巨大人造血管代下腔靜脈(剖腹探查術(shù)的手術(shù)步驟)

巨大人造血管代下腔靜脈

本報(bào)訊（記者劉道安通訊員李哲）天津市人民醫(yī)院血管科將一根長(zhǎng)達(dá)35厘米、直徑16毫米的巨型人造血管成功植入一名“布加氏綜合征”患者體內(nèi)，代替已經(jīng)阻塞18年的下腔靜脈。術(shù)后，患者大面積靜脈曲張立刻回縮，下肢血運(yùn)恢復(fù)。

河南農(nóng)民張某一個(gè)多月前到天津市人民醫(yī)院求治時(shí)，已出現(xiàn)肝硬化、腹水。該院著名血管疾病專家栗力主任確診其為“布加氏綜合征”。由于病程較長(zhǎng)，張某的心臟、胃腸道、肝臟、腎臟都受到累及。春節(jié)前，栗力為張某施行了天津市首例“下腔靜脈到右心房人工血管移植術(shù)”，術(shù)中，清除了4000毫升腹水后，將文首所述的巨型人工血管一端與腎靜脈下方的下腔靜脈連接，一端經(jīng)過后腹膜、膈肌、胃網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔與右心房相連。經(jīng)過10小時(shí)的手術(shù)，術(shù)后兩周，張某下肢潰瘍自行愈合，各臟器功能正常。

剖腹探查術(shù)的手術(shù)步驟

一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。
腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經(jīng)腹直肌切口，便于需要時(shí)向上下延伸，或向兩側(cè)橫行擴(kuò)大。對(duì)胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術(shù)，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，以免術(shù)后切口感染或裂開。
急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長(zhǎng)度以能容手進(jìn)入腹腔為適宜，然后再根據(jù)需要作適當(dāng)延長(zhǎng)。
急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時(shí)作橫形擴(kuò)大切口或胸腹聯(lián)合切口。
腹部腫塊的探查切口應(yīng)根據(jù)包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)備作胸腹聯(lián)合切口。
腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。 進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時(shí)，應(yīng)在抽吸血液的同時(shí)用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時(shí)壓迫肝門、脾破裂時(shí)壓迫胰尾部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術(shù)野，便于探查和操作。5.探查　清除腹腔內(nèi)積液或積血后，即可探查腹腔內(nèi)病變。探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。探查應(yīng)輕柔細(xì)致；應(yīng)特別注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部位。
⑴一般腹腔探查次序如下：
肝臟：用手在顯露的肝面上滑動(dòng)，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石。
食管裂孔：對(duì)上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，注意有無腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無腫塊及轉(zhuǎn)移癌病灶。
脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時(shí)也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)腸脾曲有無腫瘤等病變。
胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個(gè)胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對(duì)胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查。
