日發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病程漫長的機(jī)制

日發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病程漫長的機(jī)制

日本研究人員日前發(fā)現(xiàn)，亨廷頓舞蹈病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病程漫長，可能是由于一種新型細(xì)胞死亡機(jī)制所導(dǎo)致。這種機(jī)制能使患者腦神經(jīng)細(xì)胞受到數(shù)年甚至數(shù)十年的慢性損傷，直到患者最終死亡。

日本東京醫(yī)科齒科大學(xué)教授岡澤均等人在最新一期美國《細(xì)胞生物學(xué)雜志》上發(fā)表論文指出，目前已知的細(xì)胞死亡方式主要包括生理性的細(xì)胞凋亡和外傷等所致的細(xì)胞壞死。他們以蒼蠅作為亨廷頓舞蹈病的模型開展實驗，發(fā)現(xiàn)一種名為“YAPδC”的蛋白質(zhì)具有防止細(xì)胞凋亡的作用。研究人員認(rèn)為，“YAPδC”蛋白質(zhì)防止細(xì)胞凋亡的結(jié)果是，一種名為“Triad”的新型細(xì)胞死亡機(jī)制開始發(fā)揮作用，使大腦機(jī)能逐漸受到損傷。

岡澤均猜測說，阿爾茨海默氏癥、帕金森氏癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病情發(fā)展過程中可能也會出現(xiàn)相同的現(xiàn)象。

睡眠障礙與常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系

人一生中大約有 1/3 的時間在睡眠中度過。睡眠是生物進(jìn)化過程中最基本的生命過程，睡眠與覺醒維系生命現(xiàn)象的規(guī)律性變化。較高的睡眠質(zhì)量不僅可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)至正常，還可以增加神經(jīng)細(xì)胞之間的聯(lián)系。阿爾茨海默病、帕金森病、腦卒中、腦白質(zhì)疏松等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常以睡眠障礙為主訴到醫(yī)院就診，也有在患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病后新出現(xiàn)了睡眠障礙，所以，對臨床醫(yī)師而言，了解睡眠、睡眠障礙及其與常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系就顯得尤為重要。

1、 睡眠階段及表現(xiàn)

睡眠是生物進(jìn)化過程中最基本的過程之一，是高等脊椎動物所具有的一種周期的、自發(fā)的、可逆的靜息狀態(tài)，表現(xiàn)為其對外界刺激的反應(yīng)減弱及意識的短暫中斷，對維持神經(jīng)元代謝穩(wěn)態(tài)有重要的作用，從而使精力和體力得到恢復(fù)，更好地保證生活質(zhì)量、完成各種 社會 活動。

睡眠周期分為非快速眼動睡眠 和快速眼動睡眠。前者又分為I（入睡期）、Ⅱ（淺睡期）、Ⅲ（熟睡期）、Ⅳ（深睡期）4個階段。一個睡眠周期是從非快速眼動期開始，開始出現(xiàn)進(jìn)入睡期、淺睡期、熟睡期、深睡期，然后進(jìn)入到快速眼動期。隨后進(jìn)入到第二個周期，整晚有6 9個周期。深睡期和快速眼動期，人體能夠得到一個充分的休息。因此深度睡眠包括深睡期和快速眼動期。正常人睡眠時間 6 9 h，而深度睡眠時間占總睡眠時長的 25%以上，其所占比例越大，說明睡眠質(zhì)量越好。

睡眠-覺醒周期的調(diào)節(jié)需要各個系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制參與，例如，腦干覺醒系統(tǒng)、前腦激活系統(tǒng)、單細(xì)胞記錄覺醒-活動神經(jīng)元。不僅需要大腦皮質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時各級生命中樞也會參與調(diào)節(jié)。多巴胺、5-羥色胺、腺苷、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)對睡眠-覺醒周期進(jìn)行調(diào)節(jié)，還有一些內(nèi)源性多肽物質(zhì)來協(xié)同調(diào)節(jié)。

2、 睡眠障礙的表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制

睡眠障礙是指在各種因素影響下，人體睡眠-覺醒系統(tǒng)紊亂，從而出現(xiàn)一組主要以睡眠過多或者睡眠不足為表現(xiàn)的疾病。有資料研究表明，人群中睡眠障礙發(fā)生率為 10%60%，而且隨著年齡增長，其發(fā)生率也在隨之增加。老年人正常睡眠時間在 5 7h，但一般情況下很難達(dá)到。老年人睡眠障礙發(fā)生率在 30% 40%，有的地區(qū)還可以達(dá)到 90%以上。由于老年人深度睡眠和長時間持續(xù)睡眠能力逐漸下降，因此老年人群的睡眠質(zhì)量也在逐漸下降。美國一項研究顯示，在年齡>65 歲的老年人群中，從未有過睡眠問題的人群僅有12%，其余大部分人均受到不同程度的入睡困難、早醒或者覺醒次數(shù)增多等睡眠問題的困擾。

