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慢性萎縮性胃炎的辨證用藥體會

醫(yī)案日記 2023-06-19 17:11:36

慢性萎縮性胃炎(以下簡稱CAG)是消化系統(tǒng)疾病中常見病和難治病之一

。臨床上以胃脘脹滿
、疼痛
、嘈雜納少
，大便或干或稀為主要表現(xiàn)。病理特點為胃腺體萎縮
，粘膜變薄
，粘膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生
。目前國內(nèi)外對本病尚無好的治療辦法
，而中醫(yī)藥治療本病有著明顯的優(yōu)勢，并且取得很好的療效
。

從痞滿辨治

胃脘痞滿是本病的主癥之一

，其病因不同，有虛實之分
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！毒霸廊珪吩唬骸坝行坝袦φ撸瑢嵠σ?div id="jfovm50" class="index-wrap">；無邪無滯而痞者
，虛痞也?div id="jfovm50" class="index-wrap">！贝穗m曰虛痞
，實乃本虛標實，而非無邪無滯。其發(fā)病過程可概括為“因滯致虛，因虛夾邪”
。因此導滯法需貫穿于治療始終。如脘痞飽脹
，食后噯腐，氣滯、食滯明顯者，予大腹子皮
、枳實(或枳殼)、萊菔子
、焦三仙行氣消食
，忌用苦寒攻下之品
。時常胃脘痞滿，食后加劇
，選用百合、烏藥
、香椽皮
、綠薯梅等性味平和之理氣藥，忌用香燥疏散破氣之品
，以免傷及正氣
。癥見脘痞、胸悶
、納呆
、身重、苔白膩等
，證屬挾濕
，治當健脾化濕，少佐芳化
，常用蒼術(shù)
、白術(shù)、扁豆
、薏苡仁
、茯苓、藿香
、佩蘭
、厚樸花等，忌用辛開苦降治實痞之法
。癥見胃脘痞滿
，灼熱，口苦吞酸
，大便干結(jié)
，舌質(zhì)紅，苔黃
，證屬挾熱
，治以甘涼養(yǎng)胃，少佐辛苦泄熱
，藥用少許黃連
、吳萸、蒲公英
，忌用苦寒直折胃熱之法
。癥見久病脘痞
，或有隱隱刺痛，舌暗或有瘀點瘀斑
，證屬挾瘀
，治當活血通絡(luò)，選用當歸
、丹參
、三七粉、地龍
，忌用活血逐瘀攻逐
，以免克伐中氣。

從疼痛論治

“通者

，不痛也
；痛者，不通也”
。治療應(yīng)止痛為先
，宜選生浦黃、炒五靈脂
、醋元胡理氣活血
，化瘀止痛。癥見胃脘隱痛
，口干欲飲
，大便干結(jié)，舌紅少苔者
，為胃陰不足
，治當益胃養(yǎng)陰，藥用北沙參
、麥冬
、烏梅、石斛等
。癥見脘痛連脅
，攻竄不定，疼痛與情志關(guān)系密切者為肝逆犯胃
，治當疏肝和胃
，藥用蘇梗、香附
、陳皮
、清半夏等。癥見胃痛纏綿，喜食喜按
，噯氣呃逆者為脾胃虛弱
，治當健脾益氣，和胃降逆
，藥用黨參
、茯苓、白術(shù)
、清半夏等
，如進一步發(fā)展出現(xiàn)胃痛纏綿，喜溫喜按
，泛吐清水
，手足欠溫
，大便稀溏者為脾胃虛寒
，治當溫中健脾，藥用良姜
、香附
、桂枝、白芍
。癥見胃脘刺痛
，痛有定處，夜晚加甚
，得食加重者為瘀血阻滯
，治當活血止痛，藥用乳香
、沒藥
、丹參、田三七等
。

從嘈雜辨治

嘈雜是脘中饑嘈

，或作或止。其證有寒熱之分
，上海黃文東教授曾指出：“胃中虛寒
，嘈而喜熱，惡寒
，苔白者
，宜用溫中和胃；胃中有熱
，嘈而口干
，舌紅苔黃，宜用清熱和胃，肝火犯胃者
，嘈而煩躁泛酸
，宜用清肝瀉火”。筆者根據(jù)上述觀點
，溫中和胃劑選用黃芪建中湯之類
；清熱養(yǎng)胃劑選用溫膽湯之類，清肝瀉火劑選用左金丸之類
，用之臨床
，常能應(yīng)效。

從食欲辨治

食欲不振是本病的最常見癥狀之一

，宜選用焦三仙
、炒雞內(nèi)金、萊菔子等消食和胃
。脾胃氣虛者
，食欲不振，疼痛每于空腹時加重
，而食后又易發(fā)脹
。胃陰不足者，知饑不思食
，喜進流汁軟食
，食粗糙食物則痛作。而腹?jié)M畏食者
，多屬肝氣犯胃或瘀血阻滯
。應(yīng)根據(jù)上述辨證，處方用藥
。

