技術(shù)。按照衛(wèi)生部要求，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心正在逐漸推廣慢性病管理適宜技術(shù)，把包括自我管理在內(nèi)的低成本、高效益、安全可靠、適合推廣的技術(shù)納入全國(guó)慢性病防控示范區(qū)創(chuàng)建中。
■在疾病早期給予最適當(dāng)?shù)闹委?br>百時(shí)美施貴寶（中國(guó)）/中美上海施貴寶總裁彭振科
對(duì)于糖尿病患者和制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，這都是一個(gè)振奮人心的時(shí)代，因?yàn)榇蠹乙殃P(guān)注到慢性病，特別是糖尿病的預(yù)防和治療。
中國(guó)目前有9000多萬(wàn)糖尿病患者，但絕大多數(shù)患者的病情沒(méi)有得到很好的控制。有專(zhuān)家介紹，中國(guó)在上個(gè)世紀(jì)90年代只有0.97%的人患糖尿病，但現(xiàn)在這個(gè)數(shù)字接近10%。糖尿病在迅速蔓延，我們必須遏制蔓延的速度。百時(shí)美施貴寶會(huì)為此將不斷推出創(chuàng)新藥品，也希望積極參與到中國(guó)糖尿病的預(yù)防和管理中。
慢性病的防控關(guān)鍵在于預(yù)防。有資料顯示，投資1元錢(qián)在預(yù)防中，未來(lái)在治療中就能節(jié)約6元錢(qián)。預(yù)防的任務(wù)不僅是在生病前，還包括在疾病早期就給予最適當(dāng)?shù)闹委煛＿@種治療應(yīng)該是效果好，不良反應(yīng)少。百時(shí)美施貴寶不久前推出的2型糖尿病治療藥物安立澤不僅可以降低血糖，安全性高，而且1天只需服1次，方便患者服用。2014年我們預(yù)計(jì)還將推出2種糖尿病治療藥物。此外，我們還會(huì)繼續(xù)支持醫(yī)生和患者的培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解和掌握如何更好地管理糖尿病患者，教育患者一定要按醫(yī)生的要求服藥。
慢性病的預(yù)防是一種社會(huì)責(zé)任。作為制藥企業(yè)，我們致力于為患者提供具有創(chuàng)新性的藥物。疾病預(yù)防是一個(gè)團(tuán)隊(duì)性的工作，我們希望能與疾控機(jī)構(gòu)、臨床專(zhuān)家和媒體共同合作，現(xiàn)在就行動(dòng)起來(lái)，與慢性病做斗爭(zhēng)。
觀點(diǎn)集錦
山西省衛(wèi)生廳疾控處處長(zhǎng)陰彥祥：截至今年9月底，山西省已對(duì)39.7萬(wàn)糖尿病病人、145萬(wàn)高血壓患者進(jìn)行了規(guī)范管理。一是防治結(jié)合，在管理患者過(guò)程中為群眾服務(wù)；二是在醫(yī)療保障上向慢性病傾斜，對(duì)新農(nóng)合慢性病患者給予一定補(bǔ)助；三是注重在農(nóng)村和基層傳播實(shí)用的疾病防治知識(shí)。
浙江省杭州市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)楊建華：對(duì)于慢性病防控有兩點(diǎn)建議。第一，在慢性病示范區(qū)創(chuàng)建中，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，并在國(guó)家層面設(shè)立創(chuàng)建載體。第二，慢性病防控重點(diǎn)在社區(qū)，使社區(qū)成為慢性病防控的重要陣地。
重慶市疾控中心慢病所所長(zhǎng)丁賢彬：農(nóng)村是慢性病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，加強(qiáng)村醫(yī)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)很重要，應(yīng)激勵(lì)村醫(yī)做公共衛(wèi)生服務(wù)；消除慢性病防控空白地帶。實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)以后，基層對(duì)高血壓患者、糖尿病患者進(jìn)行隨訪管理，但這種管理很多僅是測(cè)血壓、測(cè)血糖，不能真正干預(yù)危險(xiǎn)因素。
江西省南昌市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)陳天鵬：慢性病的形成是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程。健康教育要從小孩抓起，要從媽媽抓起。要讓媽媽了解并能言傳身教，這樣的作用會(huì)很大。此外，慢性病防控倡導(dǎo)多部門(mén)參與，也應(yīng)讓媒體積極參與。
第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院教授鄒大進(jìn)：慢性病控制離不開(kāi)生活方式改變和藥物治療。政府應(yīng)進(jìn)一步加大健康生活方式倡導(dǎo)力度；應(yīng)鼓勵(lì)藥物大包裝，以減少病人跑醫(yī)院的次數(shù)和事件。
安徽省衛(wèi)生廳新聞辦公室常務(wù)副主任馮立中：糖尿病防控有三個(gè)環(huán)節(jié)：對(duì)正常人群健康教育；對(duì)早期糖耐量有問(wèn)題或血糖指標(biāo)不正常者作干預(yù)；對(duì)并發(fā)癥患者積極救治。糖尿病防控策略
應(yīng)注重第二個(gè)環(huán)節(jié)展開(kāi)預(yù)防干預(yù)。
湖北省疾控中心慢病所副所長(zhǎng)張慶軍：國(guó)家正在推行基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)，10項(xiàng)中有5項(xiàng)與慢性病密切相關(guān)。省級(jí)相關(guān)的疾控處、婦社處、農(nóng)衛(wèi)處應(yīng)聯(lián)合開(kāi)展統(tǒng)一的行動(dòng)，這需要從衛(wèi)生行政層面成立一個(gè)辦公室，設(shè)在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)方案、考核指標(biāo)等，對(duì)基層整體劃撥經(jīng)費(fèi)，對(duì)工作統(tǒng)一督導(dǎo)考核。
北京市疾控中心慢病所所長(zhǎng)董忠：要在整個(gè)城市建設(shè)中納入健康的元素。從2008年開(kāi)始，北京有了健康北京人全民健康促進(jìn)十年行動(dòng)規(guī)劃；今年8月，又頒布了《健康北京“十二五”發(fā)展建設(shè)規(guī)劃》，確定了更深層次的健康促進(jìn)行動(dòng)以及與健康、民生問(wèn)題休戚相關(guān)的35項(xiàng)主要指標(biāo)為核心任務(wù)目標(biāo)。這35項(xiàng)指標(biāo)中有一半以上與慢性病相關(guān)。

