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醫(yī)保卡緣何成了購物卡

醫(yī)案日記 2023-06-14 23:21:18

問題　縱容參保人濫用醫(yī)保卡

7月25日

，廣州市5家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位資格
，同時(shí)還有7家定點(diǎn)藥店被廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局暫停定點(diǎn)資格
。

這些定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)犯了什么“忌”

？原來是縱容參保人將醫(yī)?div id="4qifd00" class="flower right">
？ó?dāng)成了“購物卡”
。

？ň壓纬闪速徫锟?png" />

王先生是廣州市上百萬參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的普通市民之一

，聽說醫(yī)保卡可以在定點(diǎn)藥店做很多事情
，他想去探個(gè)究竟
。事實(shí)讓他吃了一驚：在某醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，使用醫(yī)?div id="4qifd00" class="flower right">
？ú毁M(fèi)吹灰之力
，就購買到了“蘆薈排毒膠囊”、“杜蕾斯”
、“生命一號(hào)”和“小兒善存片”四種商品
。王先生明白，“蘆薈排毒膠囊”
、“生命一號(hào)”是保健品
，“杜蕾斯”是計(jì)生用品，“小兒善存片”是兒童用藥
，都是不能使用醫(yī)?div id="4qifd00" class="flower right">
？ㄏM(fèi)的。但是
，藥店工作人員連問都沒問
，用醫(yī)保卡照刷不誤
。這一發(fā)現(xiàn)讓王先生產(chǎn)生了深深的懷疑
，因?yàn)槁毠めt(yī)療保險(xiǎn)卡上的錢并不多，按規(guī)定
，只有基本的醫(yī)療用藥才能刷卡消費(fèi)
。如果藥店什么都讓刷，到了參保人員真的生病需要醫(yī)藥費(fèi)支出時(shí)
，卡里沒有了錢該怎么辦？

利用醫(yī)?div id="d48novz" class="flower left">

？ㄟ`規(guī)消費(fèi)這一現(xiàn)象被媒體曝光后
，立刻引發(fā)了廣州市醫(yī)保中心等部門的高度重視。他們著手對部分醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查
，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有一些藥店存在允許參保人刷卡超范圍消費(fèi)的現(xiàn)象
。按照有關(guān)規(guī)定，營養(yǎng)滋補(bǔ)品
、可以入藥的動(dòng)物和動(dòng)物臟器
、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑等是嚴(yán)格禁止進(jìn)入醫(yī)保藥品的。如果允許醫(yī)?div id="d48novz" class="flower left">
？ǖ倪`規(guī)消費(fèi)
，發(fā)展下去
，將會(huì)影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

原因　管理手段少

，認(rèn)識(shí)有偏差

醫(yī)?div id="d48novz" class="flower left">

？ㄔ趺闯闪恕百徫锟ā蹦兀坑嘘P(guān)人士指出
，除了醫(yī)保管理系統(tǒng)本身存在的漏洞外
，參保人員和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)上存在偏差、醫(yī)保監(jiān)管部門力量不足
，是導(dǎo)致違規(guī)行為最根本的原因
。據(jù)了解，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)部門對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
，一靠社會(huì)和勞動(dòng)保障部門的行政監(jiān)督
，二靠社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議進(jìn)行管理，同時(shí)還要發(fā)揮醫(yī)藥行業(yè)主管部門的監(jiān)督管理作用
。但實(shí)際上醫(yī)保部門對定點(diǎn)藥店的監(jiān)管手段并不多
。

在廣州，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店有80余家

。廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心只有70多人
，其中監(jiān)督檢查科不到10人。人手不夠
，無法對藥店的經(jīng)營行為進(jìn)行日常監(jiān)督
，只能扮演救火隊(duì)員的角色。醫(yī)保部門寄希望于社會(huì)監(jiān)督和參保人員的自行監(jiān)督
，但藥店和參保者各有自己的盤算
，社會(huì)監(jiān)督的力度更顯得非常薄弱。

