長(zhǎng)期以來(lái)
問(wèn)題1:科研設(shè)計(jì)存在缺陷
中醫(yī)藥的臨床試驗(yàn)是近20年才開(kāi)始的
。近10年來(lái),國(guó)內(nèi)期刊文獻(xiàn)中發(fā)表的中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)學(xué)術(shù)論文數(shù)量逐漸增多。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是目前國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果的金標(biāo)準(zhǔn)方案,可用于評(píng)價(jià)兩種干預(yù)措施的優(yōu)劣、確定某種干預(yù)措施的利弊、證實(shí)某種干預(yù)措施的有效性和安全性;多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是其發(fā)展趨勢(shì)。自20世紀(jì)90年代以來(lái),我國(guó)學(xué)者在中醫(yī)的臨床研究中引入了臨床流行病學(xué)的方法,我國(guó)最新的《新藥審批辦法》中也規(guī)定中藥Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)應(yīng)采用隨機(jī)對(duì)照的方法。然而,據(jù)長(zhǎng)期從事流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究的北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教授劉建平介紹
北京醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室曾對(duì)國(guó)內(nèi)28種中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊在1976~1996間年發(fā)表的2938篇中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章進(jìn)行檢索分析
,發(fā)現(xiàn)這些試驗(yàn)在隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性、療效的定義等方面都存在問(wèn)題。四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心也曾對(duì)1995~2000年發(fā)表在11種地方性中醫(yī)藥期刊(共66卷、390期)上的全部文章,采用手工逐期逐頁(yè)鑒定,篩選出臨床研究類(lèi)文獻(xiàn),而后對(duì)其試驗(yàn)設(shè)計(jì)、隨機(jī)方法、盲法、組間可比性描述、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、療效判定指標(biāo)明確與否,以及樣本含量、統(tǒng)計(jì)方法、主要結(jié)果與不良結(jié)果的描述、隨訪和結(jié)論推薦與否等進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),這11種期刊6年間共發(fā)表了22739篇臨床研究,其中有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的1416篇(占6.23%)。在這1416篇論文中,只有2.68%對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行了描述,65.96%設(shè)有可比性對(duì)照研究,58.47%描述了診斷標(biāo)準(zhǔn),13.91%有納入和排除標(biāo)準(zhǔn),僅有6.29%報(bào)告了不良反應(yīng)。問(wèn)題2:試驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制沒(méi)有保證
許多中醫(yī)臨床研究人員都有這樣的體會(huì),雖然進(jìn)行了科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)
,但這些設(shè)計(jì)思路有時(shí)并未在實(shí)際工作中得以完全落實(shí),導(dǎo)致試驗(yàn)的可靠性受到質(zhì)疑。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院的翁維良教授在由《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》去年主辦的“中醫(yī)藥科研設(shè)計(jì)高級(jí)論壇”上指出問(wèn)題3:缺乏適合中醫(yī)特點(diǎn)的臨床研究方法
很多中醫(yī)界人士都有這樣的疑惑:一些原本臨床應(yīng)用效果極佳的方藥
,在采用流行病學(xué)的DME(臨床科研設(shè)計(jì)、衡量、評(píng)價(jià))方法進(jìn)行臨床觀察時(shí),其效果并不如實(shí)際應(yīng)用那樣好;而試驗(yàn)效果較好的臨床研究又往往嚴(yán)格度不夠。這也是許多不了解中醫(yī)的人否認(rèn)中醫(yī)藥療效的重要原因之一。難道,真的如表面現(xiàn)象所見(jiàn),中醫(yī)藥的療效經(jīng)不住高水平的臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證嗎?對(duì)此,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院副院長(zhǎng)劉保延給出了否定的答案
。他認(rèn)為,辨證論治個(gè)體化治療是中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì),也是中醫(yī)取得療效的關(guān)鍵。辨證論治是以人體狀態(tài)調(diào)整為導(dǎo)向,證治效緊密相關(guān)的一種整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化的復(fù)雜干預(yù)的過(guò)程。在治療過(guò)程中更加注重個(gè)體,治療變異大劉保延介紹說(shuō)
問(wèn)題4:缺乏適合中醫(yī)特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)方法
劉保延指出,臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)重視客觀指標(biāo)
,強(qiáng)調(diào)盡量以終點(diǎn)指標(biāo)和重大事件作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。而這些指標(biāo)大多是圍繞“病”的概念從生物學(xué)、從醫(yī)生的角度所確定的指標(biāo),對(duì)判斷疾病的轉(zhuǎn)歸變化有較好的作用中醫(yī)學(xué)辨證論治以人體狀態(tài)的調(diào)整為導(dǎo)向
對(duì)策1:推進(jìn)中醫(yī)臨床研究標(biāo)準(zhǔn)化
由國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)臨床研究發(fā)展綱要》(試行)中指出