3、 睡眠障礙的危害

研究發(fā)現(xiàn)，短時間睡眠可導(dǎo)致藍(lán)斑神經(jīng)元的抗氧化水平提高，長時間睡眠障礙會引起抗氧化與氧化系統(tǒng)失衡，從而出現(xiàn)過度氧化應(yīng)激，造成神經(jīng)元代謝紊亂及凋亡。

長期睡眠障礙會引起肥胖、糖尿病、心血管疾病及免疫功能下降誘發(fā)癌癥、認(rèn)知功能的損傷（如智力、記憶力和分析能力下降）。流行病學(xué)研究顯示，長時間睡眠-覺醒系統(tǒng)異?？稍黾幽X白質(zhì)疏松、阿爾茨海默病等神經(jīng)退行性疾病的患病率及死亡率。曾有研究采用 Morris 水迷宮實驗發(fā)現(xiàn)，長期睡眠時間不足可引起小鼠學(xué)習(xí)能力、記憶能力明顯下降。長期睡眠時間不足還可增加海馬氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而引起神經(jīng)突觸結(jié)構(gòu)和功能改變，降低神經(jīng)元的可塑性，進(jìn)而損害認(rèn)知功能，同時睡眠時間不足可通過抑制細(xì)胞增殖，減少海馬神經(jīng)元數(shù)量，導(dǎo)致認(rèn)知能力降低。

4、 老年常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)睡眠障礙的表現(xiàn)及機(jī)制

1、阿爾茨海默病與睡眠障礙

阿爾茨海默病發(fā)生率高，危害性大，家庭及 社會 負(fù)擔(dān)也重，其病因、發(fā)病機(jī)制仍在不斷的研究中，尚未找到治愈的方法。40% 80%阿爾茨海默病患者都伴有不同程度的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、日落綜合征等。

有研究表明，阿爾茨海默病患者睡眠障礙發(fā)病機(jī)制可能有

（1）授時因子的變化;

（2）基因因素;

（3）生物節(jié)律中樞紊亂;

（4）松果體區(qū)褪黑素及其受體的改變等幾個方面。

目前治療阿爾茨海默病睡眠障礙方法主要包括藥物治療及非藥物治療。

2、帕金森病與睡眠障礙

帕金森病是全球第二大神經(jīng)退行性疾病，是中老年人常見的運動障礙性疾病。其睡眠障礙的主要類型包括：失眠、嗜睡、周期性腿動、不寧腿綜合征等類型。

帕金森病患者可以在病程中的任何階段出現(xiàn)睡眠障礙，并且睡眠障礙的程度可以隨著疾病的進(jìn)展而逐漸加重，其導(dǎo)致的認(rèn)知損害、晝間疲憊乏力等不良情況，顯著地影響了帕金森病患者的生活質(zhì)量，這一現(xiàn)象已經(jīng)成為神經(jīng)病學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點之一。

目前，關(guān)于帕金森病合并睡眠障礙發(fā)生率的研究結(jié)果存在一定的差異。有研究認(rèn)為，帕金森病合并睡眠障礙發(fā)生率為 100%;但也有研究認(rèn)為其發(fā)生率為 54% 60%。這些研究結(jié)果的差異可能與不同研究所采用的睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)、睡眠質(zhì)量評價量表及觀察人員等不同因素有關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制可能與鐵代謝異常和炎性反應(yīng)有關(guān)。

3、焦慮癥與睡眠障礙

焦慮抑郁是目前 社會 常見的心理 健康 問題，影響人們的身心 健康 和生活質(zhì)量。睡眠障礙是焦慮抑郁的常見表現(xiàn)。有開創(chuàng)性研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙患者焦慮抑郁率顯著增加，包括失眠、睡眠過度、睡眠呼吸暫停綜合征和不寧腿綜合征。睡眠與情緒緊密相關(guān)。越來越多的研究表明，睡眠問題可能發(fā)生在焦慮抑郁疾病之前，睡眠障礙是焦慮抑郁潛在的危險因素。

丹麥的一項研究發(fā)現(xiàn)，患有任何類型的睡眠障礙患者診斷為焦慮抑郁的風(fēng)險高于正常人 2.33 倍。隨著前一次睡眠時間的增加，消極的情緒逐漸減少，因此，改善不良睡眠可緩解焦慮抑郁癥狀，也可能會預(yù)防焦慮抑郁發(fā)展。當(dāng)然，在治療睡眠障礙的同時，要明確患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險及嚴(yán)重程度，再給予相應(yīng)的治療方案。