值得注意的是

，目前廣州市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)是POS機(jī)
。POS機(jī)的系統(tǒng)特性決定了它只能結(jié)賬，而不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控
。參保人用醫(yī)?div id="jfovm50" class="index-wrap">？ㄔ阢y聯(lián)機(jī)上劃賬消費(fèi)，POS機(jī)只能單純結(jié)算
，無法識(shí)別參保人員的購藥品種
，這就在客觀上給違規(guī)操作提供了可能。

廣州大小藥店星羅棋布

，競爭相當(dāng)激烈
。而藥店一旦進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，“陽光”立刻燦爛起來
。因?yàn)閰⒈Ｕ呤欠€(wěn)定的消費(fèi)群
，進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范圍往往意味著引入了穩(wěn)定的活水源頭
。一位業(yè)內(nèi)人士透露，在這種情況下
，有的藥店為了在競爭激烈的情況下站穩(wěn)腳跟
，片面追求利潤，雖然明明知道制度規(guī)定參保人不允許到藥店購買非醫(yī)保藥品
，但真正面對消費(fèi)者的違規(guī)請求時(shí)
，很少會(huì)拒絕。

在參保者一方

，多數(shù)人員對于醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)存在一定的偏差
。一位接受采訪的劉姓市民對記者說：“這醫(yī)保卡里的錢應(yīng)該是我的
，我想怎么花就怎么花
。不但要花，每年要?jiǎng)偤没ㄍ曜詈纤?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！背炙@種看法的市民并不少，很多人并沒有理解醫(yī)保的真正內(nèi)涵
。事實(shí)上
，醫(yī)保就是要保障參保者在真正需要的時(shí)候，有錢看病并看得起病
。這樣
，醫(yī)保卡才能發(fā)揮救命卡的作用
。醫(yī)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？ǖ馁Y金可以累積，參保人必須保證自己的卡里有足夠的錢
，在需要的時(shí)候可以用卡支付住院和門診特定項(xiàng)目的費(fèi)用
。

有人把醫(yī)療保險(xiǎn)籌資形象地比喻成“蓄水池”，醫(yī)療服務(wù)

、藥品費(fèi)用等支出則是“水龍頭”
，如果“水龍頭”無節(jié)制放水，久而久之
，“蓄水池”無法蓄水只能干涸。遺憾的是
，這個(gè)道理不是所有的參保人都明白
。

對策　堵漏洞，廣宣傳

有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示

，廣州市參保人個(gè)人賬戶結(jié)余額去年上半年達(dá)到2.2億元
。這說明胡亂刷卡的現(xiàn)象并不普遍
。但這種現(xiàn)象的存在，無疑給醫(yī)保制度敲了警鐘
。

廣州市社會(huì)和勞動(dòng)保障局日前表示

，為了杜絕違規(guī)使用醫(yī)保卡
，將進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理
，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對存在嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)
，立刻取消定點(diǎn)資格。

廣州市醫(yī)保部門也將著手解決醫(yī)保管理系統(tǒng)存在的問題

，要使電腦管理系統(tǒng)與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)
，系統(tǒng)不僅僅起結(jié)賬的作用，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管藥店的經(jīng)營行為
。系統(tǒng)將設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄
，參保人員在藥店買藥，如果不是目錄藥品
，就不能交易
。同時(shí)，廣州市社會(huì)和勞動(dòng)保障局還將進(jìn)一步完善各項(xiàng)監(jiān)督檢查工作制度
，在每個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度末
，都要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店集中檢查，并以此作為新社會(huì)保險(xiǎn)年度是否保留其定點(diǎn)資格的依據(jù)
。此外還要求
，各定點(diǎn)零售藥店設(shè)立的醫(yī)保藥品專柜，只能擺放醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品
，藥品標(biāo)簽須標(biāo)明“醫(yī)保甲類”或“醫(yī)保乙類”
，藥品也須按藥品分類管理制度及藥監(jiān)部門的其他有關(guān)規(guī)定擺放，凡是持醫(yī)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？▌澘ㄙ徦幍膮⒈Ｈ藛T
，只能到專柜購買。

有關(guān)人士還表示

，對參保人員的宣教工作還要加強(qiáng)
，各定點(diǎn)零售藥店管理人員、醫(yī)保專柜工作人員的培訓(xùn)和考核也不可或缺
，醫(yī)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？ó吘故墙?jīng)他們之手來劃的。

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