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2007國內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)倫理熱點回顧

醫(yī)案日記 2023-06-19 13:45:40

倫理和法律是調(diào)節(jié)人與人

、人與社會
、人與萬事萬物之間的兩只“上帝之手”或底線
,當(dāng)然
,這“上帝之手”也就是人類自身的領(lǐng)悟和調(diào)節(jié)能力
。生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同樣離不開這兩條底線
。2007年生物醫(yī)學(xué)的倫理熱點為社會提供了審視這一領(lǐng)域和行業(yè)的行為準則的諸多經(jīng)驗和教訓(xùn)

國外篇

國外生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生倫理事件

,主要集中在基因療法
、干細胞研究等一些前沿研究領(lǐng)域。這些研究在給疑難疾病的治療帶來希望之外
,有些也陷入了倫理爭論的漩渦

基因療法闖下的禍

美國36歲的患者喬妮·莫爾患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,風(fēng)濕病專家

、斯普林菲爾德診所的羅伯特·特拉普醫(yī)生推薦喬妮試驗基因療法治療她的關(guān)節(jié)炎
,基因療法使用的是華盛頓西雅圖的目標遺傳公司研發(fā)的一種藥物,稱為tgAAC94
,這是用遺傳工程改造而攜帶了一種額外基因的病毒
。把它注射進關(guān)節(jié),就能源源不斷地產(chǎn)生一種能阻止關(guān)節(jié)炎性分子的蛋白質(zhì)
,達到治療關(guān)節(jié)炎的目的
。但沒有想到的是接受這種基因療法治療后,喬妮竟永遠告別人世

雖然事故發(fā)生后

,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和美國食品藥品管理局(FDA)任命的一個獨立調(diào)查委員會得出結(jié)論,喬妮之死不是因為基因療法
,而是因為迅速在其全身蔓延的真菌感染引起
,但對患者進行治療的醫(yī)生特拉普的行為卻受到倫理拷問
。他于2007年2月12日邀請喬妮參加注射tgAAC94的基因療法試驗,喬妮在知情同意書上簽了字
。特拉普說
,他全面地向喬妮解釋了試驗的危險性。然而
,臨床研究的兩個基本倫理原則沒有被遵守:一是知情同意書是要讓病人帶回家中閱讀并讓病人仔細考慮
,而不能在第一次看完協(xié)議就簽字。二是當(dāng)病人的主治醫(yī)生是一項研究的主要研究者時
,應(yīng)當(dāng)由他人來提出建議
,即回避原則。而特拉普是這項基因療法試驗的主要參與者
,而且他每推薦一個受試者可以從TGC獲得報酬
,這是利用其職務(wù)之便收受好處。

所以

,即使特拉普不受到法律追究
,其行為也不符合臨床倫理規(guī)范。同時
,由于基因療法的風(fēng)險不被人們所知
,臨床試驗更應(yīng)當(dāng)慎而又慎。

沃森

、基因組和基因的爭論

2007年由于沃森的個人基因組繪制和其言論而誘發(fā)了世界范圍的種族倫理大爭論

,這位因發(fā)現(xiàn)DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的著名科學(xué)家被稱為有“種族歧視傾向”的人,并受到嚴厲批評

2007年10月沃森抵達英國進行巡回演講

。10月16日沃森表示,西方國家對非洲國家的政策錯誤地建立在這樣一種假設(shè)的基礎(chǔ)上
,即認為黑人與白人同樣聰明
,但試驗證明事實并非如此。此前
,沃森于10月15日在接受英國《泰晤士報》采訪時表示
,人們有一種自然的愿望,認為所有人應(yīng)該平等
,但“那些和黑人雇員打交道的人發(fā)現(xiàn)事實不是這樣”

沃森的觀點一經(jīng)亮出,就遭到世人的質(zhì)疑

。倫敦市長肯·利文斯通把他的言論歸為“種族主義宣傳”
。倫敦科學(xué)博物館為此取消了他的演講。

基于自己的研究結(jié)果和其他科學(xué)研究結(jié)果

,沃森該不該講他認為應(yīng)當(dāng)講的話
?也許這個問題用不著回答
。但是,沃森的觀點也許還沒有充分的證據(jù)
,因為就連他自己也承認
,10年之內(nèi)都無法找到造成人類智商差別的基因。更深入地講
,即使找到了決定人類智商的基因
,是否基因就能決定一切?回答當(dāng)然是否定的
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;虻娜诤虾捅磉_是非常復(fù)雜的,而一個人后天的努力和實踐也是其智商和成功的重要因素