誰可以告訴我一些關(guān)于神經(jīng)分裂癥的一些知識

精神分裂癥遺傳嗎？

北京回龍觀醫(yī)院副主任醫(yī)師 郝學(xué)儒

在臨床工作中經(jīng)常會遇到患者家屬問這樣的問題：“精神分裂癥會遺傳嗎？”、“我們家從沒有人患精神病，他怎么會得這??？”、“他能結(jié)婚嗎？”、“我的孩子將來會得精神分裂癥嗎？”等等。面對患者家屬焦慮的表情，回答這些問題并不難，只要我們弄清楚什么是遺傳病？什么是遺傳傾向？上述問題的答案就清楚了。
所謂遺傳病是指遺傳物質(zhì)發(fā)生改變（突變或畸變）所引起的疾病，簡稱為遺傳病。遺傳病通常有遺傳性、終生性、家庭性、先天性等特點。如19世紀(jì)英國維多利亞女王家庭就是一個著名的血友病家庭。在女王的后裔中，患血友病者通過攜帶致病基因的女兒的聯(lián)姻，將血友病傳給了歐洲的一些皇族，從而產(chǎn)生了一系列的血友病患者和血友病基因攜帶者。國內(nèi)外大量精神分裂癥的遺傳學(xué)研究只能表明精神分裂癥的發(fā)生與遺傳有關(guān)，而不能斷定精神分裂癥屬于遺傳病。從精神分裂癥的家譜調(diào)查資料中發(fā)現(xiàn)精神病患者家屬的患病率比一般人的患病率高6.2倍，精神分裂癥患者與健康人婚配，所生子女中患精神分裂癥幾率為16.4％，男女雙方均為精神分裂癥者所生子女患精神分裂癥幾率為39.2％。由此看來，精神分裂癥確實有一定的遺傳傾向，但并非所有的精神分裂癥患者所生的子女都患精神分裂癥。因此，建議處于生育年齡的病人，可以結(jié)婚，但不宜生育子女。
目前，心理專家共識的觀點是精神分裂癥是遺傳素質(zhì)和環(huán)境中生物學(xué)和社會心理因素共同作用下發(fā)生的。所以，我們在日常工作和生活中要為這些易感人群提供一個良好的生活和工作環(huán)境，減少對他們的不良刺激，從而降低精神分裂癥的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

精神分裂癥

概述

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)以及精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征的一種最常見的精神病。多起病于青壯年，一般無意識障礙及智能障礙，病程多遷延。

19世紀(jì)中葉以來，歐洲精神病學(xué)家將本病不同癥狀分別看成獨立的疾病。如法國Morel（1857）建議，將無外界原因而在青年發(fā)生的精神衰退病例稱之為早發(fā)性癡呆。德國 Kahlbaum（1874）描寫了一種具有特殊精神障礙并伴有全身肌肉緊張的精神病，稱之為緊張癥。Hecker（1871）則將發(fā)生于青春期而具有荒謬、愚蠢行為的病例，稱之為青春癡呆，并指出多見于青年人，常以衰退為轉(zhuǎn)歸。1896年，德國克雷丕林在長期臨床觀察研究的基礎(chǔ)上，認(rèn)為上述不同描述并非獨立的疾病，而是同一疾病的不同類型。這一疾病多發(fā)生在青年，最后發(fā)展成衰退，故合并上述類型命名為早發(fā)性癡呆，首次作為疾病單元來描述。

20世紀(jì)瑞士精神病學(xué)家布魯勒（E.Bleuler，1911）對本病進(jìn)行了細(xì)致的臨床學(xué)研究，指出情感、聯(lián)想和意志障礙是本病的原發(fā)性癥狀，而中心問題是人格的分裂，故提出了“精神分裂”的概念。加以本病的結(jié)局并非皆以衰退告終，因此建議命名為精神分裂癥。E.布魯勒的精神分裂癥概念作為一組病，故其含意比克雷丕林的早發(fā)性癡呆較為廣泛。

由于本病的病程經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸的不同，以后有的學(xué)者建議將精神分裂癥分為過程性精神分裂癥和精神分裂癥樣反應(yīng)，又有分核心型和周圍型的。至于疾病的本質(zhì)，從克雷丕林首先作為疾病單元提出以來，由于病因沒有解決，精神分裂癥究竟是一個疾病單元還是具有相同癥狀特點的一組疾病，是一個長期以來有爭論的問題，有待于遺傳、生化、腦結(jié)構(gòu)形態(tài)、臨床和長期的追蹤觀察研究來進(jìn)一步闡明。

流行病學(xué)

