診斷早期胃癌:自發(fā)熒光內(nèi)鏡并不優(yōu)于傳統(tǒng)白光源內(nèi)鏡

診斷早期胃癌:自發(fā)熒光內(nèi)鏡并不優(yōu)于傳統(tǒng)白光源內(nèi)鏡

日本東京慈惠會醫(yī)科大學M.Kato等通過前瞻性雙盲對照研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)白光源內(nèi)鏡相比,自發(fā)熒光內(nèi)鏡檢查診斷胃部腫瘤的特異性較低,無明顯優(yōu)勢。(Endoscopy2007,39:937)

研究納入2006年3-8月間在該院胃鏡中心行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)的患者,包括39例胃部腫瘤患者及52例非腫瘤病變患者,通過自發(fā)熒光技術(shù)和(或)傳統(tǒng)白光源內(nèi)鏡技術(shù)檢查病變,并行內(nèi)鏡黏膜下切除。

結(jié)果顯示,傳統(tǒng)白光源內(nèi)鏡與自發(fā)熒光內(nèi)鏡的檢測敏感性分別為74%和64%(P>0.05),特異性分別為83%和40%(P=0.0003)。與白光源內(nèi)鏡技術(shù)相比,兩種技術(shù)同時運用的敏感性為69%(P>0.05),特異性為64%(P=0.046)。

點評

自發(fā)熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)可提供直觀的消化道黏膜自發(fā)熒光圖像,其成像的原理與普通內(nèi)鏡不同,并可能在特定的病變和組織病理上具有特異性。本研究提示,與傳統(tǒng)光源內(nèi)鏡相比,自發(fā)熒光技術(shù)優(yōu)勢可能并沒有人們設想的那么突出。

胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷要點

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。在胃的惡性腫瘤中，腺癌占95%這也是最常見的消化道惡性腫瘤，乃至名列人類所有惡性腫瘤之前茅。早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。中國的胃癌發(fā)病率以西北最高、東北及內(nèi)蒙古次之、華東及沿海又次之、中南及西南最低，每年約有17萬人死于胃癌 ，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4，且每年還有2萬以上新的胃癌病人產(chǎn)生出來 ，胃癌確實是一種嚴重威脅人民身體健康的疾病。胃癌可發(fā)生于任何年齡，但以40～60歲多見,男多于女約為2:1。其發(fā)病原因不明，可能與多種因素，如生活習慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳素質(zhì)、精神因素等有關，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術(shù)后殘胃 ，以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關系。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，但多見于胃竇部，尤其是胃小彎側(cè)。根據(jù)癌組織浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期癥狀常不明顯，如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣、泛酸、食欲減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎癥狀。有些病人服用止痛藥、抗?jié)兯幓蝻嬍痴{(diào)節(jié)后疼痛減輕或緩解,因而往往被忽視而未做進一步檢查。隨著病情的進展，胃部癥狀漸轉(zhuǎn)明顯出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕和貧血等。后期常有癌腫轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黑便、腹水及嚴重營養(yǎng)不良等。由于胃癌在我國極為常見,危害性大,有關研究認為其發(fā)病原因與飲食習慣、胃部疾病等有關，所以了解有關1胃癌的基本知識對胃癌防治具有十分重要的意義。 [編輯本段]臨床表現(xiàn) (一)胃癌各期癥狀
　1、早期胃癌70％以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等。
2、進展期胃癌（即中晚期胃癌）癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當腫瘤延及幽門口時，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。癌腫擴散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應癥狀。
(二)胃癌病人體征
　絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征，部分病人有上腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時，腫塊常固定而不能推動，女性病員在中下腹捫及腫塊，常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，可在腫大的肝臟觸及結(jié)節(jié)狀塊物。當腹腔轉(zhuǎn)移腫塊壓迫膽總管時可發(fā)生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型，并可聞及震水聲，癌腫通過胸導管轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期胃癌有盆腔種植時，直腸指檢于膀胱(子宮)直腸窩內(nèi)可捫及結(jié)節(jié)。有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水。小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔縮窄可導致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導致彌漫性腹膜炎時出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥狀，亦可浸潤?quán)徑坏琅K器而形成內(nèi)瘺。 (三)胃癌常見并發(fā)癥
　1、當并發(fā)消化道出血，可出現(xiàn)頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。
2、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時，可出現(xiàn)黃疸，大便陶土色。
3、合并幽門梗阻，可出現(xiàn)嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。
4、癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，可出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。
5、形成胃腸瘺管，見排出不消化食物。臨床診斷 診斷方法
　胃癌須與胃潰瘍、胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內(nèi)慢性炎癥相鑒別。有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。
(一)實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗異常。
(二)X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80％。
(三)纖維內(nèi)窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。
(四)脫落細胞學檢查 有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。
(五)B超 可了解周圍實質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移。
(六)CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關系，有無切除可能。
胃癌與其他惡性腫瘤相鑒別：
(1)胃原發(fā)性惡性淋巴瘤：胃原發(fā)性惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤0.5%～8%，多見于青壯年，好發(fā)胃竇部，臨床表現(xiàn)與胃癌相似，約30%～50%的Hodgkin 病患者呈持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，X 線鋇餐檢查病灶的發(fā)現(xiàn)率可達93%～100%，但能診斷為胃惡性淋巴瘤僅占10%。X 線征為彌漫胃黏膜皺襞不規(guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣黏膜形成大皺襞，單個或多發(fā)的圓形充盈缺損，呈“鵝蛋石樣”改變。胃鏡見到巨大的胃黏膜皺襞，單個或多發(fā)息肉樣結(jié)節(jié)，表面潰瘍或糜爛時應首先考慮為胃淋巴瘤。
(2)胃平滑肌肉瘤：胃平滑肌肉瘤占胃惡性腫瘤0.25%～3%，占胃肉瘤20%，多見于老年人，好發(fā)胃底胃體部，腫瘤常＞10cm，呈球形或半球形，可因缺血出現(xiàn)大潰瘍。按部位可分為：①胃內(nèi)型(黏膜下型)，腫瘤突入胃腔內(nèi)；②胃外型(漿膜下型)，腫瘤向胃外生長；③胃壁型(啞鈴型)，腫瘤同時向胃內(nèi)外生長。
輔助檢查
（一）胃腸X線檢查
為胃癌的主要檢查方法，包括不同充盈度的投照以顯示粘膜紋，如加壓投照力雙重對比等方法，尤其是鋇劑、空氣雙重對比方法，對于檢出胃壁微小病變很有價值。
1.早期胃癌的X線表現(xiàn) 在適當加壓或雙重對比下，隆起型常顯示小的充盈缺損，表面多不光整，基部稍寬，附近粘膜增粗、紊亂，可與良性息肉鑒別。
淺表型：粘膜平坦，表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起。部分患者可見小片鋇劑積聚，或于充盈相對呈微小的突出。病變部位一般蠕動仍存在，但胃壁較正常略僵。
凹陷型：可見淺龕影，底部大多毛糙不齊，胃壁可較正常略僵，但蠕動及收縮仍存在。加壓或雙重對比時，可見凹陷區(qū)有鋇劑積聚，影較淡，形態(tài)不規(guī)則，鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷。
2.中晚期胃癌的X線表現(xiàn) 蕈傘型：為突出于胃腔內(nèi)的充盈缺損，一般較大，輪廓不規(guī)則或呈分葉狀，基底廣闊，表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規(guī)則龕影。充盈缺損周圍的胃粘膜紋中斷或消失。胃壁稍僵硬。
潰瘍型：主要表現(xiàn)為龕影，潰瘍口不規(guī)則，有指壓跡征與環(huán)堤征，周圍皺襞呈結(jié)節(jié)狀增生，有時至環(huán)堤處突然中斷?；旌闲驼叱Ｒ娨詽?yōu)橹?，伴有增生、浸潤性改變?
浸潤型：局限性者表現(xiàn)為粘膜紋異常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狹窄，在同一位置不同時期攝片，胃壁可出現(xiàn)雙重陰影，說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重。廣泛浸潤型的粘膜皺襞平坦或消失，胃腔明顯縮小，整個胃壁僵硬，無蠕動波可見。
（二）內(nèi)鏡檢查
可直接觀察胃內(nèi)各部位，對胃癌，尤其對早期胃癌的診斷價值很大。
1.早期胃癌 隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
2.中晚期胃癌 常具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。
（三）胃液檢查
約半數(shù)胃癌患者胃酸缺乏。基礎胃酸中乳酸含量可超過正常（100μg/ml）。但胃液分析對胃癌的診斷意義不大。
（四）生物學與生物化學檢查
包括癌的免疫學反應、本內(nèi)特殊化學成分的測定及酶反應等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測等，但這些檢查假陽性與假陰性均較高，特異性不強。

簡述胃癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷及治療原則.