倫理阻擊下的干細胞漂亮轉(zhuǎn)身

全能分化的干細胞無疑對于人類是一件很大的幸事

,因為干細胞在治療白血病、癌癥
、白癜風(fēng)
、心臟病
、帕金森病
、糖尿病、皮膚燒傷
、老年性癡呆等人類許多頑癥方面都有不可替代的重大作用

但是,干細胞研究一直被倫理擋道

。要獲得全能分化的干細胞似乎非胚胎干細胞莫屬
,而從胚胎中提取干細胞又為世界多數(shù)國家的倫理和文化所不容。意識到這一點
,研究人員開始尋找其他途徑
。世界上首先創(chuàng)造出克隆羊“多利”的威爾穆特認為,利用日本科學(xué)家的新技術(shù)可以在5年內(nèi)提供一種更好的
、倫理上更能被接受的醫(yī)用克隆胚胎
。所謂新技術(shù)指的就是一種將體細胞進行基因改造而成為類似干細胞的技術(shù),這已在實驗鼠身上做過實驗

2007年11月20日

,美國威斯康星大學(xué)詹姆斯·湯姆森的研究小組在《科學(xué)》雜志發(fā)表體細胞轉(zhuǎn)變成“誘導(dǎo)性多能干細胞”(iPS細胞)的成果,而日本京都大學(xué)教授山中伸彌領(lǐng)導(dǎo)的研究小組也于同日在《細胞》雜志發(fā)表類似的研究結(jié)果
。緊接著皮膚細胞轉(zhuǎn)為干細胞后
,美國馬薩諸塞州懷德海特生物醫(yī)學(xué)研究所的雅各布·漢納等人用皮膚干細胞對小鼠實驗治療鐮狀細胞貧血,獲得初步成功
。這成功回避了利用外來血液或細胞組織可能產(chǎn)生的移植排斥反應(yīng)
,同時也避免了采用胚胎干細胞進行治療的倫理爭議

當(dāng)然,很多研究人員認為

,iPS細胞實際上還只是干細胞研究的一個分支
,并不能代替胚胎干細胞研究,而且iPS細胞也可能產(chǎn)生新的倫理問題
。例如
,應(yīng)用這項技術(shù),或許能通過皮膚細胞制造精子和卵子
,可以幫助那些有生育問題的患者
。但也會出現(xiàn)濫用問題,因此有必要在制造和利用人體萬能細胞方面做出倫理和法律規(guī)范

看來

,將來無論是胚胎干細胞、成體干細胞
,還是羊水或臍帶血干細胞研究
,都還免不了倫理的爭論和制約。

合成新生命的倫理之爭

2007年10月

,美國基因科學(xué)家克雷格·文特爾和諾貝爾醫(yī)學(xué)獎得主漢密爾頓·史密斯領(lǐng)導(dǎo)的研究小組首次合成了一種新的染色體
,這種染色體含有381個基因、58萬個堿基對
,研究人員還把這組染色體植入到一個活菌細胞中
,估計該細胞將會被新染色體控制,成為一個近乎全新的生命體

盡管我們知道今天地球上的生命是以水和碳為基礎(chǔ)的生命

,但是,所有的生命也都是自然進化而成
,還沒有能按我們所認識的生命規(guī)律設(shè)計出的新生命
。就憑這一點,文特爾等人創(chuàng)造的新生命意義就非凡無比

不過

,問題也由此產(chǎn)生。如果人類現(xiàn)在能從讀取基因序列躍升到有能力編寫基因
,就可以讓人們做一些從前從未想過的事情
。這種“一切皆有可能”隱含的東西是特別豐富的。比如
,當(dāng)生命可以像計算機軟件編程的方法來設(shè)計時
,它就可能跳躍到高級生命的行列,這樣的生命可能或可以有如下的能力:繁衍(復(fù)制)、進化
、自組織
、修復(fù)、信息交換與處理能力
、決策能力和永生
。如此,將對人類是一個巨大的挑戰(zhàn)

當(dāng)然

,即使文特爾等人設(shè)計的新生命并未升級到高級生命的行列,只是保持在以水和碳為基礎(chǔ)的行列
,而且是這個行列中的低級生命
,也需要對其警惕。因為
,任何大規(guī)模殺傷性生物武器都可能從中產(chǎn)生
,比如針對某一種族的生物武器。

