警惕藥物誘發(fā)的心衰

挪威St Olav大學(xué)醫(yī)院的Slordal等對(duì)可以增加心衰危險(xiǎn)的主要藥物進(jìn)行了歸納和評(píng)述,指出盡管心衰主要是由高血壓、冠心病以及心臟瓣膜病等心血管疾病誘發(fā),但也可能是治療藥物的不良反應(yīng)。[Drug Saf2006,29(7):567]

一些藥物對(duì)心臟病患者的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制可產(chǎn)生不良影響,業(yè)已發(fā)現(xiàn)有些藥物與心衰的發(fā)展和惡化相關(guān)。此外,某些藥物可對(duì)心臟泵血功能產(chǎn)生不良影響,而并不引起心衰的癥狀或體征。

可以增加心衰危險(xiǎn)的藥物主要包括:抗癌藥如蒽環(huán)類(lèi)抗生素、米托蒽醌、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、卡培他濱和曲妥珠單抗;免疫調(diào)節(jié)劑如干擾素α2、白介素2、英夫利昔單抗及依那西普;抗糖尿病藥包括羅格列酮、匹格列酮和曲格列酮;治療偏頭痛藥物包括麥角胺、美西麥角;食欲抑制劑包括芬氟拉明、右芬氟拉明和芬特明;三環(huán)抗抑郁藥;抗精神病藥如氯氮平;抗震顫麻痹藥如培高利特、卡麥角林;糖皮質(zhì)激素;抗真菌藥如伊曲康唑、兩性霉素B。非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAID)如選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑,也被歸入可引起心臟病的藥物,特別是對(duì)已存在心腎功能不全的患者危險(xiǎn)更大。

兩類(lèi)藥物特別值得關(guān)注。一類(lèi)是蒽環(huán)類(lèi)抗生素及其衍生物,該藥可以引起心肌病(已有相當(dāng)數(shù)量的病例報(bào)告),這些患者發(fā)病隱匿,在接受藥物治療的幾年后才出現(xiàn)癥狀。這一危險(xiǎn)似乎在所有接受該類(lèi)藥物治療的患者中均可發(fā)生,但資料提示,兒童更易受到傷害。接受以蒽環(huán)類(lèi)抗生素為基礎(chǔ)化療的癌癥生存者,必須確保完全知曉這個(gè)問(wèn)題。

第二類(lèi)藥物是一直存有爭(zhēng)議的NSAID類(lèi)藥物,包括選擇性COX-2抑制劑。這類(lèi)藥物可以引起腎功能不全和血壓升高,進(jìn)而導(dǎo)致易感人群出現(xiàn)心衰。盡管與NSAID相關(guān)的心臟毒性相對(duì)罕見(jiàn),且通常發(fā)生在高齡并有合并癥的患者中,但由于這類(lèi)藥物需要長(zhǎng)期應(yīng)用且應(yīng)用很普遍,因此對(duì)高危人群可能存在危險(xiǎn)。在綜合安全性分析結(jié)果得出以前,NSAID類(lèi)藥物在高危人群中的應(yīng)用需要有所限制。此外,仍需抓緊評(píng)價(jià)COX-2抑制劑的安全性問(wèn)題。

鑒于不同類(lèi)別藥物中的許多藥物可以導(dǎo)致或加重心衰,因此,詳細(xì)了解出現(xiàn)心衰癥狀或體征患者的用藥史非常必要。

藥物性心肌病的臨床表現(xiàn)