本病的患病率是精神病中患病率最高的一種。在我國城市患病率為7.11‰，農(nóng)村為4.26‰。城市明顯高于農(nóng)村。兩性患病率大致相等。本病多在青壯年發(fā)病，最常見于15至35歲，有50%的病人在20～30歲發(fā)病，少見于10歲前（兒童精神分裂癥）與40～50歲以后（晚發(fā)精神分裂癥）。發(fā)病年齡與臨床類型有關(guān)，偏執(zhí)型發(fā)病年齡較晚、緊張型次之、青春型及單純型最小。起病以亞急性與慢性居多。病程多呈持續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致社會適應(yīng)能力的下降甚至精神衰退，若能早期發(fā)現(xiàn)，早期給予充分合理的治療，多數(shù)病人可取得不同程度的療效，故預(yù)后尚可樂觀。

病因和發(fā)病機(jī)理

精神分裂癥的病因至今未明。實驗室和心理學(xué)檢查均未達(dá)到能肯定協(xié)助診斷的特異性水平。圍繞病因的研究，國內(nèi)外學(xué)者積累了不少有參考價值的資料。從現(xiàn)有資料分析，本癥是一種具有遺傳基礎(chǔ)的疾病，外界環(huán)境中的生物、心理社會以及環(huán)境因素對發(fā)病都可有一定影響。部分病人具有腦結(jié)構(gòu)形態(tài)和發(fā)生上的改變。

1、根據(jù)專家調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本病患者近親中的患病率比一般居民高數(shù)倍，與患者血緣越親近，精神分裂癥的預(yù)期發(fā)病率越高。孿生子的研究與寄養(yǎng)子的研究結(jié)果也是一致的。

2、腦電圖研究
多年來許多學(xué)者研究精神分裂癥病人的腦電圖，但結(jié)論不一。一般認(rèn)為病人的腦電圖屬非特異性變化。大部分病人α活動減少，慢波與快波活動增加，也有報告有暴發(fā)性異常者。近年的腦電地形圖研究亦顯示有以上的發(fā)現(xiàn)。

3、社會環(huán)境因素
精神分裂癥多發(fā)生在經(jīng)濟(jì)水平低或社會階層低的人群，為國內(nèi)外本病患病率調(diào)查的地區(qū)分布特點所證實。我國1982年調(diào)查資料表明，經(jīng)濟(jì)水平低的居民的患病率是經(jīng)濟(jì)水平高的居民的兩倍。某些發(fā)病率調(diào)查資料，亦發(fā)現(xiàn)有同樣趨勢。Hollingshead等（1958）在New Baven社區(qū)調(diào)查，統(tǒng)計半年內(nèi)的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)社會低階層人群的發(fā)病率為高階層人群的3倍。Giggs和Cooper（1987）在英國發(fā)病率調(diào)查資料，得出了同樣結(jié)論。而躁郁癥則未見這種分布特點。推測這可能與經(jīng)濟(jì)水平低,社會階層低的人群，社會生活環(huán)境差，生活動蕩，職業(yè)無保障等心理社會應(yīng)激的負(fù)荷大有關(guān)，在遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上容易發(fā)病。

4、軀體生物學(xué)因素
丹麥精神病學(xué)家Schulsinger自1962年以來對母親患嚴(yán)重精神分裂癥的166名子女，進(jìn)行了前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這一組高危人群長大后是否患精神分裂癥與出生時的并發(fā)癥如窒息、子癇等有關(guān)。追蹤時患精神分裂癥者，67％在出生時有某種合并癥。提示在遺傳負(fù)荷相類似的情況下，是否患精神分裂癥取決于環(huán)境因素。1957年芬蘭赫爾辛基有流感病毒A2流行，Mednick等對1957年11月至1958年8月出生的青年（年齡26.5歲）進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒于第4～6個月暴露于A2病毒流行者，成年時患精神分裂癥者明顯高于對照組。作者推測這與病毒感染影響了胎兒的神經(jīng)發(fā)育的危險因素有關(guān)。

5、神經(jīng)生化病理假說
精神分裂癥的發(fā)生可能是由于體內(nèi)代謝異常，產(chǎn)生有毒的中間產(chǎn)物造成自體中毒的假說由來已久。近20多年來由于腦生化研究，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)單胺類等遞質(zhì)在保持和調(diào)節(jié)正常精神活動中起重要作用。某些精神藥物或抗精神病藥物的治療作用，與某些遞質(zhì)或受體的功能有密切關(guān)系，因此提出種種假說：如中樞5－HT和NE通路功能障礙假說等等。其中以多巴胺活動過度假說，受到較大的重視。因為吩噻嗪類和丁酰苯類藥物能較有效地控制精神分裂癥的癥狀，其藥理作用是與阻滯多巴胺受體功能有關(guān)。此外慢性苯丙胺中毒患者，可出現(xiàn)與精神分裂癥十分相似的某些癥狀，而苯丙胺是多巴胺能的促動劑。用同位素與受體結(jié)合的方法，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人腦尾狀核和殼核與上述同位素標(biāo)記的神經(jīng)阻滯劑的結(jié)合力明顯高于對照組病人，說明精神分裂癥病人突觸后DA受體有增敏現(xiàn)象。最近報道用PET利用放射性示蹤物上發(fā)射出來的正電子輻射，對腦生化代謝和受體功能進(jìn)行檢查。除發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人前額葉葡萄糖代謝明顯下降外，紋狀體D2多巴胺受體增加3倍之多（未服抗精神癥藥物的病人），支持D2受體功能過度的假說。與遞質(zhì)合成或降解有關(guān)酶的活性測定：多數(shù)報告慢性精神分裂癥血小板單胺氧化酶活性低于正常對照。

