變通大柴胡湯
〔組成〕柴胡18克大黃9克白書9克枳實9克黃芩9克半夏9克郁金9克生姜12克
〔功能〕疏肝利膽。
〔主治〕急性膽囊炎證屬肝膽濕熱者。臨床以脅痛、發(fā)熱
、厭油、惡心
、便干
、舌質(zhì)紅苔黃膩
、脈弦滑為特征
。
〔用法〕日1－2劑
，水煎分服。
〔方解〕方中柴胡味苦微辛
，氣平微寒
，具輕清上升
，宣透流達之性
，長于疏泄肝膽之邪熱，與黃芩相伍能和解表里
、清熱利濕
，與白芍同用，能柔肝舒肝止痛
；半夏
、生姜化濕和中，除逆止嘔
；大黃
、枳實瀉府清熱、利膽消炎；郁金辛開苦降
，性寒泄熱
，入氣分行氣解郁，入血分涼血化瘀
，為血中之氣藥
，并有利膽之功。諸藥合用
，共奏疏肝理氣
，清熱利濕，通腑利膽之效
。
〔按語〕現(xiàn)代研究表明
，柴胡有解熱、抗菌
、抗炎
、利膽、護肝
、鎮(zhèn)痛等作用
；大黃亦有很強的解熱、抗菌
、抗炎
、利膽等作用；白芍有很好的鎮(zhèn)痛
、抗炎等作用
；郁金、黃勞均有利膽
、抗菌作用
，故本方既能治“本”（抗菌、消炎）
，又能治“標”（止痛
、退熱），誠為一首治療急性膽囊炎的有效方劑
。由于本方多苦寒之品
，故于脾胃虛弱，正氣不足之急性膽囊炎不相宜
。臨證當辨病與辨證相結(jié)合
，不可套用照搬，方能取得好的療效
。
疼痛是怎樣消失的？也就是說疼痛消失的機理是什麼？
疼痛是一種機體內(nèi)在的主觀感覺
，是一種復雜的生理心理活動。現(xiàn)代醫(yī)學認為疼痛可由多種傷害性刺激如機械
、電流
、熱化學物質(zhì)所致，易受精神或心理因素的影響
。它包括兩個成分：一個是傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺
；另一個是個體對傷害性刺激的痛反應，并伴有較強烈的情緒色彩
，表現(xiàn)為一系列的軀體運動反應
。但是，超出一定限度的疼痛
，會對機體產(chǎn)生相反的作用
，“防御過當”以致引起某些病理性反應，甚至造成危害
，疼痛性休克就屬此例
。天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院（長征醫(yī)院）針灸科張智龍
祖國醫(yī)學認為疼痛是由于正虛衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入
，致氣血凝滯
，痹阻經(jīng)絡而成?div id="jfovm50" class="index-wrap">！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L寒濕三氣雜至
，合而為痹?div id="jfovm50" class="index-wrap">！薄端貑枴づe痛論篇》亦云：“寒氣入經(jīng)而稽遲
，泣而不行，客于脈外則血少
，客于脈中則氣不通
，故卒然而痛?div id="d48novz" class="flower left">
！薄鹅`樞·五癃津液別》亦云：“五谷之津液
，和合而為膏者
，內(nèi)滲入于骨空
，補益腦髓，而下流于陰股
。陰陽不和
，則使液溢而下流于陰
，髓液皆減而下，下過度則虛
，虛故腰背痛而脛酸
。”說明導致痛證發(fā)生的原因不外虛實兩端
，虛為“不榮則痛”
；實為“不通則痛”。
（一）“不通則痛”為實性痛證的病機關(guān)鍵“不通則痛”是說疼痛的發(fā)生無論何因所致
，皆由于邪氣阻滯經(jīng)脈
，氣血不暢使然。中醫(yī)學認為人體的經(jīng)脈氣血應該“流行不止
，環(huán)周不休”
，若遭受外邪侵襲，就會造成氣血瘀阻不通
，使臟腑經(jīng)絡失調(diào)
，氣血運行不暢，“不通則痛”
。其病機變化主要有以下幾個方面
。
1.
