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用12種皮瓣修四肢損傷(外科學(xué) 骨折——開放性骨折治療)

醫(yī)案日記 2023-06-14 15:45:50

用12種皮瓣修四肢損傷

本報(bào)訊(記者生焰明李玉成)內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院顯微手足外科副主任醫(yī)師李昶等主持研究的“四肢外傷性軟組織及骨組織缺損的顯微外科修復(fù)”項(xiàng)目,前不久獲自治區(qū)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)

李昶等人從基礎(chǔ)的組織瓣顯微解剖研究入手

,通過(guò)對(duì)2000多個(gè)微血管進(jìn)行解剖研究
,設(shè)計(jì)完成了12種適合手足不同部位缺損修復(fù)的組織瓣
,基本涵蓋了四肢典型外傷性組織缺損的主流修復(fù)方法。由他主持完成“前臂骨間背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣”
、“腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣”和“雙折的游離腓骨移植”等8種顯微手術(shù)均為內(nèi)蒙古自治區(qū)首例
,血管吻合最小口徑為1.5毫米,達(dá)到國(guó)內(nèi)外最好水平

外科學(xué) 骨折——開放性骨折治療

開放性骨折和閉合骨折的根本區(qū)別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂

,骨折處與外界相通,從而使病理變化更加復(fù)雜
,治療更為困難
。由于存在已污染的傷口,給骨折帶來(lái)了感染的危險(xiǎn)
,因此
,開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎(chǔ)上。

防止開放骨折發(fā)生感染最根本的措施是清創(chuàng)術(shù)
,在此基礎(chǔ)上采取可靠的手段固定骨折端
,閉合傷口或清除創(chuàng)面。要做到徹底清創(chuàng)
,必須對(duì)局部皮膚的損傷有確切的判斷


開放骨折的治療原則:

1.正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷。

2.徹底清創(chuàng)


3.采取可靠的手段固定骨折端


4.采取有效的方法閉合傷口,消滅創(chuàng)面


5.合理使用抗生素


這些原則彼此關(guān)系十分密切,尤其是徹底清創(chuàng)與閉合傷口
,固定骨折端與閉合傷口之間
,更是相互影響。因此
,必須辯證的識(shí)別其間的主次關(guān)系及彼此聯(lián)系
,以指導(dǎo)具體的治療。

(一)正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷

要全面的認(rèn)識(shí)皮膚損傷的特點(diǎn)和程度
;既要看到開放傷口的大小
,又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍;既要弄清傷口的形狀
,也要弄清損傷的性質(zhì)(如擦傷
、穿破傷、撕脫傷
、碾挫傷等)
;既要明確皮膚本身的情況,也要明確骨折和傷口的關(guān)系;既要認(rèn)識(shí)到開放傷口形成后的表現(xiàn)
,還要推溯到在形成開放骨折當(dāng)時(shí)的過(guò)程(骨折穿破皮膚的通路
,外力造成開放骨折時(shí)對(duì)皮膚的影響等)。

(二)徹底清創(chuàng)是治療開放骨折的關(guān)鍵

對(duì)開放性骨折的清創(chuàng)是重要的治療措施
,清創(chuàng)術(shù)必須從嚴(yán)要求
,絕不可存僥幸心理。

清創(chuàng)時(shí)選擇適當(dāng)?shù)穆樽?div id="jfovm50" class="index-wrap">,以紗布蓋好傷口
,無(wú)用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套
,以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的雙氧水刷洗傷口周圍及手術(shù)野的全部皮膚
,剃毛,并用生理鹽水沖洗
,去除傷口敷料
,再清洗傷口邊緣及傷口,去除傷口異物
,泥砂
,最后用生理鹽水洗凈。用無(wú)菌紗布將皮膚擦干
,以碘灑
、酒精常規(guī)消毒,鋪蓋手術(shù)巾
,顯露出手術(shù)野
,一般清創(chuàng)爭(zhēng)取在傷后6~8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,消滅污染
,清除異物
,切除一切無(wú)生活力的組織,使一個(gè)污染傷口變成一個(gè)外科傷口
,清創(chuàng)時(shí)
,由外而內(nèi),由淺及深
,逐層將原來(lái)污染的傷面
,挫滅而無(wú)活力的組織徹底清除,仔細(xì)止血
,清創(chuàng)時(shí)可用止血帶


1.骨折的處理:對(duì)較大的游離骨塊和連有軟組織聯(lián)系的骨塊,都不應(yīng)去除
,以免造成骨不連
,可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分
,盡量少剝離骨膜,將骨折復(fù)位
,用少而有效的內(nèi)固定物
,固定骨折
,術(shù)后根據(jù)情況采和石膏固定和牽引治療


2.血管損傷:四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù),不論完全或大部分?jǐn)嗔?div id="jfovm50" class="index-wrap">,或挫傷后栓塞
,均以切除損傷部分,進(jìn)行對(duì)端吻合效果為
。如缺損過(guò)大
,不能作對(duì)端吻合時(shí),應(yīng)作自體靜脈移植修復(fù)
。以器傷所致的開放骨折及血管傷
,血管清創(chuàng)要徹底。修復(fù)的血管必須用健康的組織覆蓋


