▲病例摘要
患者男，65歲
近10天來，患者胸痛發(fā)作次數(shù)增多
缺乏動態(tài)個體化——用藥劑量的增減與病情變化欠匹配.png)
以前使用的治療：阿司匹林100毫克，每天1次
入院查體：血壓160/98毫米汞柱
急查血：距胸痛發(fā)作兩小時時生化全套大致正常
。TC正常（4.8毫摩爾/升），TG升高（2.6毫摩爾/升），HDL-C略低（1.0毫摩爾/升），LDL-C偏高（3.4毫摩爾/升）。急診床旁超聲：左室前壁活動度明顯減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低（40%）
。本院診斷：冠心病
，急性心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全(Kil鄄lip2級)，高血壓，血脂異常（混合型），極高?div id="4qifd00" class="flower right">本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈前降支(LAD)近段100%堵塞
，右冠脈主干(RCA)中段70%局限性狹窄，左冠脈回旋支(LCX)中段有一節(jié)段性狹窄40%~50%。立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時),放置支架1枚。（2）阿司匹林300毫克，即刻嚼服
，以后每次300毫克，每天1次。氯吡格雷300毫克，即服，次日后每次75毫克同時采用硝普鈉靜滴72小時后漸減量至停用
，從15微克/分鐘開始，每10分鐘增加5微克/分鐘至50微克/分鐘,消心痛15毫克，每6小時1次。低分子肝素（克賽）60毫克皮下注射，每12小時1次。患者在發(fā)病后1周時
，無胸痛等不適感覺,出院。當(dāng)時血壓130/70毫米汞柱，心率60次/分，ECG：V1~V6T波倒置漸加深，血LDL-C正常（2.1毫摩爾/升)，TG140正常（1.58毫摩爾/升）。發(fā)病4周時心臟超聲：左心室前壁動度減弱
，心尖部運動消失，LVEF升至50%，檢查結(jié)果符合心梗、心功能不全和高血壓的改變。在發(fā)病6周時
，患者仍無明顯的不適感覺,血壓120/70毫米汞柱，心率64次/分,ECG：胸前各導(dǎo)聯(lián)T倒置變淺。LDL-C正常（1.8毫摩爾/升),TG正常（1.7毫摩爾/升),HDL-C正常(1.16毫摩爾/升)。繼前治療，定期復(fù)查。在發(fā)病6月時，患者有時心悸,血壓130/80毫米汞柱
，心率84次/分。ECG：V1~V3T波倒置變淺。Holter檢查無心律失常。癥狀限制性平板運動（+）：心電圖II在發(fā)病12月時
病例分析與點評
（1）因該患者為老年男性
、廣泛前壁心肌梗死（AMI），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故首先爭分奪秒、盡快啟動再灌注療法，首選PCI,其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5小時經(jīng)急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通
，使更多的心肌獲救，從而縮小了梗死心肌的面積，有效保護了心臟功能。時間就是心肌，時間就是生命。（3）對急性冠脈綜合征
，再灌注后應(yīng)該加強抗栓療法（4）還要同時對抗心肌缺血以及控制各種危險因素
（5）盡早用他汀類調(diào)脂藥
因該患者為高危患者
（6）減低心肌耗氧量：血壓
（7）尤其值得強調(diào)的是
（8）平板運動試驗是評價穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一
（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)整
若加量至血壓降至低限水平附近
硝普鈉既可改善心功能
（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時，不影響同時合用“ABCDE”的冠心病二級預(yù)防療法
（11）動態(tài)調(diào)藥要注意體現(xiàn)兩方面的個性化，即病情個體化與藥物個性化
1）患者的個體差異
2）藥物的個體化特點，β阻滯劑的個體化差異較為突出，要達到同一目標(biāo)（血壓和/或心率）
3）合用其他的相關(guān)藥物時
4）要避免藥物的耐受性，還須在適當(dāng)?shù)臅r間調(diào)整適當(dāng)?shù)膭┝?div id="m50uktp" class="box-center"> ，如硝普鈉
5）藥物劑量的選擇
（作者單位：中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏）
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