十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液。
膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（Winslow孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無結(jié)石，周圍有無腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫。
胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結(jié)節(jié)及腫塊[圖1-8]。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時(shí)可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部。
小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時(shí)，檢查相應(yīng)的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況。檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)將檢查過的腸段送回腹腔。
闌尾和升結(jié)腸：急性腹膜炎時(shí)要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結(jié)腸，并注意右腎和右輸尿管有無病變。
橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時(shí)大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無腫瘤、狹窄或梗阻。
降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時(shí)探查左腎和輸尿管。
膀胱、子宮及附屬器：術(shù)者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時(shí)，必須檢查附件。
⑵腹部外傷探查原則：如腹腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內(nèi)無出血，而有胃腸道內(nèi)容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實(shí)質(zhì)性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。⑶急性腹膜炎探查的注意點(diǎn)：應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網(wǎng)膜常粘附于病變嚴(yán)重處，膿苔處多為病灶所在處。大網(wǎng)膜和腸系膜上有皂化點(diǎn)是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)考慮腸梗阻的可能。
⑷急性上消化道出血探查的步驟：
1)首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進(jìn)入腹腔后，檢查有無腹水，肝、脾是否正常。初步判斷有無食管靜脈曲張存在。再?gòu)奈赣拈T部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍，這是判斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍?cè)谖负蟊?、賁門和胃底部，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用手從胃后壁探查。穿透胃后壁進(jìn)入胰的胃潰瘍，只有在這種情況下才能被發(fā)現(xiàn)。從幽門部詳查到賁門部，可發(fā)現(xiàn)由于胃癌而引起的大出血，這也是上消化出血的常見原因之一。
2)當(dāng)上述探查陰性時(shí)，應(yīng)即探查膽道。膽道有出血時(shí)，常具有脹滿血液的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內(nèi)獲得血液或血性的膽汁，可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時(shí)不宜過深，以免誤入門靜脈，造成判斷錯(cuò)誤。