藥物性心肌病的臨床癥狀主要是心力衰竭、心律失常的相關(guān)癥狀，也可表現(xiàn)為猝死。
1.抗腫瘤藥
（1）柔紅霉素　本藥可通過(guò)增加氧自由基產(chǎn)生、干擾線粒體能量代謝促使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載而導(dǎo)致對(duì)心肌的直接損傷，可使心肌收縮力下降甚至引起心衰。若與其他抗腫瘤藥合用則可增加毒性。柔紅霉素還可引起各種心律失常包括室性和室上性心律失常，甚至因室顫而猝死。必須指出本藥對(duì)心肌損傷作用有時(shí)可持續(xù)幾年甚至10多年應(yīng)予注意。
（2）阿霉素　可增加心肌細(xì)胞線粒體乙酰化的細(xì)胞色素C的分解，增加氧耗；阿霉素也可引起心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，對(duì)心肌造成直接損傷；使心肌消耗三磷腺苷增加，能量耗竭，引起心功能不全。心臟可表現(xiàn)為：在靜脈滴注中或靜脈滴注后出現(xiàn)各種心律失常，也可出現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病樣的臨床表現(xiàn)。
（3）環(huán)磷酰胺　可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷和心肌細(xì)胞損害，間質(zhì)水腫，對(duì)心肌損害多在用藥后2周以上發(fā)生，多數(shù)呈可逆性改變，少數(shù)可引起繼發(fā)性心肌病。
（4）紫杉醇　可引起心動(dòng)過(guò)緩和心肌收縮力減弱，但多無(wú)明顯臨床癥狀且多為一過(guò)性。
2.抗精神病和抗抑郁藥
（1）抗精神病藥　可引起低血壓反應(yīng)，個(gè)別敏感者可引起持續(xù)性低血壓甚至休克，系吩噻嗪類(lèi)藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的抑制作用，以及同時(shí)具有α受體阻滯作用有關(guān)。此外，氯丙嗪治療有發(fā)生猝死的報(bào)道，其可能原因是降低心肌的兒茶酚胺濃度，使心肌收縮力降低，導(dǎo)致室顫發(fā)生，也可能與不可逆性休克中樞神經(jīng)過(guò)度抑制有關(guān)。心電圖可有T波低平、出現(xiàn)U波、Q-T間期延長(zhǎng)和ST段壓低，也可見(jiàn)到各種心律失常，包括室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)的多形性室速（扭轉(zhuǎn)型室速）等。
（2）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥　對(duì)心血管的不良反應(yīng)包括對(duì)心肌的抑制作用、體位性低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等，由于本類(lèi)藥可抑制細(xì)胞色素P450，與其他藥物合用時(shí)可能影響其他藥物的代謝或加重對(duì)心血管的反應(yīng)。
3.抗心律失常藥
各種抗心律失常藥均有不同程度負(fù)性肌力作用，尤其對(duì)已有心臟病的患者，可誘發(fā)心衰。此外，抗心律失常藥可有致心律失常作用，應(yīng)用不當(dāng)甚至可誘發(fā)致命性心律失常發(fā)生。
4.β受體阻滯藥
可通過(guò)抑制心臟β受體，具有直接負(fù)性肌力作用和減慢心率作用。應(yīng)用不當(dāng)可加重心功能不全。
5.鈣離子拮抗藥
鈣離子拮抗藥通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流，對(duì)心肌具有一定負(fù)性肌力作用，因此有可能加重心功能不全，特別是非二氫吡啶類(lèi)如維拉帕米；短效二氫吡啶類(lèi)藥物如硝苯地平；可增加心率反射性引起交感神經(jīng)興奮。相反維拉帕米可引起心動(dòng)過(guò)緩，增加洋地黃的血藥濃度等。
6.其他
如非類(lèi)固醇消炎鎮(zhèn)痛藥，可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶使前列腺素合成減少而引起水鈉潴留，尤其對(duì)原有心臟病者可加重心衰。此外，麻醉藥如氟烷等對(duì)心肌均有一定抑制作用。

心衰是怎么回事？

心衰是什么？

心衰是心臟部位一種常見(jiàn)的疾病，由于心臟是人體重要的器官，所以心衰會(huì)對(duì)人體健康產(chǎn)生比較明顯的影響。心衰在臨床上大致可以分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭3個(gè)等級(jí)。

1.左心衰竭主要表現(xiàn)為肺淤血和低心排血綜合癥。癥狀會(huì)是患者在夜間有陣發(fā)性呼吸困難、陣咳、頭暈頭痛、乏力想昏睡、心情煩躁等。

2.右心衰竭的主要表現(xiàn)是體循環(huán)淤血，癥狀有食欲減退、惡心嘔吐、上腹脹痛、少尿、浮腫等。

3.全心衰竭則意味著左心房與右心房都有問(wèn)題顯現(xiàn)，病情相較更嚴(yán)重。

心衰輕則影響正常生活，重則會(huì)危及生命，因此，要加以重視。我們?cè)谌粘Ｉ钪腥绻霈F(xiàn)心衰的早期癥狀，如胸口重壓感、氣短、心悸或心跳不規(guī)則等等，就需提高警惕了。

心衰要如何治療？

談及心衰的治療方式，高秋主任回答道，可以先采用采用強(qiáng)心利尿藥物來(lái)控制心衰，與此同時(shí)，患者日常需要注意休息，避免過(guò)度的勞累加重心臟負(fù)擔(dān)。

除了常規(guī)的醫(yī)生開(kāi)藥進(jìn)行藥物治療之外，治療心衰，在醫(yī)學(xué)上還可進(jìn)行心臟再同步化治療和外科手術(shù)。

心臟再同步化治療已經(jīng)在臨床上被證明，是治療心衰的有效方式之一。它是指在人體內(nèi)植入心衰起搏器，由起搏器來(lái)輔助心臟進(jìn)行波動(dòng)，改善心臟的正常運(yùn)作功能。

心臟外科手術(shù)是指對(duì)心瓣膜進(jìn)行修復(fù)或替換。如果患者的心瓣膜存在缺陷，并且因?yàn)槿毕菀鸹蚣又匦乃?，則可進(jìn)行心瓣膜修換手術(shù)。如果情況更加嚴(yán)重，已經(jīng)到了修換無(wú)效的程度，則可考慮進(jìn)行心臟移植手術(shù)。

心衰患者日常要如何護(hù)理？

要改善心衰，醫(yī)療手段必不可少，日常的生活護(hù)理同樣重要，對(duì)于生活方式的具體要求如下：

1.限制運(yùn)動(dòng)，保障休息。輕度心衰患者不適宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，重度心衰患者則應(yīng)拒絕任何會(huì)引起不適的運(yùn)動(dòng)，要以臥床休息為主，加之適當(dāng)?shù)南麓沧邉?dòng)，保障充足的睡眠與腦力休息。

2.少吃多餐，保持低鹽飲食。心衰患者每天攝鹽量應(yīng)控制在3g以?xún)?nèi)，進(jìn)食的食物要以易消化的為主，避免避免食用堅(jiān)硬、油膩、生冷等刺激性食物。與此同時(shí)，還需戒煙酒，不喝濃茶、咖啡等含有?興奮?作用的飲料。

3.長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯藥物。

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