美國西雅圖Fred Hutchinson癌癥研究中心Li等報告,絕經(jīng)后采用雌、孕激素聯(lián)合治療(CHT),只需3年即可顯著增加乳腺小葉癌患病危險
此前有研究稱,CHT應(yīng)用至少5年會導(dǎo)致乳腺癌危險增加,那么縮短應(yīng)用時間情況又會如何?為此,研究者進行了一項人群病例對照研究。
該研究共納入于2000-2004年診斷的324例乳腺小葉癌
結(jié)果顯示,在CHT≥3年而且目前正在應(yīng)用的患者中,乳腺小葉癌和乳腺導(dǎo)管小葉癌危險分別增加2.7和3.3倍,并且與腫瘤分期、大小及淋巴結(jié)狀況無關(guān)
在乳腺導(dǎo)管小葉混合性癌患者中,CHT可引起小葉為主型癌危險增加[比值比(OR)=4.8,95%可信區(qū)間(CI)2.1~11.1],但不引起導(dǎo)管為主型癌危險增加(OR=1.9,95%CI0.9~4.1)
研究者認為,上述發(fā)現(xiàn)不會根本性改變目前的激素治療建議,有需要的患者仍可應(yīng)用,但應(yīng)用時間應(yīng)盡可能短,劑量應(yīng)盡可能小
絕經(jīng)期綜合征主要是因為卵巢功能衰退
（1）HRT 臨床應(yīng)用指南
HRT 已在半個世紀(jì)的國內(nèi)外臨床應(yīng)用中獲得較大進步
①對HRT 的共識。HRT 是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施
。絕經(jīng)及相關(guān)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等），是應(yīng)用HRT 的首要適應(yīng)證。應(yīng)用HRT 是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法。HRT 不應(yīng)該用于心血管疾病的一級和二級預(yù)防。對于有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素時
，應(yīng)同時應(yīng)用適量的孕激素以保護子宮內(nèi)膜；對于已切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。應(yīng)用HRT 時
，應(yīng)在綜合考慮治療目的和風(fēng)險的前提下，采用最低有效劑量。在出現(xiàn)絕經(jīng)及相關(guān)癥狀后
，即可應(yīng)用HRT，根據(jù)激素異常的情況選擇HRT 方案。當(dāng)前的研究表明
，應(yīng)用HRT ＜ 4 年相對安全，風(fēng)險較低；應(yīng)用HRT ＞ 4 年，相關(guān)風(fēng)險可能增加。應(yīng)用HRT 應(yīng)至少于每年進行1 次個體化評估后，決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用；有絕經(jīng)癥狀的可采用短療程，對骨質(zhì)疏松問題需要長療程出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時，在排除禁忌證后
應(yīng)用HRT 時，應(yīng)對婦女進行個體化的風(fēng)險/ 受益評估
，并告知在應(yīng)用過程中應(yīng)進行年度監(jiān)控。性激素補充療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，不斷完善
、修訂應(yīng)用方案。②適應(yīng)證
。絕經(jīng)相關(guān)癥狀；泌尿生殖道萎縮的問題③開始應(yīng)用時機
④禁忌證
。下列情況時禁用：已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生；已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤；6 個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病；嚴(yán)重肝腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。⑤慎用情況
。伴有下列疾病時慎用：子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜異位癥；尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向；膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥；乳腺良性疾?div id="4qifd00" class="flower right">⑥應(yīng)用流程
評估項目：病史；檢查為常規(guī)婦科檢查
權(quán)衡利弊：應(yīng)用HRT 的必要性。年齡
結(jié)果判斷：無適應(yīng)證或存在禁忌證時
個體化用藥方案：考慮因素有是否有子宮
；年齡；卵巢功能衰退情況（絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）；風(fēng)險因素。根據(jù)每個婦女的不同情況，制定個體化用藥方案應(yīng)用HRT 過程中的監(jiān)測及注意事項：監(jiān)測目的為判斷應(yīng)用目的是否達到
注意事項：為預(yù)防血栓形成，因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用
（2）藥物種類和制劑
①雌激素
口服制劑有：結(jié)合雌激素（CE）