3)潰瘍除可以發(fā)生在十二指腸球部外，也可發(fā)生在十二指腸其他部位。因此，如膽道探查陰性，應(yīng)探查全部十二指腸。方法為在十二指腸降部外側(cè)切開腹膜，分離進(jìn)入降部后側(cè)；通過切開橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可到達(dá)水平部后部。這樣可以摸清十二指腸的一、二、三段有無潰瘍、腫瘤或憩室。這些都可以是大出血的原因。
4)近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變（結(jié)核、腫瘤、憩室、異位胰等）。有時(shí)也是上消化道大出血的原因，不能遺漏。 是易被發(fā)現(xiàn)的出血原因之一。異位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色澤較淡、質(zhì)軟，在出血停止時(shí)易被忽視，因此須細(xì)致尋找。
⑸腹部腫塊探查的方法：探查的目的是在于明確腫塊的性質(zhì)和來源，腫塊與周圍臟器或組織的關(guān)系及能否被切除。在進(jìn)行局部探查之前，可根據(jù)需要作附近或有關(guān)部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要變化。惡性腫瘤要查明肝臟有無轉(zhuǎn)移，直腸前及腹膜有無轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)已有多處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤時(shí)，不應(yīng)再行局部深入的探查。若包塊體積大，涉及范圍廣，一時(shí)無法查清來源、與有關(guān)臟器的關(guān)系及能否被切除，但可很快查明腫塊的活動(dòng)性、系囊性抑或?qū)嵸|(zhì)性；通過穿刺了解其實(shí)質(zhì)是硬（纖維組織為主）、是軟（漿液狀可由粗針吸出）；與周圍組織間有無一定間隙；腫塊本質(zhì)與四周血運(yùn)是否豐富；附近有否重要組織與之相連，如右上腹部的肝十二指腸韌帶，中上腹部的腸系膜上動(dòng)脈，中腹部的腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，兩側(cè)的輸尿管，下腹部的髂動(dòng)脈。上述組織在探查中應(yīng)避免損傷。
查明上述情況后，可決定是否需要進(jìn)一步探查。進(jìn)一步探查要從無重要組織的邊緣部分開始，逐漸擴(kuò)大并接近深部及內(nèi)側(cè)。如遇下列情況，腫塊不能切除：腫塊包繞腹主動(dòng)脈或下腔靜脈，無法分離；包圍腸系膜上動(dòng)、靜脈，無法分離；包圍肝十二指腸韌帶或侵及肝門無法分離；腫塊大部分侵入周圍腹壁，沒有間隙可以分離。
探查遇到粗大管形組織時(shí)，要判明是不是血管。在不能認(rèn)清較大血管是否系供應(yīng)腫塊的血管時(shí)，要先用手指擠壓或無損傷鉗鉗夾暫時(shí)阻斷，以觀察有關(guān)腸道血運(yùn)或遠(yuǎn)端血運(yùn)，確無影響時(shí)再予切斷結(jié)扎為妥。
若腫塊侵及輸尿管或髂血管，在必要和具備下列條件時(shí)可考慮徹底切除：對(duì)側(cè)腎臟正常，輸尿管缺損部分能用腸管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂動(dòng)脈。
在分離腫塊時(shí)，應(yīng)將最困難、最危險(xiǎn)、是沒有把握的部分留待最后處理。這樣，即使腫塊大部分已經(jīng)分離而最后發(fā)現(xiàn)不能切除時(shí)，也可中止手術(shù)，否則腫塊不能切除而重要組織又已被損傷，可使手術(shù)處于困難境地。
體積較大的腫塊，常常在探查分離過程中，逐漸認(rèn)清與周圍臟器或組織的關(guān)系，逐步明確切除的可能性。往往直到分離完畢，取下腫塊時(shí)，才明確包塊的來源。
有的腫塊在顯露后即能明確性質(zhì)，無需探查，如胰腺假性囊腫、肝囊腫、膽囊積水等，可根據(jù)病情，作必要的手術(shù)處理。
有時(shí)腫塊性質(zhì)已經(jīng)明確，四周也無粘連，仍需探查以決定能否切除，如肝癌要探查對(duì)側(cè)肝葉及各個(gè)肝門均為陰性時(shí)，方能切除。
⑹急性腸梗阻的探查須知：