6、腦結(jié)構(gòu)研究：
CT和MRI的研究，發(fā)現(xiàn)約30％～40％精神分裂癥病人有腦室擴(kuò)大或其他腦結(jié)構(gòu)異常。腦室擴(kuò)大也可見于初次發(fā)病的早期精神分裂癥病人或精神分裂癥高發(fā)家庭子女發(fā)病前的青少年。推測這可能是病人早年罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的反映。最近的研究資料，除發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，且以前額角最為明顯外，并發(fā)現(xiàn)胼胝體有明顯的發(fā)育異常。這類病人臨床特點是有明顯的陰性癥狀，對治療不敏感。根據(jù)以上各方面資料，Crow等提出了精神分裂癥Ⅰ型Ⅱ型的概念。Ⅰ型臨床以陽性癥狀為主（幻覺、妄想），對神經(jīng)阻滯劑治療反應(yīng)好，無智力障礙，推測以D2受體增多為病理基礎(chǔ)；Ⅱ型以情感淡漠、主動性缺乏等陰性癥狀為主，對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不良，病理過程相對不可逆，有時存在智力障礙。

由于D2受體主要集中在紋狀體， PET和尸檢資料均表明 D2受體在皮質(zhì)非常少，如何解釋精神分裂癥的思維、意志等障礙是神經(jīng)生化和精神病理研究者十分關(guān)注的問題。

近年來根據(jù)神經(jīng)生理、生化等的研究資料，提出了以下不同的假設(shè)。
Carlson（1990）提出精神分裂癥是由于皮質(zhì)下DA功能亢進(jìn)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說。其根據(jù)是PCP（Phencyclidine）是一種擬精神病藥物，可產(chǎn)生模擬精神分裂癥的癥狀。PCP的主要作用部位是谷氨酸受體，它實際上是谷氨酸的非競爭性拮抗劑。

Robbins等（1990）提出精神分裂癥的額葉一紋狀體功能缺陷假說。用氟去氧葡萄糖（FDG）對精神分裂癥進(jìn)行PET的研究資料，多數(shù)均發(fā)現(xiàn)額葉、基底神經(jīng)節(jié)和顳葉3個腦區(qū)的葡萄糖代謝較枕葉、小腦或白質(zhì)為低。其他腦血流圖、EEG研究資料亦支持病人有額葉功能缺陷的看法。此外神經(jīng)病理變化的絕大多數(shù)報告亦均發(fā)現(xiàn)位于額葉。

從現(xiàn)有資料可以看出：精神分裂癥是一種具有遺傳基礎(chǔ)的疾病，環(huán)境中的生物、心理和社會環(huán)境因素對發(fā)病具有一定影響。部分病人具有腦結(jié)構(gòu)和發(fā)生上的異常。遺傳的傳遞方式。環(huán)境因素的作用以及腦結(jié)構(gòu)形態(tài)異常，神經(jīng)生化變化和臨床特點的關(guān)系有待進(jìn)一步闡明。

臨床表現(xiàn)
（一）特征性精神癥狀

1．聯(lián)想障礙
思維松弛（思維散漫）、破裂性思維、邏輯倒錯性思維、思維中斷、思維涌現(xiàn)（強(qiáng)制性思維）或思維內(nèi)容貧乏及病理性象征性思維。

2．情感障礙
情感淡漠、遲鈍、情感不協(xié)調(diào)（不恰當(dāng)）及情感倒錯或自笑（癡笑）。

3．意志活動減退
少動、孤僻、被動、退縮；社會適應(yīng)能力差與社會功能下降；行為離奇，內(nèi)向性；意向倒錯等。

4．其他常見癥狀
妄想：特點多為不系統(tǒng)、泛化、荒謬離奇；原發(fā)性妄想（妄想知覺）；幻覺，以言語性幻聽多見，評論性、命令性幻聽，其他精神自動癥等一級癥狀及緊張癥癥候群等。

（二）常見臨床類型

1．偏執(zhí)型精神分裂癥
又稱妄想型，是世界上大部分地區(qū)最常見的精神分裂型癥類型。在我國約占住院及流行學(xué)群體調(diào)查病人的50％以上。一般起病較緩慢，起病年齡較青春型及緊張型晚。其臨床表現(xiàn)相對穩(wěn)定，常以偏執(zhí)性的妄想為主，往往伴有幻覺。而情感、意志和言語障礙及緊張癥狀不突出，或情感遲鈍、意志缺乏等“陰性”癥狀雖也常見，但不構(gòu)成主要臨床相。自發(fā)緩解者少，治療效果較好。