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慢性病管理工作計(jì)劃

　　時(shí)間過(guò)得可真快，從來(lái)都不等人，我們又將接觸新的知識(shí)，學(xué)習(xí)新的技能，積累新的經(jīng)驗(yàn)，何不好好地做個(gè)工作計(jì)劃呢？相信許多人會(huì)覺(jué)得工作計(jì)劃很難寫(xiě)吧，下面是我整理的2021年慢性病管理工作計(jì)劃（精選6篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　慢性病管理工作計(jì)劃1 　　為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20XX年慢病工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

　　(一)高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

　　2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；

　　5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

　　6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；

　　7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

　　(二)糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

　　2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；

　　4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

　　5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；

　　6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20XX年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

　　社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：

　　1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

　　2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

　　3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

　　4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

　　5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

　　6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

　　7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。

　　8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

　　慢性病管理工作計(jì)劃2 　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的'臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

　　2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評(píng)估

　　1、過(guò)程評(píng)估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評(píng)估

　　高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

　　慢性病管理工作計(jì)劃3 　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

　　3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng) 免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人 免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者 2000名，糖尿病患者200名；

　　2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；

　　4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果 評(píng)價(jià)。

　　慢性病管理工作計(jì)劃4 　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，無(wú)煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄?，?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。

　　5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)

　　對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。

　　3、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。

　　4、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。

　　5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。

　　5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　五、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　六、評(píng)估

　　1、過(guò)程評(píng)估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評(píng)估

　　高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　七、督導(dǎo)和考核

　　我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

　　慢性病管理工作計(jì)劃5 　　一、工作目標(biāo)

　　對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　四、評(píng)估

　　1、過(guò)程評(píng)估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評(píng)估

　　高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　羅家洼衛(wèi)生院

　　20xx年xx月xx日

　　慢性病管理工作計(jì)劃6 　　為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

　　2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。

　　3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理。

　　4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。

　　3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。

　　4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。

　　三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作計(jì)劃）

　　1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

　　3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

　　4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)

　　5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

　　6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

　　2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

　　3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

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