1)剖開腹膜時(shí)，如見有少量草黃色清液，可因腸腔膨脹，淋巴及靜脈回流受阻所致；若腹腔內(nèi)有血性并帶臭味的液體，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的存在；若腹腔內(nèi)有氣體，并有糞便及蛔蟲，可判定腸壞死穿孔無疑。
剖腹后，尋找梗阻病變的部位，其標(biāo)志是：腸管膨脹越重、色澤改變愈明顯之處；膨脹及塌陷腸管的交界處。尋找時(shí)應(yīng)在切口周圍敷以溫鹽水紗布?jí)|后，輕輕將腸管逐段提出切口之外，向膨脹及變色越來越明顯處探查，直至找到主要病變所在。腸壁可由于炎癥而變脆，易被撕裂，故操作宜輕柔，不要強(qiáng)拉，對(duì)絞窄壞死的腸段更應(yīng)小心。當(dāng)病變主要部位固定于腹腔內(nèi)不能顯露或提出切口之外時(shí)，應(yīng)先將近端膨脹的腸段減壓，以利進(jìn)一步探查。因探查而提出于切口之外的腸段不宜過多，以免因腸內(nèi)液體量過大，牽拉系膜壓于切口邊緣，嚴(yán)重阻礙靜脈回流，腸壁可因此變?yōu)樽虾谏?。?yīng)快速作腸減壓術(shù)，吸出腸內(nèi)積液。
2)因粘連而引起梗阻時(shí)，要先分離粘連。分離粘連時(shí)應(yīng)用銳器，勿損傷腸管漿膜層，手指鈍性分離容易分破腸壁。
3)因扭轉(zhuǎn)、套迭而成團(tuán)的腸袢，最好用手捧出切口之外再行處理。切勿將變脆的腸壁撕裂。閉袢內(nèi)腸液若流入腹腔，?？裳杆佼a(chǎn)生嚴(yán)重休克。
4)發(fā)現(xiàn)系腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)迅速以相反方向予以復(fù)位，應(yīng)辨清方向及扭轉(zhuǎn)度數(shù)，以免加重扭轉(zhuǎn)或復(fù)位不徹底。
5)病變解除后，因腸段血運(yùn)暫時(shí)受阻而疑有壞死可能時(shí)，應(yīng)采用溫可卡因水濕紗布?jí)|多次包敷，腸系膜作普魯卡因封閉（腸系膜根部注射0.25%普魯卡因100～200ml）等方法，3～5分鐘后再觀察色澤的改變、蠕動(dòng)的恢復(fù)，以及供應(yīng)腸管的動(dòng)脈是否跳動(dòng)。除非恢復(fù)正常，若有可疑，即應(yīng)切除。
6)凡有結(jié)腸膨脹時(shí)，應(yīng)疑及結(jié)腸梗阻，可先觀察盲腸、橫結(jié)腸中段及乙狀結(jié)腸。病變應(yīng)在膨脹腸段與正常腸段之間。若在盲腸與橫結(jié)腸中段之間，要探查升結(jié)腸及肝曲橫結(jié)腸；在橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸之間時(shí)，要探查脾曲橫結(jié)腸及降結(jié)腸。
7)探查中除應(yīng)多考慮常見的梗阻病因外，也不應(yīng)忽視罕見病因，如膈疝嵌頓、腸管壁疝的嵌頓，以及各種內(nèi)疝的嵌頓等。
8)找到病變，見到病變遠(yuǎn)端正常腸段和膨脹腸段到病變處為止時(shí)，探查才可告終。 ⑴對(duì)于腹部損傷病人，查明損傷部位、范圍和程度后，即應(yīng)予以處置。脾破裂行脾縫合修補(bǔ)或切除；肝破裂行縫合修補(bǔ)、楔狀切除或半肝切除，如病人情況不允許作肝切除術(shù)而其他方法又不能止血時(shí)，可施行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；腸破裂行單純修補(bǔ)或切除術(shù)；嚴(yán)重結(jié)腸損傷則宜先行腸外置術(shù)。
⑵對(duì)于腹膜炎病人，消除炎癥來源是治療的主要方面。如闌尾炎、美克耳（Meckel）憩室炎應(yīng)盡量切除；膽囊炎、膽管炎應(yīng)行造瘺引流；胃腸穿孔應(yīng)行縫合修補(bǔ)或切除。如為原發(fā)性腹膜炎應(yīng)盡量吸出膿液，清拭腹腔，于下腹部放置香煙引流。
⑶上消化道出血，應(yīng)根據(jù)出血的原因，進(jìn)行縫扎或切除，以達(dá)止血的目的。
1)不能切除的潰瘍出血，單純縫扎不能保證不再出血，應(yīng)盡可能使?jié)冝鸪谖改c之外，并以周圍組織覆蓋潰瘍，再加胃大部切除術(shù)，以保證不再出血。
2)食管靜脈曲張破裂出血行胃底部血管結(jié)扎術(shù)，近期效果不肯定，應(yīng)加行脾切除術(shù)或胃橫斷術(shù)。
3)膽道出血行膽總管引流術(shù)以后沖洗止血，但效果不肯定。如膽囊內(nèi)有大量積血，應(yīng)在引流膽總管的同時(shí)切除膽囊，結(jié)扎肝動(dòng)脈。
4)賁門或高位小彎潰瘍出血，須作上端胃切除術(shù)，應(yīng)將腹部切口改為胸腹聯(lián)合切口，切開膈肌，切除病變，將胃提至胸腔內(nèi)，與食管下端吻合。