2．青春型精神分型癥
較常見。此型多始發(fā)于15至25歲之間的青春期，起病較急，病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇，難以令人理解，思維破裂。情感改變突出，喜樂無常，表情做作，傻笑、不協(xié)調(diào)。行為幼稚、愚蠢、作鬼臉，常有興奮沖動行為及本能意向亢進(jìn)?；糜X妄想片斷零亂，精神癥狀豐富易變。預(yù)后較差，部分病人“陰性”癥狀發(fā)展迅速。

3．緊張型精神分裂癥
國外發(fā)達(dá)國家資料及我國資料均說明本類型已大為減少，原因未明。一般起病急，多在青壯年期發(fā)病。主要臨床相為病人言語運動受抑制，表現(xiàn)為木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài)，緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，主要癥狀有言語緘默，緊張性木僵、違拗、蠟樣屈曲、倔強(qiáng)癥、被動服從和持續(xù)言語、緊張性興奮表現(xiàn)為突發(fā)而短暫性劇烈的興奮發(fā)作，無目的地砸破東西。本型可有自發(fā)緩解，治療效果較其他型好。

4．單純型精神分裂癥
較少見，本型青少年起病，發(fā)病緩慢，持續(xù)進(jìn)行，病情自發(fā)緩解者少，早期可出現(xiàn)類神經(jīng)衰弱癥狀，但自知力差，不主動就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動、生活懶散、興趣喪失、情感淡漠及行為古怪。由于妄想和幻覺等精神病性癥狀不明顯，往往不易早期發(fā)現(xiàn)，是難于確定診斷的一個類型。在治療上較困難，對抗精神病藥不敏感，放預(yù)后最差。

5．未定型精神分裂癥
臨床上不符合上述四型，部分癥狀同時存在或難以分型者。并不少見，又稱混合型。

6．精神分裂癥后抑郁
當(dāng)精神分裂癥癥狀部分或大部分已控制后，部分病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，可持續(xù)較久。

7．殘留型精神分裂癥
精神分裂癥陽性癥狀已基本消失，殘余個別陽性癥狀，個別陰性癥狀，人格改變，社會功能恢復(fù)較好。

8．衰退型精神分裂癥
以精神衰退為主要臨床表現(xiàn)，社會功能嚴(yán)重受損，成為喪失勞動能力的精神殘疾。

9．其他型精神分裂癥
符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不符合上述八個亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

起病形式、病程和預(yù)后

起病可急、亞急或慢性，以慢性和亞急性者居多。病程經(jīng)過有持續(xù)和間斷發(fā)作兩類。前者病程慢性遷延，逐漸出現(xiàn)精神衰退；后者病程在精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期；少數(shù)發(fā)作一次緩解后終生不復(fù)發(fā)。

預(yù)后與多種因素有關(guān)：起病較急，有明顯的誘因，起病年齡較晚，病前性格無明顯缺陷，家族遺傳史不明顯，病程為間歇性發(fā)作，陽性癥狀占優(yōu)勢者以及偏執(zhí)型和緊張型預(yù)后較好。而慢性起病，無明顯誘因，發(fā)病于兒童或青少年，病前性格內(nèi)向，精神分裂癥家族史陽性，病程呈遷延進(jìn)展，單純型或青春型，陰性癥狀占優(yōu)勢者等則預(yù)后較差。

診斷和鑒別診斷

精神分裂癥的診斷主要根據(jù)臨床特點，當(dāng)前診斷建立在臨床學(xué)基礎(chǔ)上。限于現(xiàn)象學(xué)診斷，尚無肯定的實驗方法協(xié)助診斷。

（一）診斷要點如下

1．包括可靠的病史與精神檢查，病人表現(xiàn)有特征性的思維和知覺障礙，情感不協(xié)調(diào)、平談以及意志活動缺乏等癥狀。

2．社會適應(yīng)能力下降，包括社交、日常生活、工作和學(xué)習(xí)。

3．意識清晰，智能完好，但自知力不全或喪失。

4．病程有緩慢發(fā)展，遷延不愈的趨勢，活動期精神病性癥狀持續(xù)不短于1個月，包括前驅(qū)期癥狀不短于3個月。

5．無特殊陽性體征。

（二）鑒別診斷

本病需要與下列疾病進(jìn)行鑒別：

1．神經(jīng)衰弱
主要與精神分裂癥單純型鑒別，鑒別要點為單純型病人無自知力，無治療要求。

2．強(qiáng)迫性神經(jīng)癥
精神分裂癥病人的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容較荒謬離奇、多變，病人對強(qiáng)迫性體驗的情感不鮮明，自知力不完整，求治不主動。