概述
1.病因
胃癌的確切病因尚未完全闡明，目前認為胃癌的病因包括胃幽門螺桿菌、環(huán)境、飲食、遺傳等因素。
胃癌的癌前變化包括：
癌前病變:指一類易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學變化，即異型增生。
癌前狀態(tài)：指一些發(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，包括①萎縮性胃炎；②慢性胃潰瘍；③殘胃；④胃息肉；⑤胃黏膜巨大皺襞癥。
2.病理
好發(fā)部位依次為：胃竇、胃角、胃體和賁門。
大體類型分為早期胃癌和進展期胃癌。
早期胃癌：病變僅侵及粘膜或粘膜下層，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
進展期胃癌（中、晚期胃癌）：病變超過粘膜下層。按Borrmann分型法分為四型：①BorrmannI型（隆起型）；②BorrmannⅡ型（局限潰瘍型）；③BorrmannmIII型（浸潤潰瘍型）；④BorrmannIV型（彌漫浸潤型）。
組織學上，胃癌以腺癌為主。
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胃癌的轉(zhuǎn)移包括：直接蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行播散、腹腔內(nèi)種植。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。
臨床表現(xiàn)

約半數(shù)早期胃癌患者可無任何癥狀和體征。
1.癥狀
進展期最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛，可伴有早飽、納差和體重減輕。
發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)一些較特殊的癥狀。賁門癌累及食管下端時可出現(xiàn)咽下困難。胃竇癌引起幽門梗阻可有惡心、嘔吐。潰瘍型癌有出血時可出現(xiàn)黑便甚或嘔血。腹膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生腹腔積液時則有腹部脹滿不適。
2.體征
主要有上腹部腫塊及遠處轉(zhuǎn)移的體征，如Virchow淋巴結(jié)、腹腔積液、直腸前窩腫塊、卵巢腫塊等。
實驗室檢查
1.血常規(guī)：缺鐵性貧血具有提示意義。
2.便OB：持續(xù)性便OB陽性有提示意義。
3.腫瘤標志物：如CA199、CEA缺乏特異性
4.X線鋇餐檢查：主要表現(xiàn)為充盈缺損，邊緣欠規(guī)則或腔內(nèi)龕影，胃壁僵硬失去蠕動等。
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5.內(nèi)鏡檢查大多數(shù)胃癌通過內(nèi)鏡檢查加活檢可得到正確診斷。
早期胃癌
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胃癌?胃竇部
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浸潤性胃癌
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6.CT主要用于評估遠處轉(zhuǎn)移（肝、腹膜后淋巴結(jié)等）。
7.EUS（超聲內(nèi)鏡）可提供胃癌術(shù)前局部分期。
鑒別診斷
1.萎縮性胃炎：可有中上腹不適、飽脹、鈍痛、食欲不振、噯氣、反酸、惡心等非特異癥狀，有時有貧血?？尚形哥R+病理鑒別。
2.胃潰瘍：周期性、節(jié)律性、季節(jié)性上腹部疼痛，多于餐后1小時加重?？尚蠿線鋇餐，胃鏡+病理鑒別。
3.胃肉瘤：胃鏡+活檢有助于鑒別。
4.胃良性腫瘤：多無明顯臨床表現(xiàn)，X線鋇餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影。胃鏡表現(xiàn)為粘膜下包塊。病理學檢查可明確。
進一步檢查
1.血常規(guī)
2.便潛血
3.X線鋇餐
4.胃鏡+活檢
5.CT
6.EUS
治療原則
1.對癥治療
2.手術(shù)治療盡量行根治性手術(shù)，如無法行根治性手術(shù)，必要時可行姑息手術(shù)。
3.化學治療胃癌對化療具有低至中等程度的敏感性。最常采用術(shù)后輔助化療。
4.放射治療胃癌對放射線敏感性低，多數(shù)學者不主張術(shù)前放療，可行術(shù)中放療。
5.免疫治療
6.中藥治療