劉保延也認(rèn)為,推進(jìn)中醫(yī)臨床研究方法學(xué)的普及和應(yīng)用是當(dāng)前提高中醫(yī)臨床研究水平的關(guān)鍵之一
但他同時(shí)指出,雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其相關(guān)方法對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的科學(xué)研究具有普遍的指導(dǎo)意義
對(duì)策2:嚴(yán)格過(guò)程的質(zhì)量控制
有了好的設(shè)計(jì)思路
,還要控制研究的質(zhì)量,中醫(yī)藥臨床研究的水平才能夠得以保證。劉保延指出,中醫(yī)藥臨床研究可參照《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》(GCP)來(lái)嚴(yán)格試驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制此外,劉保延認(rèn)為
對(duì)策3:推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)理念
劉建平認(rèn)為
,循證醫(yī)學(xué)循求證據(jù)的理論與中醫(yī)學(xué)不謀而合。循證醫(yī)學(xué)的方法可用于中醫(yī)證候診斷的客觀化研究、中藥和中醫(yī)療法的療效、安全性和成本費(fèi)用的評(píng)價(jià),以及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立;能夠以客觀的證據(jù)取得國(guó)際上的認(rèn)同,從而在更大范圍內(nèi)發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)。劉建平指出
,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念,在中醫(yī)藥研究中開(kāi)展國(guó)際認(rèn)可的、高質(zhì)量的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn);對(duì)現(xiàn)有的好質(zhì)量的臨床試驗(yàn)加以收集和整理,根據(jù)不同的療法和病種建立相應(yīng)的療效資料庫(kù),促進(jìn)國(guó)際交流與傳播;采用系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的方法對(duì)以往發(fā)表的臨床試驗(yàn)尤其是隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析,為中醫(yī)藥走向世界提供確鑿的科學(xué)證據(jù)等,將有效提高中醫(yī)臨床研究的水平。但他也指出,作為一門(mén)新興學(xué)科,循證醫(yī)學(xué)也非萬(wàn)能靈方。循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床研究的證據(jù)進(jìn)行了分級(jí)劉保延同樣強(qiáng)調(diào)了循證醫(yī)學(xué)的重要性
。他還指出,在中醫(yī)藥臨床研究中還應(yīng)關(guān)注個(gè)案、案例的研究,尤其是對(duì)那些患者數(shù)量極少和嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的重大疾病尤應(yīng)如此。如果能夠使案例研究規(guī)范化,那么其結(jié)果也能成為較高級(jí)別的證據(jù)。對(duì)策4:建立符合中醫(yī)特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)方法
隨著社會(huì)進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展
,疾病譜的改變和人們健康需要的提高,以往用來(lái)反映健康的指標(biāo)和采用發(fā)病率、患病率、病死率、生存率等衡量評(píng)價(jià)疾病防治有效性的指標(biāo),已難以滿(mǎn)足目前的要求,中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量影響的評(píng)價(jià)日益受到人們的關(guān)注。劉保延認(rèn)為,應(yīng)從中醫(yī)藥特點(diǎn)出發(fā),在遵照常規(guī)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,建立包括PRO和生存質(zhì)量等科學(xué)、客觀、多維的療效評(píng)價(jià)體系,以評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效,并使之逐步得到公認(rèn)。如若能根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論和方法,參照中醫(yī)對(duì)人體狀態(tài)變化辨別的經(jīng)驗(yàn),將其與PRO和生存質(zhì)量等有機(jī)結(jié)合起來(lái)構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,這將是有意義的嘗試。據(jù)劉保延介紹,對(duì)于中醫(yī)臨床研究評(píng)價(jià)方法的建立
,國(guó)家有關(guān)部門(mén)十分重視。目前,由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院牽頭的國(guó)家科技部“十五”攻關(guān)課題“中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的共性技術(shù)及數(shù)據(jù)管理規(guī)范的研究”和國(guó)家科技部基礎(chǔ)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目暨國(guó)家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)司“中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究”課題正在按計(jì)劃順利實(shí)施。這兩項(xiàng)課題包括療效評(píng)價(jià)的理論基礎(chǔ)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)和測(cè)量工具(1)免疫因子聯(lián)合療法治療自身免疫性甲狀腺疾病116例患者臨床分析 李繼華 曹淑芝
(2)超微黑地黃湯治療CKD3期患者臨床療效觀察 周珂 蔡光先 龍華君
(4)柴芍承氣湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急,陡胰腺炎預(yù)后的影響 張西亮 許春進(jìn) 陳玉龍
一
包括方舟子在內(nèi)的很多人批評(píng)中醫(yī)的一個(gè)主要論據(jù)是中醫(yī)只有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),沒(méi)有科學(xué)研究的成分