若探查陰性，而盲目行胃大部切除術(shù)是不足取的，因?yàn)楸頊\性潰瘍、出血性胃炎等病變常遍及全胃，切除部分胃體并不能制止出血。如病變不在切除范圍之內(nèi)，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不必要的負(fù)擔(dān)，促使原已危重的病情更加惡化。必要時(shí)可作迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)，再觀察療效。
⑷對(duì)于腹部腫塊的處理，實(shí)際上分離腫塊的過程，就是切除的過程。探查分離完畢，即可取下腫塊或切除已經(jīng)明確的病變，或明確腫塊不能切除而中止手術(shù)。
對(duì)于與腫塊相連的周圍組織，在探查分離過程中受損傷時(shí)，應(yīng)按能補(bǔ)則補(bǔ)，不能補(bǔ)則切除的原則進(jìn)行處理。如膽總管、輸尿管受損而不能端端吻合時(shí)，可用一段游離的腸段代替。如血管受損不能端端吻合時(shí)，可用人造血管代替。
⑸對(duì)腸梗阻病人應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的病因作相應(yīng)的處理，如粘連松解，套迭返納，扭轉(zhuǎn)復(fù)位，內(nèi)疝返納和修補(bǔ)，引起梗阻的腫瘤切除或明確的壞死腸段切除。
因多次手術(shù)所致嚴(yán)重廣泛粘連性腸梗阻，應(yīng)在分離粘連解除梗阻后，考慮行小腸折疊術(shù)。
因全小腸扭轉(zhuǎn)而全部小腸壞死是最難處理的。如確已壞死，只有切除才能暫時(shí)挽救生命，再根據(jù)存活的小段腸管作倒轉(zhuǎn)術(shù)、或人工括約肌手術(shù)。
為保證修補(bǔ)和切除吻合的腸管愈合良好，應(yīng)考慮腸管內(nèi)減壓，近上端的可將胃腸減壓管通過幽門，從上引到需要減壓的腸管內(nèi)；近下端的可由盲腸插入一胃腸減壓管，通過回盲瓣引到需要減壓的腸管內(nèi)，以保證局部不致膨脹而破裂成瘺。小腸內(nèi)所有蛔蟲，應(yīng)通過減壓處取出，或推擠到結(jié)腸內(nèi)，以防因蛔蟲活動(dòng)而鉆破吻合部位。 臟器損傷處理后，應(yīng)盡量將腹腔內(nèi)的積血、腸液、糞便、組織碎塊、異物等清除干凈，然后用等滲鹽水沖洗腹腔，直至沖洗鹽水澄清為止，并盡可能將水吸凈。沖洗時(shí)應(yīng)注意膈下、結(jié)腸旁溝及盆腔等處，勿使污液積存。腹腔污染不重者，可用鹽水沖洗腹腔。若腹腔已形成膿腫，或炎癥已經(jīng)局限，在膿液吸盡后不再用鹽水沖洗，以免將感染擴(kuò)散。
關(guān)于腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素問題，如果腹腔污染輕，或無空腔臟器損傷，可不必灌注抗生素。但若腹腔內(nèi)污染較重，或有空腔臟器損傷，尤其有結(jié)腸損傷時(shí)，腹腔內(nèi)手術(shù)結(jié)束后可用低濃度的抗生素溶液置入腹腔，如頭孢類或氨基糖甙類，溶于生理鹽水中灌入腹腔，或用1%甲硝唑溶液沖洗腹腔。
腹膜炎病人清除病原后，如病情允許，應(yīng)盡量做到吸盡膿液，清潔腹腔。腹腔沖洗及腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素問題，參照上述原則進(jìn)行。 下列情況的腹部外傷病人，必須放置腹腔引流：①肝臟損傷；②脾切除術(shù)后；③膽道損傷；④空腔臟器傷，尤其是腹膜外空腔臟器破裂；⑤傷處滲血不止；⑥縫合處愈合可能不良，或有可能形成瘺者。
對(duì)腹膜炎病人，手術(shù)后大多數(shù)需行腹腔引流，其適應(yīng)證是：①無法切除的炎癥性病灶，如闌尾穿孔未能切除者；②病灶已經(jīng)切除，但因周圍組織有明顯炎癥改變，縫合不牢，可能漏液者；③腹膜后有感染者（包括切開胰或十二指腸者）；④腹膜內(nèi)已有限局性膿腫形成者；⑤胃腸道吻合而吻合口疑有滲漏可能者。
較大而與周圍有粘連的腫塊切除后，該部也應(yīng)放置引流為妥。
引流條可根據(jù)損傷的器官、腹腔流出液體性質(zhì)和污染的程度而定。對(duì)有可能形成大量消化液排出的膽汁瘺、小腸瘺、胰瘺，可在膈下、肝下或盆腔放置雙套管持續(xù)吸引，或用較大口徑的軟膠管作引流；對(duì)傷口滲血、污染較少、病源已作處理的腹膜炎，可用香煙引流。引流條應(yīng)在腹壁另戳創(chuàng)口引出，不宜通過原傷口或探查切口引出。
引流口要足夠大，引流條要用縫線固定于腹壁上，或用安全針固定，以免脫出或滑入腹腔內(nèi)。 一般均應(yīng)一期縫合切口。切口有輕度污染者可用生理鹽水沖洗干凈后縫合。切口污染較重者，創(chuàng)口沖洗后于腹膜外或皮下，或兩處均置膠皮片引流，再縫合切口。
