大黃液對(duì)急性有機(jī)磷中毒療效顯著
安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李雪苓副主任醫(yī)師，日前采用中藥大黃液配合常規(guī)綜合治療的方法急診救治重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者，取得滿意療效
。這一結(jié)果
，為中醫(yī)中藥這一“慢郎中”急診救治AOPP開辟了新途徑
。
在急診救治中毒危重患者中，如何發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)
，做到中西醫(yī)互補(bǔ)
，提高急診搶救成功率，這不僅是中醫(yī)界十分關(guān)注的課題
，也是當(dāng)前臨床急診搶救中尚未解決的一個(gè)難題
。有報(bào)告顯示，近年來(lái)
，我國(guó)AOPP的發(fā)病率有上升趨勢(shì)
，且病死率增高。
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為探討AOPP急診搶救的新思路
，李雪苓對(duì)到該院急診的68例AOPP患者進(jìn)行了對(duì)照治療研究
。這68例患者中，敵敵畏中毒9例
、樂果中毒41例
、對(duì)硫磷中毒10例、甲胺磷中毒4例
、敵百蟲中毒2例
、內(nèi)吸磷中毒2例；輕度中毒11例
、中度中毒24例
、重度中毒33例
；病程為0.5～5.6小時(shí)
。她隨機(jī)將患者分為兩組，治療組36例
，對(duì)照組32例
，兩組患者年齡、性別
、病程及病情均無(wú)顯著性差異（p>0.05）
。治療中，兩組患者均采用洗胃
、阿托品靜脈注射
、降顱壓、利尿及糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理?yè)尵却胧?div id="4qifd00" class="flower right">
，隨后
，對(duì)照組經(jīng)胃管注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為20%的硫酸鎂250毫升導(dǎo)瀉
，治療組給予大黃液200毫升口服，兩組均每日1次
，直到患者恢復(fù)正常
。在此期間，著重觀察檢測(cè)兩組患者膽堿酯酶（ChE）活性恢復(fù)
、昏迷意識(shí)轉(zhuǎn)清
、首次排便時(shí)間及治療效果等情況。
結(jié)果顯示
，治療組患者平均住院時(shí)間9.59天
，治愈率為97.2%（35/36）；對(duì)照組患者平均住院時(shí)間17.79天
，治愈率為84.4%（27/32）
，兩組相比有顯著性差異（p
李雪苓認(rèn)為，大黃具有清熱解毒
、通腑瀉濁
，攻積導(dǎo)滯之功效，配合常規(guī)綜合治療方法搶救AOPP有顯著療效
，可使患者首次排便時(shí)間縮短
，ChE活性恢復(fù)時(shí)間增快，昏迷意識(shí)轉(zhuǎn)清變?cè)绲取
，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明
，大黃能活血化瘀，改善微循環(huán)
，促進(jìn)腸蠕動(dòng)
，清除腸道細(xì)菌及毒素，保護(hù)腸道黏膜
，改變中毒的自然演變
，這應(yīng)是大黃治療AOPP的基礎(chǔ)和機(jī)理。從本研究可以看出
，“慢郎中”在急診搶救治療中是有用武之地和作為的
。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)該如何治療
1、清除毒物
，防止繼續(xù)吸收
首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)
，盡快除去被毒物污染的衣、被
、鞋
、襪，用肥皂水
、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲中毒時(shí)
，用清水或1％食鹽水清洗）
，特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物
。眼睛如受污染
，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴
。對(duì)口服中毒者若神志尚清
，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃
。在搶救現(xiàn)場(chǎng)中
，如無(wú)以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃
。敵百蟲中毒時(shí)
，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏
。對(duì)硫磷
、內(nèi)吸磷、甲拌磷
、馬拉硫磷
、樂果、殺螟松
、亞胺硫磷
、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃
，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性
。洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂性瀉劑
。食入時(shí)間較久者
，可作高位洗腸。應(yīng)用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機(jī)磷毒物
，對(duì)搶救小兒重度有機(jī)磷中毒有良好效果
。
2
、積極采取對(duì)癥治療
保持病兒呼吸道通暢
，消除口腔分泌物，必要時(shí)給氧
。發(fā)生痙攣時(shí)
，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑
，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿
、氨茶堿
、琥珀酰膽堿、利血平
、新斯的明
、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外
，必要時(shí)作氣管插管正壓給氧
。及時(shí)處理腦水腫和肺水腫，注意保護(hù)肝
、腎功能
。心臟驟停時(shí)速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射
，必要時(shí)可在心腔內(nèi)注射阿托品
。在靜滴解毒劑同時(shí)適量輸液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)的丟失
，但須注意輸液的量
、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時(shí)
，輸液更應(yīng)謹(jǐn)慎
。嚴(yán)重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過程中還須注意營(yíng)養(yǎng)
、保暖
、排尿、預(yù)防感染等問題
，必要時(shí)適量輸入新鮮血液或用換血療法
。
3、解毒藥物的應(yīng)用
在清除毒物及對(duì)癥治療同時(shí)
，必須應(yīng)用解毒藥物
。常用特效解毒藥物有兩類：
①膽堿能神經(jīng)抑制劑
如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用
，提高機(jī)體對(duì)乙酰膽堿的耐受性
，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌
，促使瞳孔散大
，制止血壓升高和心律失常，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效