3．躁狂癥
急起發(fā)病并表現(xiàn)為興奮話多的精神分型癥青春型應(yīng)與躁狂癥鑒別。前者多為不協(xié)調(diào)性言語運動性興奮；后者為協(xié)調(diào)性精神運動興奮。

4．抑郁癥
精神分裂癥的緊張性木僵應(yīng)與抑郁性木僵鑒別。前者接觸困難、表情呆板，情感淡漠；后者是嚴(yán)重抑郁之情感活動。

5．反應(yīng)性精神病
精神分裂癥偏執(zhí)型應(yīng)與反應(yīng)性妄想狀態(tài)相鑒別。后者有精神刺激因素，病人病情圍繞起病的精神刺激，情感反應(yīng)鮮明，愿談創(chuàng)傷后之情感體驗，令人同情。

6．偏執(zhí)性精神病
本癥偏執(zhí)型病人的妄想內(nèi)容可變化不定或往往是荒謬或離奇、可自相矛盾。即可不固定，也欠系統(tǒng)性、多伴有幻聽。而偏執(zhí)性精神病人以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，很少伴有幻覺，如有短暫幻覺也與妄想聯(lián)系較密切，在不涉及妄想情況下，不表現(xiàn)明顯的精神異常。

7．癥狀性精神病（指軀體、感染、中毒所致的精神障礙）
癥狀性精神病人常見意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，可有恐怖性的幻視，均有助于鑒別診斷。

8．腦器質(zhì)性精神病
腦器質(zhì)性精神病具有智能障礙與相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。尤應(yīng)警惕近年來較多見的散發(fā)性腦炎。主要表現(xiàn)為亞木僵狀態(tài)，部分病人神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)比精神癥狀晚，腦電圖呈彌散性異常，仔細(xì)觀察與分析，可有不同程度意識障礙，小便失禁等。

9．分裂情感性精神病
只有在疾病的同一次發(fā)作中，明顯而確實的分裂性癥狀和情感性癥狀同時出現(xiàn)或相距時間很近，因而該發(fā)作既不符合精神分裂癥，亦不符合抑郁或躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，此時方可作出分裂情感性障礙的診斷。

10．人格障礙
分裂型、分裂樣、邊緣型及偏執(zhí)型人格障礙應(yīng)與精神分裂癥加以鑒別診斷。人格障礙一般沒有精神癥狀，即使有一些也是短暫的，主要應(yīng)從病人的人格發(fā)展過程去分析，且缺少病程性的臨床過程，這對鑒別診斷是極為重要的。

治療

在精神分裂癥的治療中，精神藥物治療為關(guān)鍵性治療。支持性心理治療及改善社會心理環(huán)境，改善病人的心境也具有重要意義，一般是在病人病情好轉(zhuǎn)時與藥物治療相結(jié)合進(jìn)行。病情緩解期或慢性階段，除適量藥物治療外，環(huán)境、心理治療和社會支持十分必要，特別是對病人的社會康復(fù)，預(yù)防病人的衰退，以及提高病人適應(yīng)社會的生活能力起著重要作用。急性階段的安全護(hù)理及慢性階段或康復(fù)期的家庭監(jiān)護(hù)也很必要。

一、藥物治療

選用藥物治療時特別是確定首選藥時宜慎重而周密地考慮藥物的靶癥狀、精神分裂癥的臨床類型、病程特點，病人處于急性或慢性階段，以及主要以陽性癥狀為主還是以陰性癥狀為主，病人的軀體狀況、年齡特點及既往藥物治療的成敗經(jīng)驗與教訓(xùn)也不應(yīng)忽視。

（－）急性期治療

1．氯丙嗪適用于有精神運動性興奮和幻覺妄想狀態(tài)的各種急性精神分裂癥病人。治療劑量每日300～400mg，因鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，宜緩慢遞增劑量并可分為每日2～3次服用。

2．奮乃靜適用于年老、軀體情況較差的患者。適應(yīng)癥基本上同氯丙嗪。治療劑量門診以每日20～40mg為宜，住院病人可每日40～60mg，分二次服用，鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪輕，少見體位性低血壓。

3．三氟拉嗪除有抗幻覺妄想作用外，對陰性癥狀也有一定療效，無鎮(zhèn)靜作用而有興奮、激活作用。治療劑量每日為20～40mg，分2次服用。

4氟奮乃靜適應(yīng)癥大致同三氟拉嗪，治療劑量為每日10～30mg。長效制劑氟奮乃靜癸酸酯（FD）適用于鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的維持治療，或有明顯的精神癥狀而拒服藥、對治療不甚合作的病人。治療劑量為25～50mg每2周肌注1次；維持劑量為25mg每3～6周注射1次。

