糖尿病中醫(yī)新論——訪中日友好醫(yī)院仝小林教授

醫(yī)案日記 2023-06-15 17:21:49

中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科主任仝小林教授在日前召開的第八屆全國中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)會議上發(fā)表了題為“糖尿病中醫(yī)診療中的關(guān)鍵問題與對策”的學(xué)術(shù)報告，報告中對糖尿病的中醫(yī)病名

、糖尿病的臨床特征

，診療思路等問題作了頗有創(chuàng)意的論述。記者在會議休息期間

，就上述學(xué)術(shù)問題采訪了仝小林教授

。

記者：仝教授

，多年來，中醫(yī)界始終將消渴癥作為糖尿病的中醫(yī)病名

，您為何提出異議

？

仝小林：糖尿病，古稱消渴

，多從陰虛燥熱立論

。古之所以稱為消渴，關(guān)鍵是血糖過高而致滲透性利尿

。長期高尿糖狀態(tài)

，無論基礎(chǔ)體質(zhì)如何，都會從“三多”（多食、多飲

、多尿）變成“一少”（消瘦）

，故陰虛燥熱是古代糖尿病的主要病機。由于降糖西藥的出現(xiàn)

，特別是胰島素的出現(xiàn)

，使糖尿病自然病程發(fā)生了很大變化，中醫(yī)證型自然也發(fā)生了變化?div id="d48novz" class="flower left">

，F(xiàn)代糖尿病

，95%為2型糖尿病，2型糖尿病中又以肥胖為基礎(chǔ)的占大多數(shù)

。這類病人本來的體質(zhì)多為痰濕

、痰濁、痰熱

、痰瘀

，當血糖升高，出現(xiàn)“三多”癥狀時

，西藥就迅速控制了血糖的一味升高

，從而阻斷了“三多”的過程，也就不可能出現(xiàn)“一少”的變化

，病人的體質(zhì)也就仍然保持著原來的類型

。這也就是為什么現(xiàn)代糖尿病與古代消渴病證型不同的原因所在。陰虛燥熱已不是現(xiàn)代糖尿病初發(fā)階段的主要病機

。針對這種情況我們提出的對策是治療上要大膽地突破三消辨證，按現(xiàn)代糖尿病的實際證型去辨證治療

。至于現(xiàn)代糖尿病究竟是分哪幾個階段

？每一個階段有哪些證型，則需要做流行病學(xué)的調(diào)查

，以了解其證型分布和演變規(guī)律

。

記者：您為何建議用糖絡(luò)病作為糖尿病的中醫(yī)病名，而不用糖脈病或其它名稱

？

仝小林：根據(jù)多年實踐

、研究，我認為從中醫(yī)角度看糖尿病是因血糖高而引起絡(luò)脈損傷的疾病

，糖尿病由輕到重的發(fā)展過程

，就是病絡(luò)到絡(luò)病的過程。病絡(luò)是大小血管病變形成的過程（高黏血癥

、微循環(huán)障礙

，屬瘕聚）；絡(luò)病是大小血管形成的病變（屬癥積）

。脈指經(jīng)脈

，大者為經(jīng)

，支者為絡(luò)，絡(luò)脈即細微血管

。臨床上嚴格控制血糖可使糖尿病微血管病變大幅減少

，但不能減少大血管病變，這表明糖尿病以高血糖主要損傷的是“絡(luò)”而不是“經(jīng)”

。而糖尿病的大血管病變往往是在代謝綜合征的大背景下產(chǎn)生的

。糖尿病只是冰山的一角。我們建議將糖尿病的中醫(yī)病名改為“糖絡(luò)病”

，一是考慮到糖尿病的中醫(yī)病機及演變特點

；二是為了與糖尿病的西醫(yī)病名接軌，體現(xiàn)中醫(yī)特色

；三是為了增強糖尿病并發(fā)癥的可預(yù)見性和可干預(yù)性

；四是為了指導(dǎo)臨床治療，既著眼于“糖”

，更著眼于“絡(luò)”