氣機阻滯：氣為血之帥，氣行則血行
。若情志不舒
，憤郁不伸，意欲不遂
，則肝氣郁結(jié)
，氣滯血瘀。氣滯胸脅可致胸脅脹痛
；氣滯上焦則胸痛
；氣滯中州則胃痛。氣滯少腹則腹痛
；氣滯胞宮則痛經(jīng)
；氣滯經(jīng)脈則肢體疼痛。而氣機升降治節(jié)于肺
，升發(fā)疏泄于肝
，脾胃為其樞紐，故氣滯致痛與此三臟關(guān)系最為密切
。
2.
寒邪凝滯：寒性收引
、凝滯，易致經(jīng)脈發(fā)生蜷縮
、絀急拘攣
，使氣血運行不暢而疼痛
，尤以陽氣素虛者為多發(fā)。寒客太陽而發(fā)頭項強痛
，身體骨節(jié)疼痛
；寒中太陰而腹痛；寒襲少陰而發(fā)心胸疼痛
；寒中厥陰而巔頂疼痛
；寒凝經(jīng)脈則肢體肌肉疼痛。
3.
熱邪壅遏：《經(jīng)》云“諸病跗腫
，疼酸驚駭
，皆屬于火?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！闭f明熱邪壅盛
，正邪相搏，則影響氣血運行
，加之血受熱邪燔灼
，血熱陰傷，以致氣血運行不暢而壅滯
，可發(fā)為痛證
。如熱結(jié)蘊肺，肺絡受傷則發(fā)胸痛
；熱郁肝膽
，肝膽絡脈受灼則脅痛；肝火循經(jīng)上擾清竅
，可見頭脹痛
、目赤痛；熱結(jié)陽明
，腑氣不通則腹痛
；熱犯心經(jīng)，熱瘀互結(jié)則心痛
；心火下移小腸
，則小便赤澀灼痛；熱邪客于肌表
，阻遏肌膚脈絡氣血則肌膚灼熱疼痛
；熱入經(jīng)絡、關(guān)節(jié)
，與氣血相搏
，致經(jīng)絡瘀阻則關(guān)節(jié)肢體疼痛；熱邪壅盛
，熱及肌肉
，燔灼氣血
，則又發(fā)瘡瘍
、疔癤
、腫痛、灼熱
，如肺癰
、肌膚疔毒等等。
4.
濕邪阻遏：濕為陰邪
，重濁黏滯
，最易阻遏氣機，閉阻氣血而發(fā)疼痛
。濕蒙清竅
，清陽不展，氣血運行不暢
，脈絡閉阻則頭痛如裹
；濕邪困脾，使氣機升降失常
，則脘腹痞滿疼痛
、泄瀉；濕邪留滯脈絡而不去
，使氣血閉阻
，而成著痹重痛。
5.