3.神經(jīng)
、肌腱的損傷:已污染和受挫壓的肌腱和神經(jīng),因其不易觀察損傷范圍
,仔細(xì)切至出現(xiàn)正常組織時(shí)即止
;神經(jīng)應(yīng)盡量保留。估計(jì)清創(chuàng)后感染可能性小的傷口
,如銳器傷
,可一期修復(fù)斷裂的肌腱和神經(jīng),否則應(yīng)作二期修復(fù)


4.傷口內(nèi)有多數(shù)小金屬異物的處理:如鳥掄彈片
,雷管碎片等,僅在主要傷口內(nèi)清創(chuàng)
,對(duì)于異物不必一一去除
,以免造成更多的創(chuàng)傷和感染的擴(kuò)散。

(三)骨折的固定

傷口及骨折清創(chuàng)后
,對(duì)污染輕的傷口可以采用內(nèi)固定
,但內(nèi)固定以簡(jiǎn)單有較為原則,污染重和不易采用內(nèi)固定的傷口可以用牽引
,石膏以及外固定架等來(lái)處理


(四)閉合傷口、消滅創(chuàng)面

1.無(wú)張力不直接縫合:在清創(chuàng)時(shí)
,決不應(yīng)為了能夠直接縫合而影響清創(chuàng)的徹底性
。如果在徹底清創(chuàng)后確可在無(wú)張力的條件下直接縫合當(dāng)然最理想
,但需要充分估計(jì)到術(shù)后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強(qiáng)行事


2.利用植皮術(shù)消滅創(chuàng)面
,不能直接縫合的傷口,可以按照整形外科的原則
,利用游離植皮
,皮瓣、肌皮瓣等來(lái)覆蓋創(chuàng)面


3.延期閉合傷口
,消滅創(chuàng)面,盡量爭(zhēng)取傷口的一期愈合是治療開放骨折的一項(xiàng)重要原則
,但有一些情況不能達(dá)到這一要求
,如病人全身情況不允許,火器傷
,就診時(shí)間比較晚
,清創(chuàng)不徹底的傷口等應(yīng)延期閉合創(chuàng)面。

(五)合理使用抗生素

對(duì)開放骨折的患者
,使用抗生素以予防感染有一定的作用
。但并不能起決定性的作用。預(yù)防感染的根本措施仍然是清創(chuàng)
,使用抗生素應(yīng)在早期
,根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。為防止破傷風(fēng)
,開放性損傷應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清(TAT)1500單位


(六)火器性骨折的特點(diǎn)及戰(zhàn)時(shí)分級(jí)救治原則

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下的火器傷骨折,發(fā)生率高
,一般占總傷數(shù)的20~30%以上
,大都是高速投射物造成的一種特殊的開放骨折。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時(shí)的開放性骨折嚴(yán)重
。一切火器傷的傷口都是污染的
,而且傷口中經(jīng)常有泥土、彈片
、破碎衣片存留
,甚至分散在遠(yuǎn)離中心傷道的組織中去,污染程度遠(yuǎn)較平時(shí)的開放性骨折嚴(yán)重
。彈道創(chuàng)傷是高速投射物造成的
,它產(chǎn)生的高壓造成的暫時(shí)性創(chuàng)腔可比永久性創(chuàng)道大20~20倍以上,其破壞范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)手術(shù)所見的區(qū)域
,且創(chuàng)傷傷道很不規(guī)則
。同時(shí)
,戰(zhàn)時(shí)條件特殊,戰(zhàn)地條件差
,傷員常常成批發(fā)生
,對(duì)傷員的處理要求分級(jí)救治和后送。

火器傷骨折傷員在連
、營(yíng)
、團(tuán)主要是進(jìn)行急救和緊急處理。在師醫(yī)院或一線野戰(zhàn)醫(yī)院進(jìn)行初期外科處理
。清創(chuàng)盡可能做到早期徹底
,去除一切失去活力的組織。由于火器傷的延遲反應(yīng)和傷道周圍組織有可能繼續(xù)壞死的特點(diǎn)
,很難保證一次清創(chuàng)真正做到徹底。所以
,采用一期縫合后感染率很高
。在大批傷員和戰(zhàn)地的特定環(huán)境下,不可能由一個(gè)醫(yī)生自始自終觀察一個(gè)傷員
,而必須分級(jí)救治和后送
。因此,規(guī)定戰(zhàn)時(shí)火器傷骨折在初期外科處理時(shí)
,對(duì)肌腱和神經(jīng)傷不作一期修復(fù)
,對(duì)骨折不作內(nèi)固定,對(duì)那些遠(yuǎn)離遠(yuǎn)道
,難以摘除的異物不勉強(qiáng)摘除
,傷口不作一期縫合,而應(yīng)敞開傷口
,松松的填紗布引流
,術(shù)后不用小夾板固定,而采用石膏固定
。如采用管型石膏
,宜立即將石膏縱行全層松解,迅速后送二線醫(yī)院或后方醫(yī)院
。傷后4~7天如傷口無(wú)感染
,可作延期縫合。后期處理基本上與開放性骨折原則相同?div id="4qifd00" class="flower right">
,F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)已是高科技
、新武器、快速戰(zhàn)爭(zhēng)
。救治水平醫(yī)院設(shè)備
,也有很大提高
,分級(jí)治療已不是嚴(yán)格不變的。

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