從胃酸辨治

CAG患者胃液分析常提示胃酸減少

，但治療仍需根據(jù)病人不同情況，進行辨證用藥
，方能奏效
。如低酸而見胃陰不足者，除用烏梅酸甘化陰養(yǎng)酸外
，宜選用生地
、沙參、麥冬
、石斛甘寒生津引致胃酸產(chǎn)生
。食積酸少或脾胃氣虛食滯酸少者，首選山楂補酸兼消食
，另加用雞內(nèi)金
、麥芽等藥，促進胃腸運動增強，提高胃液及胃酸分泌
。低酸而見痰濕之病人
，可用木瓜補酸，兼和胃化濕
，另加藿香
、佩蘭、厚樸花
、菖蒲等芳香化濕之品
，促進消化和胃酸分泌。寒證病人而見酸少者
，則可用良姜
、肉桂等辛溫之品，刺激胃粘膜分泌胃酸
。CAG合并有淺表性胃炎
，疣狀胃炎，糜爛出血性胃炎
，或胃
、十二指腸球部潰瘍時
，胃液檢查常提示胃酸增加
，臨床表現(xiàn)泛酸、吞酸
、嘈雜
、胃灼熱等癥狀，應(yīng)選用烏賊骨
、煅瓦楞子
、煅牡蠣等制酸藥。如泛酸
、吞酸明顯
，配合旋覆花、代赭石
、清半夏降逆和胃之品
，嘈雜明顯，配合消導或柔潤藥如枳殼
、砂仁
，胃灼熱明顯加用白芨、山藥等保護胃粘膜
。

從胃粘膜相辨治

隨著纖維胃鏡的廣泛應(yīng)用

，中醫(yī)臨床工作者常將胃鏡作為望診的延伸，通過觀察胃粘膜相，進行辨證和辨病
，宏觀辨證和微觀辨證相結(jié)合
，以求提高臨床療效。胃粘膜相見粘膜紅白相間
，以白為主
，絲狀血管可見，但相當部分胃粘膜紅紅為主
，或有發(fā)赤斑
，胃鏡提示慢性胃炎(淺表+萎縮)，證屬脾胃虛寒
，予黃芪建中湯加味
。胃粘膜相見粘膜萎縮呈彌漫性或局限性，粘膜變薄
，粘膜下血管網(wǎng)清晰可見
，分泌物減少，蠕動減慢
，胃鏡提示慢性萎縮性胃炎
，證屬胃陰不足，予一貫煎加烏梅
、木瓜
、山楂等。胃粘膜相見粘膜紅白相間
，以白為主
，小彎側(cè)多見，其余部分粘膜充血水腫
，分泌物量多
，散在均勻糜爛出血點，胃鏡提示慢性胃炎(淺表+糜爛+萎縮)
，證屬脾胃濕熱
，予半夏瀉心湯加減。胃粘膜相見粘膜紅白相間
，以白為主
，小彎側(cè)多見，其余部分胃粘膜紅白相間
，以紅為主
，粘膜水腫或見粘膜散在糜爛、出血點
，并見膽汁反流
，膽汁瘀積
，胃鏡提示慢性胃炎(淺表+萎縮)，膽汁反流
，證屬膽熱犯胃
，予柴芩溫膽湯加減。胃粘膜相見粘膜紅白相間
，樹枝樣血管透見
，色暗紅，粘膜呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生
，胃鏡提示慢性萎縮性胃炎
，病理活檢常示腸化生和不典型增生，證屬胃絡(luò)瘀阻
，予失笑散合丹參飲加三棱
、莪術(shù)、路路通
、穿山甲等
。

從病理及幽門螺旋桿菌辨治

本病病理活檢報告伴見腸上皮化生及不典型增生，屬胃癌前期病變

，治療時針對病理
，結(jié)合舌苔是否黃膩，進行選擇用藥
。如舌苔黃膩則選用黃連
、黃芩、大黃一類具有燥濕作用的清熱解毒藥
，否則可選用白花蛇舌草
、半支蓮
、半邊蓮
、蒲公英等清熱解毒藥。西醫(yī)學認為幽門螺旋桿菌(HP)與慢性胃炎關(guān)系密切
，臨床上
，HP陽性患者可選用大黃、黃連
、丹參
、田三七、桂枝等對HP高度敏感的藥物
，以便提高臨床療效
。

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李軍祥，男

，42歲
，主任醫(yī)師
，博士生導師。北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院消化內(nèi)科主任
，北京市首屆群眾喜愛的中青年名中醫(yī)
。擅長治療慢性肝病如酒精性肝硬化、肝炎肝硬化
、脂肪肝
、肝癌、肝囊腫
、自身免疫性肝病等疾病和慢性胃腸病如萎縮性胃炎
、癌前病變、反流性食管炎
、潰瘍性結(jié)腸炎等
。

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