濕熱蘊蒸：濕熱相合
，如油著面
，濕得熱而益深，熱得濕而愈熾
。濕熱為患
，最易阻遏氣機，上擾下注
，流竄經(jīng)絡
，遏阻氣血，使氣血運行不暢發(fā)為多種疼痛
。濕熱蒸騰于上
，循經(jīng)絡上行而入清竅，使氣血壅塞清竅而不行
，故發(fā)頭
、耳、舌
、口
、咽喉之竅痛
；濕熱犯于上焦，痹遏胸陽
，阻滯心脈
，胸陽不展，心血痹阻
，發(fā)為胸痛心痛
；濕熱蘊蒸于中焦，或郁于肝膽
，則肝膽失其疏泄條達
，而致脅痛、黃疸等
；或困遏脾胃
，氣機壅滯，腑氣不通
，則脘腹疼痛
；濕熱之邪蘊結(jié)腸中，氣機不暢
，傳導失常
，則腹痛下痢
；濕熱流注于下焦
，或下注膀胱，膀胱氣化不利
，尿道絡脈不暢
，而為尿痛尿急；或下注沖任
，沖任氣機不利
，而為腹痛帶下；或下注大腸
，則為痔瘡肛裂等
。
此外，其他如痰飲
、食積
、諸蟲、結(jié)石留滯于體內(nèi)
，或跌仆損傷敗血瘀結(jié)于脈絡
，也能影響氣血運行，不通則痛，而形成各種痛證
。
（二）“不榮則痛”為虛性痛證的病機關(guān)鍵
“不榮則痛”是指因邪氣侵襲
，或臟腑功能低下，致使陰陽氣血等虧損
，人體臟腑脈絡失于溫養(yǎng)
、濡潤，而引起的疼痛癥狀而言
。
1.陽氣虛弱
，脈絡失煦：陽氣不足
，氣血運行無力
，或脈道不通，氣血瘀滯不行發(fā)為疼痛
；或不能溫煦臟腑經(jīng)絡
，經(jīng)脈攣縮而發(fā)生疼痛。
2.陰血虧虛
，脈絡失濡：“血主濡之”
，血虛不能營養(yǎng)和滋潤臟腑、形體
、九竅等組織器官
，筋脈失養(yǎng)，脈絡拘急而發(fā)生疼痛
。
（三）痛證之治
，以調(diào)神為主為先
我們認為疼痛雖因瘀而生，但不離乎心所主
，故當調(diào)神導氣以止痛
。《靈樞·本神》云：“所以任物者謂之心
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！币磺懈杏X都是心感受刺激傳導后發(fā)生的反應，所以疼痛也是心感受病機反應傳導至心的感覺
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”
；“心燥則痛甚
，心寂則痛微”；“痛則神歸之”
。抑制疼痛反應
，需要“心”對其病理變化——氣血運行障礙有所感受，所以，阻斷和轉(zhuǎn)移心神對疼痛性病理變化的感知
，使得疼痛消失
，也是針灸治痛的機理之一。也就是說疼痛是神的生理病理表現(xiàn)
，疼痛雖因氣血運行澀滯
，脈絡閉阻不通而致，但其氣血的運行賴乎心神的調(diào)節(jié)，若神機失用
，神不導氣
，氣滯則血瘀，痛癥作矣
。因此治療當先調(diào)其神，令氣易行
，以意通經(jīng)
，使氣機條達，血脈調(diào)和
，通則不痛
。臨床常以水溝、內(nèi)關(guān)及耳穴神門作為治療各種痛癥的基本方
，重在調(diào)神
，以神導氣，疏理氣機
，使氣行痛止
。并根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位，辨證取穴輔以循經(jīng)取穴
，以調(diào)神為主為先
，以通經(jīng)為輔為用，共奏調(diào)神導氣
，住痛移疼之效
，用于治療各種痛證。
（四）痛證之治
，以通經(jīng)為輔為用
疼痛之機在于不通
，故當通經(jīng)以止痛?div id="jfovm50" class="index-wrap">！叭煌ㄖ?div id="jfovm50" class="index-wrap">，各有不同，調(diào)氣以和血
，調(diào)血以和氣
，通也
。上逆者，使之下行
，中結(jié)者
，使之旁達亦通也。虛者助之使通
，寒者溫之使通
，無非通之之法也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！保鑺J《醫(yī)學新傳》）說明“通”并非單指通下
、破瘀散結(jié)之法，其變通妙用可謂無窮
。如皮之不通者
，輕而揚之，常用辛散發(fā)汗