早期胃癌的名詞解釋_臨床表現(xiàn)_治療方法

早期胃癌的名詞解釋

早期胃癌是指癌組織限于胃黏膜層及黏膜下層，不論其范圍大小和有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌多無癥狀，有時臨床表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、食欲不振等。胃低張力雙重對比造影的X線檢查及胃鏡檢查對發(fā)現(xiàn)早期胃癌具有很大的價值。早期胃癌患者手術(shù)(或內(nèi)鏡下切除)后5年生存率可達90%～95%，對于病變局限于黏膜內(nèi)的早期胃癌效果更好。

早期胃癌的臨床表現(xiàn)

1.隆起型(I型)

腫瘤從胃黏膜表面隆起超過0.5cm，呈圓形或橢圓形，向胃腔內(nèi)突出，一般在0.2～0.25cm，基底較寬，很少帶蒂，邊界較清楚，但稍不規(guī)則，在雙重造影時，有適當鋇劑涂布后加壓檢查，可見到環(huán)形充盈缺損，輪廓可呈分葉狀，有時表面凹凸不平，使病灶呈斑片狀，切線位可顯示病灶向胃腔內(nèi)凸出、廣基和界限清楚的小充盈缺損。

2.淺表型(Ⅱ型)

可分3個亞型。

(1)淺表隆起型(Ⅱa型)：隆起高度不超過0.5cm，以壓迫法顯示較佳，病灶表現(xiàn)為顆粒狀突起。此型需要與息肉樣腺瘤、小平滑肌瘤和迷走胰腺等鑒別。

(2)表面平坦型(Ⅱb型)：無明顯隆起或凹陷，雙重造影檢查表現(xiàn)為病變區(qū)胃黏膜失去其正常均勻影像，胃小區(qū)和胃小溝破壞與消失，但有一定的邊界可見。此型最難與局限性胃炎或良性潰瘍愈合之瘢痕相鑒別，必須做胃鏡活檢以獲得病理診斷。

(3)淺表凹陷型(ⅡC型)：其凹陷深度不到0.5cm，呈淺在性龕影，其周圍黏膜糾集或中斷，或呈杵狀增生，龕影邊緣可見指狀壓跡，病灶周圍胃小區(qū)和胃小溝破壞、消失，不達潰瘍邊緣，有時也可見到胃輪廓的局限性僵硬感。

3.凹陷型(Ⅲ型)

其胃黏膜表面凹陷超過0.5cm，邊緣呈鋸齒狀，形態(tài)不一，大多為稍不規(guī)則形。在雙重對比和適當加壓后可見到較淺的存鋇區(qū)。由于病灶糜爛區(qū)尚有殘留零星的正常黏膜，使鋇劑涂布不均勻，呈?沼澤地?樣改變。切線位可見在胃輪廓上出現(xiàn)小的突起，但與良性潰瘍不同。在接近龕影處的黏膜皺襞突然中斷，呈杵狀或變尖或呈融合狀等惡性潰瘍的X線特征。

早期胃癌的治療方法

早期胃癌的治療方法主要分為內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療兩大類。

1.內(nèi)鏡下治療

(1)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)：包括大塊活檢法即雙管道內(nèi)鏡法、帽吸引式EMR法(EMR-C)即透明帽法、結(jié)扎式EMR法(EMR-L)。適應證一般為中等分化或高分化黏膜內(nèi)腺癌。

(2)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)：與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)可以完整切除病變，有助于術(shù)后病理評估。適應證包括：①任何大小的分化型黏膜內(nèi)癌，且無潰瘍形成者;②分化型黏膜內(nèi)癌如伴潰瘍形成，則病變直徑應<3cm;③未分化型黏膜內(nèi)癌如果無潰瘍形成，則病變直徑<2cm;④直徑<3cm的無潰瘍形成及無血管(淋巴管)浸潤的分化型黏膜下微小癌。

2.手術(shù)治療

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