，且為呼吸中樞抑制的有力對(duì)抗劑
；但對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，也無(wú)復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫
、痙攣和解除麻痹等
。應(yīng)用阿托品搶救有機(jī)磷中毒，必須強(qiáng)調(diào)早期
、足量
、反復(fù)給藥，中
、重度中毒患者均須靜脈給予
。在用阿托品過程中，注意達(dá)到“化量”指標(biāo)
，即當(dāng)病兒瞳孔散大
、不再縮小，面色轉(zhuǎn)紅
，皮膚干燥
，心率增快，肺水腫好轉(zhuǎn)
，意識(shí)開始恢復(fù)時(shí)
，始可逐漸減少阿托品用量，并延長(zhǎng)注射間隔時(shí)間
，待主要癥狀消失
，病情基本恢復(fù)時(shí)停藥。停藥后仍需繼續(xù)觀察
，如有復(fù)發(fā)征象
，立即恢復(fù)用藥。654-2的藥理作用與阿托品基本相同
，毒性較小
，治療量和中毒量之間距離較大，其"化量"指標(biāo)亦和阿托品相同
，輕度有機(jī)磷中毒單用阿托品或654-2即可治愈
。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治療。
②膽堿酯酶復(fù)能劑
如解磷定（PAM）
、氯磷定（PAM-Cl）
、雙復(fù)磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷的磷酰基
，恢復(fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力
，又可與進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷直接結(jié)合，故對(duì)解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果
，但對(duì)毒蕈堿樣癥狀療效較差
。雖然它們也有一定程度的阿托品作用
，但對(duì)于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制
、肺水腫
、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小
，可任選一種
，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對(duì)內(nèi)吸磷
、對(duì)硫磷
、甲拌磷、乙硫磷
、蘇化203等急性中毒療效顯著
，對(duì)敵敵畏、敵百蟲等療效較差
，重癥中毒時(shí)應(yīng)與阿托品同用
；對(duì)馬拉硫磷、樂果療效可疑
。對(duì)谷硫磷及二嗪農(nóng)無(wú)效
。故對(duì)后幾種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，應(yīng)以阿托品為主
，亦可應(yīng)用雙復(fù)磷
。雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用強(qiáng)，較易透過血腦屏障
，并有阿托品樣作用
，故對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果
。對(duì)敵敵畏及敵百蟲中毒
，效果較解磷定好。本品可作皮下
、肌內(nèi)或靜脈注射
，但其副作用較多，如劑量過大
，尚可引起室性早搏
、傳導(dǎo)阻滯、室顫等
，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作
。
特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用
，并根據(jù)病情變化適量增減
，治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30％時(shí)
，必須聯(lián)合用藥
。以下劑量和用法可作參考：
（1）輕度中毒
阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注
；或用氯磷定每次15mg/kg
，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg
，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射
。必要時(shí)，阿托品或后二者之一均可于2～4小時(shí)重復(fù)1次
，至癥狀消失為止
。一般1～2次即可。
（2）中度中毒
應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用
，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg
，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg
，靜脈注射
。每2～4小時(shí)可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后
，逐漸減少藥量及延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間
。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)谷硫磷和二嗪農(nóng)等無(wú)效，治療則以阿托品為主
，劑量為每次0.03～0.05mg/kg
，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量
，并延長(zhǎng)間隔時(shí)間
。
（3）重度中毒
應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射
。特別對(duì)危重病人
，開始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg
，靜脈注射
，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量）
，10～20分鐘1次
，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識(shí)恢復(fù)時(shí)
，減量并延長(zhǎng)注射時(shí)間
。同時(shí)靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）
。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可于半小時(shí)后重復(fù)1次
，劑量減半或20mg/kg
；以后視病情需要，可每2～4小時(shí)1次或改為靜脈點(diǎn)滴
，每小時(shí)0.4g.如病情好轉(zhuǎn)
，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量
，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間
，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時(shí)以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時(shí)
。此外
，有機(jī)磷中毒時(shí)也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg
，肌注或靜注
；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注
