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共同努力遏制多耐藥性結核病蔓延

醫(yī)案日記 2023-06-19 16:40:05

多藥物耐藥性結核病是對標準藥物治療不作出反應的一種結核病形式

。20世紀90年代，全球開始發(fā)現(xiàn)對包括異煙肼
、利福平在內的一線抗結核藥物耐藥的結核病例
；2000年發(fā)現(xiàn)了廣泛耐藥性結核病例
。目前，多藥物耐藥性結核病在世界范圍內呈逐漸蔓延趨勢
，且愈演愈烈。它在世界衛(wèi)生組織（WHO）最近調查的所有109個國家中幾乎都存在
。近兩年來盡管全球結核病的發(fā)病率未再上升
，但多藥耐藥性結核病發(fā)病率仍在攀升
。

據(jù)估計，我國有活動性肺結核患者500萬；每年約有13萬人死于結核病

。耐藥是我國未來結核病控制需要重點關注的問題
。目前我國結核病患者初始耐藥率為18.6%
，獲得性耐藥率為46.5%。由于多藥耐藥性結核診斷復雜
、治療周期長
、治療藥物多、藥品費用昂貴
，所以治愈率低。如果出現(xiàn)極度耐藥性結核?div id="d48novz" class="flower left">
。╔DR-TB
，對所有抗結核藥物均耐藥的結核菌）則后果更為可怕。

為什么多藥耐藥性結核病會在全世界流行

？我國的流行病學資料顯示的數(shù)據(jù)為什么如此嚴峻
？筆者認為
，首先是WHO關于結核病用藥的政策沒有全面落實
，臨床用藥不規(guī)范是造成多藥物耐藥性結核病流行（MDR）的重要因素。

“任何治療結核病患者的醫(yī)生都正承擔著重要的公共健康責任”這一WHO的精神沒有普遍被我國臨床大夫接受是造成用藥隨意的主要因素

。一些醫(yī)生只對單個患者負責
，由于對經濟利益的追逐及缺乏對整個社會結防工作的責任感
，從而導致了一些醫(yī)生為了盡快減輕癥狀或者為了經濟利益不堅持使用一線藥而直接使用二線藥甚至使用其他抗生素
。在普通醫(yī)院發(fā)現(xiàn)與診治的一些患者不能按照衛(wèi)生部的要求將其納入結防控制網進行規(guī)范治療，許多患者對治療依從性差
、斷藥
、單一用藥等因素致使MDR發(fā)生率高
。要有效地杜絕這些現(xiàn)象發(fā)生的重要手段是推廣使用WHO推薦的標準固定劑量復合（FDC）制劑以防止臨床用藥混亂
，尤其是在對患結核病的患者的初始治療中
，強調首先使用WHO的用藥方案致關重要。

另一個存在的重要問題是

，患者在確診為結核病后未到結核病專業(yè)機構或正治療，而是到尚未經過結核病診斷
、治療標準化培訓的機構就診
；或者就診醫(yī)療機構的醫(yī)生對結核病治療知識相對匱乏而采用了錯誤的治療方案和治療理念
。制訂的化療方案不合理是結核病臨床治療中最突出的問題
，其中藥物聯(lián)合不合理的情況最多
。諸如：在不了解患者的藥物敏感狀況
，也不問其既往用藥史的情況下，盲目制訂化療方案
，特別是反復采用了已耐藥的藥物聯(lián)合
，導致治療的多次失敗最終形成耐藥
；用藥劑量不足
、服藥方法不當也是造成耐藥的重要原因，醫(yī)生或患者都可能因懼怕藥物不良反應而長期采用低劑量或錯誤劑量的藥物治療
，導致治療失敗
。尤其是有些醫(yī)生借用藥個體化的名義
，在經濟利益的驅動下給予患者二線
、三線藥物，甚至毫無根據(jù)的聯(lián)合用藥而導致治療失敗最終形成耐藥
。

藥品問題，是結核病治療的另一個關鍵性問題

，采用標準處方所規(guī)定的劑量制備合格的固定劑量復合制劑（FDC）取代單藥組合是確保短程督導化療（DOTS）策略全面實施的物質保障
。WHO在2000年就推薦固定劑量復合制劑治療結核病的12個標準用藥處方
，并明確指出：標準處方是根據(jù)人的體重經過嚴格計算所得出
，要求全球在結核病化療中使用標準化的“固定劑量復合制劑”
。而我國目前臨床缺少符合FDC制劑要求的產品
，這是FDC制劑在我國沒有被廣泛應用的主要原因，也是產生耐藥性結核病的重要誘因
。因此
，加快及扶持標準復合制劑的研究，是當務之急
。

為了有效地防止和治療結核病

，我國目前已經實施的國家結核病控制策略——DOTS，逐步對所有的肺結核病患者進行免費檢查
、治療和管理，這是遏制結核病和耐藥
、多藥物耐藥性結核病蔓延的有效措施
，但關鍵是將具體工作有效的落實到每一個環(huán)節(jié)，做好各個環(huán)節(jié)的每一個具體工作
。只要強化按照WHO的要求，對結核病患者進行標準化診斷
、標準化FDC藥品治療
、標準化藥品管理、標準化登記報告
，就能夠提高結核病患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率
，有效防止多藥物耐藥性結核的發(fā)生發(fā)展和蔓延
。

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