5．氟哌啶醇本藥既有迅速控制急性興奮，對慢性癥狀亦有一定療效。長效制劑氟哌啶醇癸酸酯（HD）一般劑量為每2周肌注50mg（或每4周肌注100mg）。治療適應(yīng)癥與療程同F(xiàn)D。

6．氯氮平本藥有比氯丙嗪更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，既能迅速控制急性興奮，控制幻覺妄想，對慢性癥狀亦有一定療效。治療劑量每日300～400mg分2～3次服用。該藥能降低血液白血球與粒細(xì)胞，故治療前及治療過程中每2～3周后復(fù)查周圍血白血球與分類，及時發(fā)現(xiàn)及時停藥。

7．舒必利適用于治療以陰性癥狀為主的慢性精神分裂癥與精神分裂癥緊張型，因該藥具有興奮、激活作用，同時具有抗抑郁作用，治療量每日800～1200mg，分2～3次服用。

8．五氟利多本藥為長效口服藥，適用于對治療不合作、拒服藥的精神分裂癥病人，便于暗服。治療劑量20～40mg每周一次或三天一次，維持治療用量可每周一次，每次20～40mg。

（二）慢性期或長期維持治療

在急性發(fā)作的精神癥狀緩解后，較難預(yù)測是否將有復(fù)發(fā)或病程轉(zhuǎn)為慢性者應(yīng)作此治療。DSM一Ⅲ一R資料統(tǒng)計，2年內(nèi)用藥維持治療的病人復(fù)發(fā)率為40％；不用藥鞏固者為80％。為預(yù)防復(fù)發(fā)，第一次發(fā)作后，藥物維持劑量不宜短于一年。如果病人為第二次發(fā)作（即第一次復(fù)發(fā)）則藥物維持量宜持續(xù)2～3年，如系第三次發(fā)作，則不宜輕易停藥。維持治療的藥物劑量應(yīng)逐漸減量，以最小的有效劑量為宜。一般為急性期治療量的1／4或1／5，治療劑量高的病人可減至1／10。

（三）休克治療及其他

緊張型精神分裂癥、精神分裂癥伴有明顯抑郁癥狀者及某些精神分裂癥病人經(jīng)多種抗精神病藥物治療，而療效不佳者可選擇電休克治療，或胰島素休克治療或低血糖治療。電休克治療一般療程限6～12次為宜。胰島素休克治療或胰島素低血糖治療一般以40～60次左右為宜，可根據(jù)具體病例必要時適當(dāng)增加次數(shù)。

（四）環(huán)境、心理治療和社會支持

本項治療對精神活動的社會康復(fù)、減少和預(yù)防精神衰退十分重要。無論住院病人的住院環(huán)境或出院病人的社區(qū)環(huán)境、工療娛療、集體（團(tuán)體）心理治療、妥善解決家庭矛盾與就業(yè)及開展家庭心理治療，對減少復(fù)發(fā)、社會康復(fù)均起積極作用。

（五）護(hù)理

急性期主要是作好病人的安全護(hù)理。近年來精神科臨床醫(yī)護(hù)工作者觀察到精神分裂癥病人的自殺或傷人最難預(yù)防。因此，無論對住院病人或門診病人均應(yīng)提高預(yù)防病人自殺與傷人的警惕性。DSM一Ⅲ一R資料統(tǒng)計，50％的精神分裂癥病人有自殺企圖，10％自殺身亡。慢性期主要是作好病人的心理護(hù)理工作及家庭康復(fù)護(hù)理工作。

論述神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類(11類)。

(1)感染性疾病：病源體可以是病毒、細(xì)菌、寄生蟲、螺旋體、Prion病毒；需要CSF檢查。
(2)外傷：有外傷史，老年人慢性硬膜下血腫，易誤診。
(3)血管性疾?。河凶渲形ｋU因素；年輕患者動脈瘤和動-靜脈畸形DSA有助于確診。
(4)腫瘤：有高顱壓癥狀；瘤卒中易誤診。
(5)遺傳性疾?。憾嘤屑易迨罚灿猩l(fā)者。
(6)營養(yǎng)和代謝障礙：常有引起營養(yǎng)及代謝障礙的原因，多有神經(jīng)系統(tǒng)以外的表現(xiàn)。
(7)中毒及與環(huán)境有關(guān)的疾?。河兴幬餅E用、放療和/或化療病史。
(8)脫髓鞘性疾?。杭毙曰騺喖毙云鸩。≡钶^彌散，病程多有緩解-復(fù)發(fā)的傾向。
(9)神經(jīng)變性?。哼M(jìn)展緩慢，常侵犯某一系統(tǒng)。
(10)產(chǎn)傷與發(fā)育異常：有相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)，如腦性癱瘓、松軟嬰兒綜合征。
(11)系統(tǒng)性疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分布廣泛，演變過程與系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系。

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