對(duì)貧血、低蛋白血癥、腹內(nèi)有感染的、年老、危重病人，估計(jì)術(shù)后愈合不良者，可加作腹膜外切口減張縫合，以免術(shù)后傷口裂口。

毛細(xì)血管把肺循環(huán)和體循環(huán)連通．______

毛細(xì)血管（capillary）是管徑最細(xì)，平均約為6～9μm，分布最廣的血管。它是連接微動(dòng)脈和微靜脈的血管。它們分支并互相吻合成網(wǎng)。管壁薄，通透性強(qiáng)。其功能是利于血液與組織之間進(jìn)行物質(zhì)交換。各器官和組織內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)的疏密程度差別很大，代謝旺盛的組織和器官如骨骼肌、心肌、肺、腎和許多腺體，毛細(xì)血管管網(wǎng)很密；代謝較弱的組織如骨、肌腱和韌帶等，毛細(xì)血管網(wǎng)則較稀疏。毛細(xì)血管數(shù)量很多，除軟骨、角膜、毛發(fā)上皮和牙釉質(zhì)外，遍布全身。毛細(xì)血管內(nèi)血液流速慢，彈性小，通透性大。這些特點(diǎn)有利于血液與組織之間充分進(jìn)行物質(zhì)交換。荷蘭顯微鏡學(xué)家A.van列文·虎克通過大量細(xì)微的觀察，解釋并完善了M.馬爾皮基提出的關(guān)于毛細(xì)血管系統(tǒng)的知識(shí)，證明了動(dòng)脈與靜脈是和毛細(xì)血管直接相連的。
毛細(xì)血管是體內(nèi)分布最廣、管壁最薄、口徑最小的血管，僅能容納1個(gè)紅細(xì)胞通過。其管壁主要由一層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，在內(nèi)皮外面有一薄層結(jié)締組織。另外還?？梢姷揭环N扁而有突起的細(xì)胞貼在毛細(xì)血管的管壁外面，稱為周細(xì)胞。這種細(xì)胞的性質(zhì)還不清楚。有人推測(cè)周細(xì)胞具有收縮作用，可控制毛細(xì)血管管徑，但尚未證實(shí)。有實(shí)驗(yàn)表明，內(nèi)皮細(xì)胞受某些化學(xué)物質(zhì)或機(jī)械性刺激時(shí)，它本身就可收縮而改變管徑的大小。毛細(xì)血管的內(nèi)徑平均約為8μm，長(zhǎng)0.2-4mm，它們互相聯(lián)系成網(wǎng)狀，布滿全身，毛細(xì)血管總橫斷面積大于主動(dòng)脈數(shù)百倍。平時(shí)僅有小部分毛細(xì)血管輪流開放。由于毛細(xì)血管壁薄，和有較高通透性，使血液中的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能通過管壁進(jìn)入組織，組織中的二氧化碳和代謝產(chǎn)物也能通過管壁進(jìn)入血液，從而完成血液與組織間的氣體交換和物質(zhì)交換。據(jù)電鏡觀察，腎等器官內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)皮有許多小孔，更有利于物質(zhì)的通透。
一般毛細(xì)血管管徑一般為6～9μm，血竇較大，直徑可達(dá)40μm。毛細(xì)血管管壁主要由一層內(nèi)皮細(xì)胞和基膜組成。細(xì)的毛細(xì)血管橫切面由一個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞圍成，較粗的毛細(xì)血管由2～3個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞圍成。內(nèi)皮細(xì)胞基膜外有少許結(jié)締組織。在內(nèi)皮細(xì)胞與基膜之間散在有一種扁而有突起的細(xì)胞，細(xì)胞突起緊貼在內(nèi)皮細(xì)胞基底面，稱為周細(xì)胞（pericyte）。周細(xì)胞的功能尚不清楚，有人認(rèn)為它們主要起機(jī)械性支持作用；也有人認(rèn)為它們是未分化的細(xì)胞，在血管生長(zhǎng)或再生時(shí)可分化為平滑肌纖維和成纖維細(xì)胞。
結(jié)構(gòu)功能