、透邪之品
，據(jù)其寒熱不同之性
，以桂枝湯
、銀翹散之類加減化裁；腑氣不通者
，重而減之
，以承氣湯、大柴胡湯之類加減化裁
；上而不通者
，引而越之，以瓜蒂散探吐
，此法現(xiàn)已很少用
；下之不通者，引而竭之
，脈證俱實
，水濕壅盛，小便不通
，治以八正散
、五苓散之類；中滿不通者
，分消于內(nèi)
，宿食停滯，氣機阻塞不通
，治以枳實導滯之類
；血分不通者，決而通之，常選用桃核承氣
、抵當湯丸之類
；因其衰而不近者，彰之使通
，常選用補中益氣湯
、升陷湯之類，即所謂虛者助之使通
。
針灸治療痛證效若桴鼓
，對不同的痛證要采用不同的經(jīng)穴與配方，施以不同的針灸方法
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！鹅`樞·九針十二原》云：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣
，營其逆順出入之會
。”說明針灸具有通經(jīng)脈
、調(diào)氣血的作用
，適用于因經(jīng)脈壅滯，氣血不通的痛證
。我們臨床在治療痛證時
，常采用辨證取穴合以分癥循經(jīng)取穴的方法。辨證取穴是根據(jù)疼痛的病因
、病性等來選穴配方
，此法多以治本；分癥循經(jīng)取穴是根據(jù)疼痛癥狀的病位
，按其經(jīng)脈所過
，主治所及來選穴配方，此法多以治標
。
此外
，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“以痛為腧”的原則，臨床上還可以循經(jīng)探尋壓痛點
，以治療擊仆
、扭傷、痹證等疼痛
，亦常收良好的效果
。
六經(jīng)辨證，小柴胡湯
少陽病之小柴胡湯
小柴胡湯醫(yī)案：《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病,口苦
、咽干
、目眩?div id="4qifd00" class="flower right">
！币钡?6條云：“傷寒五六日
，中風，往來寒熱
，胸脅苦滿
，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔
，或胸中煩而不嘔
，或渴，或腹中痛
，或脅下痞硬
，或心下悸，小便不利
，或不渴
，身有微熱，或咳者
，小柴胡湯主之
。”
綜上兩條
，第一
，提出了少陽病的提綱癥；第二
，提出了小柴胡湯的主癥。那么少陽病與小柴胡湯之間有什么聯(lián)系呢
？根據(jù)《傷寒論》第266條云：“本太陽病不解
，傳入少陽者，脅下硬滿
，干嘔不能食
，往來寒熱，尚未吐下
，脈沉緊者
，與小柴胡湯?div id="m50uktp" class="box-center"> ！笨梢钥闯?div id="m50uktp" class="box-center"> ，張仲景認為小柴胡湯是治療少陽病的主方。此外
，喻嘉言《尚論篇》又將《傷寒論》太陽病篇中涉及小柴胡湯的條文悉歸于少陽病篇討論
，以至于后世醫(yī)家乃至現(xiàn)行《傷寒論》教材亦照效仿
，從而擴充了少陽病篇的內(nèi)容，因此歷代醫(yī)家多認為小柴胡湯主癥為“口苦
、咽干
、目眩、往來寒熱
、胸脅苦滿
、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”七大癥,正是綜合了《傷寒論》第263條和第96條的內(nèi)容
。視其主癥盡管涉及頗廣
、癥情紛繁，但小柴胡湯終歸以和解少陽為主旨
，只要證屬少陽經(jīng)脈臟腑功能失調(diào)
，便可但見一癥，不必悉具
。這就是張仲景辨證論治的精髓
。
小柴胡湯由柴胡半斤，黃芩
、人參
、炙甘草、生姜各三兩
，大棗十二枚
，半夏半升組成。究其組方思路有三：第一
，柴胡配黃芩
。柴胡味苦微寒，氣質(zhì)輕清
，以疏少陽經(jīng)中之邪熱
；黃芩苦寒，氣味較重
，可清少陽膽腑之郁火
，如《
黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！毙霸诎氡戆肜铮瑹釟鈨?nèi)傳
，攻之不可
，則迎而奪之，必先散熱
，是以苦寒為主
，故以柴胡為君
，黃芩為臣，二藥相合
，經(jīng)腑同治
，清疏并行，使氣郁得達
，火郁得發(fā)
，樞機通利，膽腑清和
。第二
，半夏配生姜。一則以辛散之性佐柴胡
、黃芩疏郁逐邪
；二則調(diào)理胃氣，降逆止嘔
；三則化痰消飲以利三焦暢達
。第三，人參
、甘草
、大棗相伍。一則以其味甘性溫以扶其正
，因病入少陽
，正氣受傷，故益少陽正氣
，助正抗邪
；二則防邪內(nèi)入，因少陽為陽氣之樞
，正虛之時
，外邪易入三陰，故遵“見肝之病
，知肝傳脾，當先實脾”之旨
，健脾以顧后天之本
，其中以生姜之辛配人參、大棗
、甘草之甘
，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“辛甘發(fā)散為陽?div id="jfovm50" class="index-wrap">！北硇拔匆?div id="jfovm50" class="index-wrap">，迤邐內(nèi)傳
，即未作實，宜當兩解
，其在外者
，必以辛甘之物發(fā)散，故輔助柴胡以和表
；三則抑柴胡
、黃芩之苦寒，以防傷脾胃之氣
，正如陳修園云：“少陽為樞,而所以運此樞者
，胃也。小柴胡湯之參棗
，是補胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞
。”諸藥合之寒熱并用
，攻補兼施
，相輔相成。既能疏利少陽樞機
，又能調(diào)暢氣機升降
，更使表里內(nèi)外宣通，營衛(wèi)氣血通達
，七物相合而成和解之良方
。可見小柴胡湯藥味雖少
，但組方縝密
，絲絲入扣，依據(jù)充分
，寓意深遠
。
關(guān)于柴胡的用量，《傷寒論》中有大
、中
、小三種，不同的組方中用量不同
，體現(xiàn)了中醫(yī)因證施方
、遣藥靈活的特點。如小柴胡湯
、大柴胡湯
、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤，柴胡桂枝各半湯
、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩
，柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖
。可見《傷寒論》提示小柴胡湯本證即少陽證
，柴胡宜大量
；其次是太陽病已傳少陽，但太陽證未罷
，而又較輕微
，柴胡用中量；兼有太陽表證或陽明里證
，而少陽病已解
，僅有少陽余波未平者柴胡用小量。目前臨床常規(guī)用量多在10~30g
，符合張仲景的本意
。
自東漢以來，歷代醫(yī)家思古不泥
，充分繼承和弘揚了張仲景的診療思路
，把握病機，靈活變通
，在臨床上廣泛運用小柴胡湯診治各種疑難雜癥
，取得滿意的療效。現(xiàn)就小柴胡湯治疑難病驗案舉例如下
。
【驗案1】舌頭灼熱
李某
，女，51歲
，干部
，2010年3月20日初診。
自覺舌頭灼熱20余天
，伴牙齦寒冷感
，兩頰酸楚不適，白天明顯
。自訴緣于近期突然工作壓力增大
，不堪重負而誘發(fā)。曾到某三級甲等綜合性醫(yī)院求治
，全身體檢未見異常指標
，診斷為神經(jīng)官能癥、更年期綜合征,服更年康
、谷維素等均無效?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？滔掳Y：伴心煩
，寐欠佳
，納可，大便正常
，舌紅襯紫邊齒痕
，苔薄，脈細弦
，絕經(jīng)1年
。
西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥、更年期綜合征
。
中醫(yī)診斷：少陽病
，證屬肝郁化火，肝脾不和
。
治 法：燮理少陽
，瀉肝健脾。
處 方：小柴胡湯加味
。藥用：柴胡20g
、黃芩15g、法半夏10g
、干姜10g
、黨參15g、大棗6g
、炙甘草6g
、夜交藤30g、蓮子6g
、燈心草10g