我們絲毫不為人能設(shè)計出比自身還高級或更好的生命而擔(dān)憂

,而是擔(dān)心人類怎樣控制這樣的生命
,如同人類控制機器人一樣。如果要讓“人造生命”合理化
,倫理原則就至關(guān)重要

人獸胚胎的技術(shù)和倫理突破

2007年9月5日,英國人工授精與胚胎學(xué)管理局(HFEA)宣布

,人類與動物細胞混合起來制造胚胎并用于醫(yī)學(xué)研究原則上可以開展
。而在2007年的1月10日,HFEA就表示可以考慮創(chuàng)造人獸胚胎以提取干細胞的研究
,但必須要進行3個月的公眾咨詢。此后
,英國民意測驗結(jié)果顯示
,多數(shù)人對培育“人獸雜交”胚胎的反應(yīng)平和。61%的受調(diào)查者認為
,如果這項研究能幫助科學(xué)家們更好地了解疾病
,他們同意制造人和動物的雜交胚胎,只有1/4的人反對這項研究

如果從有益于公眾和促進科學(xué)發(fā)展的角度來看

,這不失為一種新方法,避免了直接從人胚胎提取干細胞的種種限制
,無論是權(quán)宜之計還是將來作為常規(guī)方法
,都值得一試。當(dāng)然
,公眾的反對也并非沒有道理
,就是擔(dān)心創(chuàng)造出人類難以控制并危害人類的怪物
。盡管科學(xué)家保證會把這樣的胚胎扼殺于萌芽之中,但還是難以消除另一些人的擔(dān)心

另一方面

,這種做法也是迄今在人畜雜交方面向前邁出的最大一步。盡管各個國家對胚胎干細胞的研究限制不一致
,但對于用人畜細胞雜交還是有一個基本的限制底線

基于人獸生殖細胞不得混雜的這一底線,現(xiàn)在英國的上述干細胞研究既是技術(shù)上的創(chuàng)新

,也是倫理上的一種突破
。這種技術(shù)究竟會對給科學(xué)研究和人類社會帶來什么,還需要未來的實踐來驗證
,但作為研究者和管理者需要謹慎對待

國內(nèi)篇

醫(yī)患關(guān)系緊張是近年來國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的突出問題,2007年的生物醫(yī)學(xué)倫理和法律事件大多纏繞著這一主題

“茶水尿液”事件

2007年3月19日

,中國新聞社刊發(fā)《茶水當(dāng)作尿液樣本送檢,醫(yī)院竟化驗出了炎癥》的文章
。中新社浙江分社的記者喬裝成患者
,將事先準備好的茶水送到杭州10家醫(yī)院檢測,有6家醫(yī)院檢測出茶水有炎癥

“茶水尿液”這一事件引發(fā)的舉國關(guān)注

,前所未有。第一
,公眾廣泛參與
。第二,此事涉及醫(yī)療界和新聞界兩個領(lǐng)域的倫理規(guī)范
,并掀開了兩個領(lǐng)域猛烈的攻防戰(zhàn)
。第三,直到今天也還是公說公有理婆說婆有理

不過

,有一個關(guān)鍵問題被忽略了,即專業(yè)人員對技術(shù)的過分依賴
,或曰科技至上
。這個診治過程明白無誤地說明,多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員充分依賴和相信儀器檢測的結(jié)果
,并以此為依據(jù)來開藥
、處置和治病。然而,這樣的做的結(jié)果很可能造成誤診或南轅北轍
。其實只要稍稍利用人腦和手工技術(shù)
,并結(jié)合其他手段綜合分析,對茶液檢出的假陽性就可以很容易地辨別出來
。后來
,送檢的記者再次到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科醫(yī)院采訪,該院相關(guān)負責(zé)人明確指出
,檢測人員在對樣本(茶葉水)進行鏡檢時
,沒有看到白細胞和紅細胞。也就是說
,不依賴尿液檢測儀
,而是利用“人工鏡檢”就能辨別出真假陽性。

這實際上提出的是一種行為方式

,或工作和研究的哲學(xué)
,比單純的倫理和法律之爭重要多了。

醫(yī)學(xué)局限性

,常不被人接受

影視演員陳曉旭患乳腺癌死亡

,中科院院士何祚庥認為“是中醫(yī)害死了陳曉旭”。對此國家中醫(yī)藥管理局局長王國強認為
,“這是借人們喜愛的影視演員攻擊中醫(yī)藥的言論
,很不嚴肅、很不道德
、很不科學(xué)
!”