毛細(xì)血管是新舊物質(zhì)交換的場(chǎng)所，也稱為微循環(huán)，其功能奇特，能把靜脈血液中帶來的二氧化碳和代謝廢物等排泄出去，比如肺部的毛細(xì)血管就能在人的呼吸運(yùn)動(dòng)中將二氧化碳排出，也能在呼吸中將氧氣吸入，再將這些新鮮氧氣輸入動(dòng)脈、變成鮮紅的動(dòng)脈血液，流到全身各處，供給組織需要；肝臟部位的毛細(xì)血管還能將肝臟制造的蛋白運(yùn)送給其他需要的組織；腎臟部位的毛細(xì)血管能將人體代謝產(chǎn)生的尿酸、尿素等廢物濾出來，隨尿排出去；人的腦是需要大量氧氣供給的，流入腦組織的動(dòng)脈攜帶大量氧氣，也要通過這里的毛細(xì)血管交給腦組織。毛細(xì)血管成為密布的網(wǎng)絡(luò)，分布在我們身體的每個(gè)角落。據(jù)研究，全身的毛細(xì)血管如果單根排列，它的總長(zhǎng)度可達(dá)到15萬公里，可繞地球赤道4圈，但是平時(shí)大約只有1/3開放，就能應(yīng)對(duì)身體的需求，可見其潛力極大。全身的血液在血管里邊流動(dòng)，24小時(shí)的總里程為26．4萬公里，比長(zhǎng)江、黃河相加的總長(zhǎng)度多20倍。
血管系統(tǒng)由動(dòng)脈和靜脈組成，它們的直徑分別從3毫米至10微米。最初毛細(xì)血管網(wǎng)蝕刻在一塊橫截面為15厘米的硅片上，然后在形成的結(jié)構(gòu)中引入生物分解聚合物，此后會(huì)形成光滑如鏡的結(jié)構(gòu)復(fù)制件，隨后將它們疊加在一起，在它們之間放入一層多微孔膜片，就制成了人造血管系統(tǒng)。
在毛細(xì)血管網(wǎng)中從膜片一面注入內(nèi)皮細(xì)胞（血管壁由內(nèi)皮細(xì)胞組成），從另一面注入肝臟組織細(xì)胞（腎臟也是如此），內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)覆蓋血管內(nèi)表面。去除生物分解物質(zhì)之后即可獲得普通血管：血管壁由內(nèi)皮細(xì)胞組成并保持有最初的結(jié)構(gòu)。新方法能確保肝臟或腎臟獲得足夠數(shù)量的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在為期2周的實(shí)驗(yàn)過程中，給實(shí)驗(yàn)鼠植入這樣的單層結(jié)構(gòu)的肝臟和腎臟組織，手術(shù)后組織成活率達(dá)到95%。
將血液運(yùn)送到全身的血管，最粗的就是大動(dòng)脈，直徑有2-3厘米。由大動(dòng)脈、動(dòng)脈、小動(dòng)脈到毛細(xì)血管，越往末梢血管越細(xì)，毛細(xì)血管前的小動(dòng)脈，直徑只有50微米。動(dòng)脈的內(nèi)壁分為內(nèi)膜、中膜、外膜等三層，大動(dòng)脈等較粗的動(dòng)脈，還富含彈性纖維，具有可以承受血壓的彈性構(gòu)造。
小動(dòng)脈與毛細(xì)血管相連。人類的頭發(fā)直徑約為80微米，毛細(xì)血管僅有其十分之一，約8微米。而內(nèi)壁也相當(dāng)薄，約1微米，由內(nèi)皮細(xì)胞所構(gòu)成。
全身毛細(xì)血管內(nèi)壁的表面積，合計(jì)約6000平方米，相當(dāng)廣闊。毛細(xì)血管的管徑幾乎和紅細(xì)胞的大小相當(dāng)，但由于紅細(xì)胞非常柔軟，容易改變形狀，因此仍然可以通過。

門靜脈高壓手術(shù)后最易發(fā)生肝性腦病的術(shù)式是

正確答案:A
解析：①非選擇性門體分流術(shù)：將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈，主要包括門靜脈于下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)、門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸系膜上靜脈與下腔靜脈"橋式"分流術(shù)和中心性脾一腎靜脈分流術(shù)等
。非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30%~50%，易引起肝衰竭
。②選擇性門體分流術(shù)：代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，此術(shù)式可以降低食管胃底曲張靜脈的壓力，同時(shí)保存門靜脈的入肝血流，所以肝性腦病的發(fā)生率低
。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者，一般不選擇這一術(shù)式
。限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm）和門-腔靜脈"橋式"分流（橋式人造血管口徑8~10mm）屬于限制性門體分流術(shù)，其目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時(shí)保證部分入肝血流
。

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