經(jīng)皮膚給藥：雌二醇，含天然雌二醇0.6mg/g
皮下埋植劑：雌二醇25 ～ 50μg
陰道給藥：結(jié)合雌激素（倍美力）軟膏，含雌激素0.625mg/g
②孕激素。對抗雌激素促進子宮內(nèi)膜生長的作用
19- 去甲基睪酮衍生物：如炔諾酮
③雌
口服后進入體內(nèi)的分解產(chǎn)物具有孕激素
（3）用藥途徑
有經(jīng)腸道和非腸道兩種，各有優(yōu)缺點
口服用藥：是首選途徑。用法簡便
陰道給藥：可減輕肝臟負擔(dān)
皮膚給藥：避免肝臟首過效應(yīng)
（4）常用方案
①連續(xù)序貫法。以28 天為一個療程周期
②周期序貫法。以28 天為一個治療周期
③連續(xù)聯(lián)合治療
。雌激素和孕激素均每天給予，發(fā)生撤藥性出血的概率低。適用于絕經(jīng)多年的婦女
。④單一雌激素治療。適用于子宮切除術(shù)后或先天性無子宮的卵巢功能低下婦女
。⑤單一孕激素治療
。適用于絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重且有雌激素禁忌證的婦女。⑥加用雄激素治療
。HRT 中加入少量雄激素，可以起到改善情緒和性欲的作用。（5）HRT 的最佳劑量
為臨床效應(yīng)的最低有效量
，治療達到的目標(biāo)應(yīng)為：能達到治療目的（6）用藥時間
①短期用藥。持續(xù)HRT5 年以內(nèi)
②長期用藥
（7）副作用及危險性
①子宮出血
②性激素副作用
。雌激素劑量過大時可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，酌情減量可減少其副作用。③孕激素的副作用。包括抑郁
、易怒、乳房痛和水腫，極少數(shù)患者甚至不耐受孕激素。改變孕激素種類可能減少其副作用。少數(shù)婦女接受HRT 后，可因為水鈉潴留造成短期內(nèi)體重增加明顯。④子宮內(nèi)膜癌。長期單獨應(yīng)用雌激素使子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生的危險增加6 ～ 12 倍
。雌激素替代治療時，有子宮的婦女，必須加用孕激素，可以阻止子宮內(nèi)膜單純性和復(fù)雜性增生，內(nèi)膜癌的相對危險性降至0.2 ～ 0.4。⑤乳腺癌
。美國國立衛(wèi)生研究院的“婦女健康倡議研究（WHI）”大型隨機對照試驗結(jié)果顯示對有子宮的婦女隨機給予雌孕激素聯(lián)合治療
，平均隨訪5.2 年，浸潤性乳腺癌的相對風(fēng)險增加26%。1 導(dǎo)致乳腺癌的因素
1年齡因素
。與多數(shù)的癌癥一樣
，乳腺癌的發(fā)生與年齡密切相關(guān)。乳腺癌在20歲以前比較少見（但不是絕對，但仍要注意），25-30歲以后乳腺癌得病的可能性逐漸升高，到40-50歲以后得乳腺癌的可能性明顯升高，絕經(jīng)后則繼續(xù)進一步升高，大約80%女性乳腺癌患者年齡超過50歲。但乳腺癌的發(fā)病年齡越來越趨向年輕化，要提高警惕2身高、體重和飲食營養(yǎng)因素
。癌癥與身高有什么關(guān)系
？研究確實提示身高與乳腺癌發(fā)生的危險度相關(guān)，北歐的一項研究結(jié)論認為身高每增加5CM或8CM
，危險度增加1.1或2.0倍。為什么身高與乳腺癌發(fā)生會有關(guān)系？主要是如果兒童和青少年時期攝入熱量和蛋白質(zhì)不足，由此會導(dǎo)致發(fā)育遲緩和成年后身高減低，而高熱量攝入與乳腺癌的發(fā)生相關(guān)。肥胖和超重與乳腺癌相關(guān)，特別是絕經(jīng)后50歲左右的女性。不同的是，肥胖是一個可以部分改變的因素，而身高是無法改變的因素，理性看待，高者不必恐慌，矮者不必竊喜。飲食因素是影響乳腺癌發(fā)病的重要因素，但最終研究結(jié)果似乎并不完全一致
，不過這絲毫不影響飲食因素是乳腺癌發(fā)病密切相關(guān)的因素。主要表現(xiàn)在以下方面：關(guān)于熱量和碳水化合物，多數(shù)研究并不支持其是危險因素
，但不可否認，熱量攝入過多脂肪沉積和體重相關(guān)，因此可能起間接或協(xié)同的作用。高脂肪攝入與乳腺癌的關(guān)系基本可以肯定
，但多數(shù)認為脂肪的類型比總脂肪量更要重要，也就是說，單不飽和脂肪酸的危險度較低，比如橄欖油，甚至還有保護作用，而動物脂肪的攝入則增加危險度。因此，保持合理體重、限制脂肪攝入很有必要植物蛋白（比如大豆蛋白）的攝入似乎能降低乳腺癌危險度
3吸煙。
吸煙與乳腺癌有弱的相關(guān)性
4運動
研究顯示年輕時經(jīng)常參加較劇烈運動可以起到終身預(yù)防乳腺癌作用（降低得癌概率，不是一定不得癌）
，也有報道表明，成年人輕微運動也能一定程度上降低得乳腺癌的風(fēng)險。但總體上，青少年時期的動運量與將來發(fā)生乳腺癌的危險度有更強的相關(guān)性。5受教育程度
。有研究顯示
，高學(xué)歷人群，教育程度較高的人群患乳腺癌危險性增高。6職業(yè)因素
。一般說來
，容易接觸有害物質(zhì)的職業(yè)（比如木才加工行業(yè)、化學(xué)工業(yè)7環(huán)境因素
既往胸部過多的放射線暴露，比如幼時或年輕時因為其他腫瘤接受過胸部放療的人
8生殖相關(guān)因素
月經(jīng)初潮年齡早、停經(jīng)年齡晚
9既往乳腺疾病史
如果女性既往有其他良性乳腺疾病史
10家族史和遺傳因素
研究均證實乳腺癌家族史是乳腺癌的重要危險因素，有一級親屬（父母姐妹女兒）得乳腺癌的家族史的女性得乳腺癌的風(fēng)險更高
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