接下來是相聲演員侯耀文因心肌梗死猝死。一位網(wǎng)民在博客上指出

,侯耀文早逝是因為不看中醫(yī)
,盲目相信西醫(yī)造成的惡果。

如果說“中醫(yī)害死了陳曉旭”的結(jié)論“很不道德”

,同理
,“侯耀文早逝是盲目相信西醫(yī)的惡果”的論斷同樣“很不道德”。

無論是西醫(yī)還是中醫(yī)

,對于疾病都有束手無策的時候,如果因此就被認為“不道德”
,那么西醫(yī)和中醫(yī)天天都在扮演“很不道德”的角色
,而且不知道“很不道德”了多少次。

人們應(yīng)該認識到科學(xué)是有局限的

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?茖W(xué)有局限或能力不足,這是相當(dāng)多的人所不愿意接受的,但卻是現(xiàn)實
。任何把科學(xué)看成純理性的
、不受限制的、無限強大的看法都是一種神話

知情權(quán)

、健康權(quán),孰重孰輕

2007年

,孕婦李麗云和其男友肖志軍注定要成為公眾人物和悲劇人物
。11月21日下午4點左右,北京朝陽醫(yī)院京西分院收治了生命垂危的孕婦李麗云
,其男友肖志軍拒絕在醫(yī)院的剖宮產(chǎn)手術(shù)單上簽字
,醫(yī)護人員囿于自己所理解的法律規(guī)定,沒有進行手術(shù)
,最后孕婦和胎兒死亡
。此事引發(fā)了廣泛爭論,而且倫理與法律
、醫(yī)方與患方交織在一起

知情權(quán)中重要的一條是,病人有權(quán)“知道自己進行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)”

。換句話說
,在治療前,病人或其親屬沒有簽字
,如果發(fā)生意外
,醫(yī)方可能要負法律責(zé)任。

這就提出了一個問題

,知情權(quán)和健康權(quán)
,孰重孰輕?尤其是在特殊情況下的種權(quán)利的輕重

理論上看

,這個問題并不難回答,健康生命權(quán)大于知情權(quán)
,在健康生命權(quán)和知情同意權(quán)發(fā)生沖突時
,后者應(yīng)該讓位于前者。

2007年12月10日衛(wèi)生部對于李麗云事件做了明確表態(tài)

。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安說
,醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員得到患方的簽字,只能說明患方同意實施醫(yī)療行為
,醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一旦違反醫(yī)療原則所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任
。也就是說
,患方簽字并不意味著要承擔(dān)所有不利的后果。

不過

,在患者或家屬不簽字后
,是否進行治療,以及進行治療后出現(xiàn)不良后果醫(yī)方是否免責(zé)還沒有明確說法
。從一方面講
,家屬拒絕簽字
、醫(yī)院不實施手術(shù)而導(dǎo)致病人死亡時
,醫(yī)院是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任
?從另一方面講,家屬拒絕簽字
,醫(yī)院實施手術(shù)而導(dǎo)致病人死亡時
,醫(yī)方是否免責(zé)?目前
,對照《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部的表態(tài)只能獲得一個大致結(jié)論:在緊急情況下?lián)尵却刮
;颊卟扇【o急醫(yī)學(xué)措施,但沒有違反醫(yī)療原則而造成不良后果的
,不追究責(zé)任

如果這些問題不能明確,就還會有類似現(xiàn)象出現(xiàn)

,而這是最不幸的結(jié)果

器官移植倫理,法規(guī)與實踐的沖突

身患尿毒癥的何一文與何志剛

,都急需進行腎臟移植手術(shù)來挽救生命
,但是兩個家庭的親人都未能配型成功。正當(dāng)兩個家庭為找不到合適的腎源陷入絕望時
,情況出現(xiàn)轉(zhuǎn)機
,進行匹配檢測后發(fā)現(xiàn),兩個家庭的捐腎者如果交換的話
,正好都可以匹配成功
。但是,根據(jù)2007年5月1日出臺的《人體器官移植條例》
,手術(shù)被廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會以8比1的票數(shù)否決

《人體器官移植條例》規(guī)定活體器官的接受人,限于活體器官捐獻人的配偶

、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親
,或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。目前
,兩個家庭之間的交叉換腎并沒有充分證據(jù)證明他們是上述三種關(guān)系中的任何一種
,因此未被批準。

倫理委員會否決的依據(jù)是相關(guān)的法規(guī)和倫理

。但是
,面臨可以挽救兩條生命,變相的器官買賣是否可以退居其次
?更何況這只是一種推論
。如果不準交叉移植,是不是說明規(guī)則重于生命
,或生命輕規(guī)則重
?倫理委員會對交叉換腎的否決實際上是判了很多尿毒癥患者“死緩”。因為親人數(shù)量畢竟有限
,配型成功的幾率也不高
,只要這些患者的親人無法配型,從這個角度來看
,他們是不是就失去了生存的希望

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