，治療當考慮從病絡(luò)到絡(luò)病的過程，前者屬潛證

，后者屬顯證

。

記者：剛才您提到，目前的糖尿病人肥胖者并不少見

，對這類病人

，辨治過程中應(yīng)注意些什么？

仝小林：我們的經(jīng)驗是肥胖病人在辨治過程中應(yīng)區(qū)分實胖還是虛胖

，二者病機

、治法均不同。肥胖往往是糖代謝

、脂代謝

、嘌呤代謝紊亂、血壓升高的根本原因

，尤其是中心型肥胖

，根據(jù)治病求本的原則，臨床必須重視對于肥胖的治療

。肥胖可以辨為虛實兩類

。①實胖，占肥胖的多數(shù)（69.5%）

，年齡較小

，以青壯年為主；經(jīng)濟狀況好，多屬于高收入階層

；喜歡吃甜食

；性格開朗，毛發(fā)濃密而有光澤

；肥胖程度較輕

；中心型肥胖較少，胸圍

、腰圍

、臀圍都不很大，腹部比較堅實

；體質(zhì)較好

，精力充沛，各種不適的癥狀均不突出

，各種合并癥較少

，因而可稱為實胖。②虛胖

，占肥胖的少數(shù)（30.5%）

，年齡較大，中老年居多

，經(jīng)濟狀況一般

，喜好甜食的不是很多；情緒不穩(wěn)定

，容易急躁發(fā)怒

，精神緊張；毛發(fā)的濃密程度及光澤度不是很好

；體重指數(shù)大

，肥胖程度高，且中心型肥胖多

，胸圍、腰圍

、臀圍均大

，腹部皮褶厚，腹部松軟

；體質(zhì)欠佳

，精力較差，臨床癥狀較多

，尤其是心慌心悸

、胸悶、腰膝酸軟、肢體沉重

、氣短乏力以及怕冷

、怕熱、手腳發(fā)涼等表現(xiàn)較多

；各種合并癥也多見

。總之

，第二類患者體質(zhì)較為虛弱

，故可稱為虛胖。

實胖與虛胖的因機證治各有不同

。實胖的病因在于過食

，病機是由于脾氣郁滯，郁而生熱

，病證為脾郁胃熱

，治療時必須以節(jié)食、增運為基礎(chǔ)

，再配合中藥治療

，重在清胃消導(dǎo)化痰通腑?div id="jfovm50" class="index-wrap">？捎么蟛窈鷾?div id="jfovm50" class="index-wrap">、防風(fēng)通圣散、漏蘆散等

。虛胖的病因在于遺傳

，病機是脾虛不運，代謝失司

，病證屬脾虛

，治療應(yīng)加強運化，益氣健脾

，可用輕身散

。

此外，肥胖者中普遍存在痰濕

、血瘀之證候

，而在虛胖者中更為突出，痰濕又有痰濁與水濕之別

，一般痰濁證表現(xiàn)為舌體胖大

，苔較厚膩或黃膩；水濕證則舌有齒痕

，苔水滑而膩

。研究表明

，實胖者偏重于痰濁證，虛胖者偏重于水濕證

。治療上應(yīng)各有側(cè)重

，實胖應(yīng)偏于化痰，虛胖應(yīng)偏于利濕

。

肥胖還有年齡和性別上的差異

，老年人肥胖以虛居多，且以女性為多

，年輕人肥胖以實居多

，且以男性為多。治療時也應(yīng)相互參照

。

記者：根據(jù)您的經(jīng)驗

，糖尿病的演變發(fā)展過程一般分為幾個階段？每個階段的辨治要點是什么

？

仝小林：糖尿病的演變過程可分為郁

、熱、虛

、損四個階段

。

糖尿病的早期，即郁

、熱階段的治療要以開郁

、清熱為治，同時要兼顧氣陰不足的虛證

。郁的階段可以越鞠丸加減治療氣

、血、痰

、火

、濕、食諸多郁滯

；熱的階段可以大柴胡湯加減治療胃

、腸、肝

、膽

、肺的郁熱。

判斷糖尿病是否進入中期有兩個重要指標：①尺膚有汗

；②舌底網(wǎng)絡(luò)樣小血管擴張

，且顏色變暗

。糖尿病中期多虛實相兼

，寒熱并存

，既有臟腑、氣血功能不足的本虛

，更有痰

、濁、瘀的標實

，治療當標本兼顧

，并根據(jù)虛實寒熱的多少施治。脾虛胃滯或胃熱者可用半夏瀉心湯加減

；氣陰不足兼內(nèi)熱者可用當歸六黃湯加減

；上熱下寒者可用烏梅丸。

糖尿病后期

，諸虛漸重

，脈損絡(luò)瘀益顯，治療在補虛的基礎(chǔ)上必須強調(diào)活血化瘀通絡(luò)

。氣陰兩虛者可用生脈飲加減

；肝腎陰虛者可用杞菊地黃丸加減；陰陽兩虛者可用地黃飲子加減

，脾腎陽虛者可用金匱腎氣丸合真武湯加減

。

糖尿病的治療雖然各階段都有自己的治療特點，但是絡(luò)脈的瘀阻卻是時刻在發(fā)展的

，所以要強調(diào)全程兼顧活血化瘀通絡(luò)