；重癥中毒每次為2～4mg/kg
，靜注。必要時(shí)每隔10～30分鐘可重復(fù)給藥
。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度
、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg.根據(jù)病情
，每隔30分鐘～3小時(shí)1次
。
以上所述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)活劑中的同類藥物，每次只能選用一種
，不可兩種同時(shí)應(yīng)用
。
近有報(bào)道用軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的苯克磷（由苯托品、開馬君和雙復(fù)磷等組成）治療成人有機(jī)磷中毒
，具有療效高
、作用快，使用方便等優(yōu)點(diǎn)
，但須密切注意病情變化而相應(yīng)調(diào)整用藥方法以及適當(dāng)增加有關(guān)藥物
。
另?yè)?jù)報(bào)道，活性炭血液灌流搶救小兒重度有機(jī)磷中毒為一安全有效的治療方法
。
有機(jī)磷酸酯類中毒的機(jī)理及解救急性有機(jī)磷中毒的措施有哪些？
中毒機(jī)理
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理
，一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性
，造成組織中乙酰膽堿的積聚
，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙
。凡由臟器平滑肌
、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀
，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似
，則稱為毒蕈樣癥狀；凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動(dòng)異常所引起的癥狀
，與煙堿中毒所引起的癥狀相似
，故稱煙堿樣癥狀。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進(jìn)入人體
。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入
；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異
。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心
、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài)
；經(jīng)呼吸道者
，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀
。呼吸困難
，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀
；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約2～6小時(shí)
，吸收后有頭暈、煩躁
、出汗
、肌張力減低及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。
1
、迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)
，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等
。
2
、用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚
、手
、腳等處。
3
、口服中毒者應(yīng)盡早催吐及洗胃
。用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷中毒者禁用）或者2%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時(shí)禁用）溶液洗胃
。直至洗出液清晰無(wú)農(nóng)藥氣味為止。如無(wú)洗胃設(shè)備
，病人又處于清醒狀態(tài)時(shí)可用一般溫水讓中毒患者進(jìn)行大量飲服
。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進(jìn)行
，直至嘔吐出的水達(dá)到要求為止
。此法簡(jiǎn)便快速易行有效。
4
、發(fā)生呼吸困難時(shí)
，有條件者應(yīng)立即吸氧。
該患者為急性有機(jī)磷中毒，試述其護(hù)理要點(diǎn)。
【答案】：護(hù)理要點(diǎn)：(1) 清除毒物。①清潔皮膚
。皮膚被污染者應(yīng)立即脫去污染衣物
，將其用塑料袋密封起來(lái)。迅速用大量清水沖洗體表15～30min
，禁用熱水或乙醇(酒精)擦洗
。可用堿性溶液沖洗
，然后再用清水沖洗
。②清除眼內(nèi)毒物。毒物污染眼內(nèi)時(shí)
，迅速用清水或生理鹽水沖洗
，沖洗時(shí)間不少于5min。然后滴入0.25%氯霉素眼藥水
，再涂紅霉素眼膏
，防止繼發(fā)感染。③洗胃
。洗胃方法包括胃管洗胃和切開洗胃兩種方法
，一般首選前者。(2) 取標(biāo)本做毒物鑒定
。留取洗胃液標(biāo)本
，并送檢血及尿液等標(biāo)本，盡早做毒物鑒定
，可減少治療的盲目性
。(3) 生命體征監(jiān)護(hù)
。密切觀察患者的臨床癥狀及呼吸、脈搏
、血壓及瞳孔等變化
，詳細(xì)觀察并記錄出入量等；保持呼吸道通暢
，及時(shí)清除呼吸道分泌物
。給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管等
；做好心電監(jiān)護(hù)
，以便及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時(shí)進(jìn)行處理
；維持水及電解質(zhì)平衡
。(4) 按醫(yī)囑給予抗膽堿藥和肟類復(fù)能劑，防止過量和不足
。當(dāng)發(fā)生呼吸衰竭時(shí)及早進(jìn)行氣管切開
，機(jī)械輔助通氣，做好呼吸機(jī)管理
，防治呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥
。(5) 一般護(hù)理：在飲食方面，病情許可時(shí)
，盡量鼓勵(lì)患者進(jìn)食
。病情危重者可禁食1～3天。在對(duì)癥護(hù)理方面
，洗胃時(shí)應(yīng)注意洗胃液的溫度
，同時(shí)注意肢體保暖；高熱者可采用物理降溫等
；尿潴留者給予導(dǎo)尿
，按其護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。此外要做好心理護(hù)理
。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理措施包括哪些
急救原則
1迅速清除毒物
，限制毒物吸收。迅速脫離中毒環(huán)境
，清除呼吸道阻塞
， 清洗皮膚脫去污染衣物在其階段必須及時(shí)的更換患者的衣服，用清水或 肥皂水清洗被污染的皮膚
、發(fā)毛和指甲
，常用2%碳酸氫鈉溶液，30% 的乙醇皂和氧化鎂溶液
。因幾乎所用的有機(jī)磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性
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