。

此外，糖尿病雖然氣陰兩虛之證很常見

，但往往單純益氣養(yǎng)陰效果不佳

，尤其是血糖較難控制而不穩(wěn)定者，細察其因

，在氣陰兩傷的背后往往能找到臟熱

、臟毒。臟熱或見肝胃郁熱

，或見胃腸燥熱

，或見肺胃燥熱，或見肝腎陰虛火旺

。熱耗氣

，熱傷陰，熱之不除

，氣陰緣何能補

？因此，治療的整體原則是有熱必清

。如玉女煎之石膏

、黃連配青黛

、連翹清胃熱；瀉肺散

、清氣化痰丸之黃芩配石膏

、桑白皮清肺熱；當歸蘆薈丸配夏枯草

、黃芩清肝熱

；增液承氣湯清腸熱；大柴胡湯清肝胃腸熱并存

，在此基礎(chǔ)上酌用黃芪

、太子參、南沙參

、天花粉等益氣養(yǎng)陰

，配石榴皮、烏梅

、白芍以斂氣斂陰

，往往收效甚捷。雖然糖尿病后期虛損階段以虛和瘀為主要表現(xiàn)

，但后期虛損階段的治療也要注意清熱

。

中藥降糖主要通過三條途徑：①直接降糖，運用苦酸制甜的理論

，以苦酸的方藥直指病本

；同時抓住中焦，斡旋大氣

，轉(zhuǎn)動氣機

，消補靈活運用，清（苦）

、通（下）

、助（虛）、消（減少能量）并用

，使代謝的升降出入運轉(zhuǎn)恢復(fù)正常

。②間接降糖，通過對血糖難控制因素的治療降低血糖

；還可以配合飲食療法

；③輔助降糖，通過中藥調(diào)理改善體質(zhì)

，提高機體對降糖藥物的敏感性

，消除藥物的繼發(fā)失效，減少西藥用藥種類和劑量

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！獪p副增效

。

記者：您在報告中提到了三大醫(yī)學(xué)思想在糖尿病臨床治療中的應(yīng)用，能否詳細說明

？

仝小林：糖尿病的發(fā)病因素是綜合的，因此預(yù)防

，治療也應(yīng)是多途徑的

。我所說的三大醫(yī)學(xué)思想包括：生態(tài)大醫(yī)學(xué)思想、個體化醫(yī)學(xué)思想和未病醫(yī)學(xué)思想

。生態(tài)大醫(yī)學(xué)思想主要是指對糖尿病發(fā)生因素的時空觀認識

，時是指時間、時代

，消渴與糖尿病古今異軌

，古方今病不相能也；糖尿病自身演變也存在四個發(fā)展階段

，必須分段論治

。空是指病與病

、病與人

、人與環(huán)境的關(guān)聯(lián)，如糖尿病與其他疾病

、糖尿病與動脈硬化

、糖尿病與大血管系統(tǒng)損害、與微血管系統(tǒng)損害之間的關(guān)聯(lián)

。個體化醫(yī)學(xué)思想是指患病個體的遺傳背景

、發(fā)病原因、表現(xiàn)類型

、對藥反應(yīng)性

、發(fā)展階段證候類型的差異，決定了治療方法的不同

，未病醫(yī)學(xué)思想包括“未病先防”及“已病防變”

。未病先防是指從提倡飲食文明，健康生活方式入手預(yù)防肥胖

，在肥胖階段采用各種方法預(yù)防糖尿病前期的發(fā)生

，在糖尿病前期進行干預(yù)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)病

；已病防變是指對糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防

。

糖尿病的并發(fā)癥可謂變證叢生，危害巨大

。如何防治糖尿病并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生的一個重要課題

。治病必求其本

，我們認為糖尿病并發(fā)癥都有一個共同的病理基礎(chǔ)——脈絡(luò)瘀阻。因此治療上要抓住這條主線積極治療

。脈絡(luò)瘀陰的程度在病程的不同階段有血淤

、血瘀、癥積等不同的表現(xiàn)

，有時還會有不同程度的脈絡(luò)瘀阻同時存在的情況發(fā)生

，相應(yīng)的治療上應(yīng)應(yīng)予以活血、化瘀

、通絡(luò)等不同力度的治療

，根據(jù)需要還可以合用不同力度的治療?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？傊?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，治療要早期介入，從發(fā)現(xiàn)糖尿病那一天起即給予活血通絡(luò)的藥物

，預(yù)防并發(fā)癥

。我們的動物實驗證明其預(yù)防作用可使并發(fā)癥出現(xiàn)的時間延緩一倍，而程度減輕一半

。

對于脈絡(luò)瘀阻的幾個臨床表現(xiàn)在此需要說明一下：①即使臨床沒有癥狀

，檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)，也要從早期開始活血

、化瘀

、通絡(luò)治療。②眼底出現(xiàn)出血

，不必忌憚活血藥的應(yīng)用

，中醫(yī)把離經(jīng)之血辨為瘀血，仍可用活血通絡(luò)藥

。③皮膚干

、糙、裂

、魚鱗樣變