如何對待鈣在骨質(zhì)疏松防治中的不同觀點

醫(yī)案日記 2023-06-19 23:46:47

鈣劑為骨健康所必需的觀點得到一致認可,而鈣劑是否對骨質(zhì)疏松癥防治有用卻受到爭議

。1960年Nordin的動物實驗證實,飲食缺鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,此后流行病學(xué)研究結(jié)果也支持缺鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,從此改變了鈣在骨質(zhì)疏松中的地位

。但時至今日,鈣對骨質(zhì)疏松療效問題仍存在不同意見,討論各方觀點將有助于鈣劑的合理應(yīng)用

。

有關(guān)鈣需要量的不同觀點

目前尚無直接測定鈣攝入量的合適方法,因此,有關(guān)鈣攝入的需要量都是推測性的

。鈣需要量的最恰當(dāng)定義莫過于能使骨折發(fā)病率降至最低的鈣攝入量

。以骨折為終點的干預(yù)研究常需較多研究對象,而且也只能評估1或2個鈣劑量,因而不能涵蓋鈣攝入量的上下限范圍

。眾多研究已經(jīng)明確了骨質(zhì)丟失與骨折危險性的連鎖關(guān)系,因此應(yīng)用骨密度改變的縱向研究來估計鈣需要量是一種十分有用的方法

。鈣平衡研究也能為鈣需要量提供主要依據(jù)

。臨床用來評估鈣攝入量的指標(biāo)有:(1)最大鈣存量,即美國食品和營養(yǎng)委員會根據(jù)人體鈣平衡試驗中“最大鈣存留”提出的鈣適宜攝入量(RT);(2)膳食參考攝入量(EAR);(3)推薦膳食供給量(RDA);(4)適宜攝入量(AI)和(5)可耐受最高攝入量(UL)等

。

各國制定的鈣膳食供給量(RDA)有很大差別,反映了科學(xué)評估的不確定性

。這種差別也必然影響鈣劑對骨質(zhì)疏松療效的差異及不確定性。自42年前世界糧農(nóng)組織(FAO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)提出鈣RDA為500mg/天以來,各國不斷提高至800~1000mg/天,后來有所降低,但近年又有增加,如澳大利亞為800mg/天,英國為700mg/天。由于99%鈣存在骨骼中,因此鈣的需求量很大程度上取決于骨骼需求量

。最合適的攝鈣量應(yīng)與個體消耗水平相當(dāng),為成人獲得最高骨峰值

、維持成人骨量以及在老年期最大限度減少骨丟失所需的鈣攝入量。1994年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)公布的成年男性及雌激素充足65歲以下婦女的RDA為1000mg/天,65歲以上者為1500mg/天

。我國營養(yǎng)學(xué)會定為800mg/天

。

但上述RDA僅適用于西方國家。因為西式飲食中蛋白質(zhì)和鹽攝入過多,對鈣的需求量較高,例如攝入40g動物蛋白可增加40mg尿鈣排泄,2.3g鹽亦有同等排鈣作用

。在攝入動物蛋白少于20g/天或鈉1.15g/天的國家或地區(qū),鈣的平均需要量為480mg

。

鈣劑對骨質(zhì)疏松防治作用的不同觀點

針對單純補鈣(不附加補充維生素D)對骨質(zhì)疏松的防治作用,基本存在二種不同觀點:

1.有效論:Shea綜合了1966年后單純補鈣防治骨質(zhì)疏松的66篇報道。研究對象均為至少停經(jīng)6個月的45歲以上女性,鈣補給量>400mg/天,維生素D維持量2年

。符合循證醫(yī)學(xué)原則可被列入薈萃分析的僅15篇,共1806例(鈣劑組953例)

。分析顯示,鈣劑組骨密度較治療前顯著增加,全身總骨密度增加2.05%(P=0.03),腰椎部位骨密度治療2年時增加1.66%(P

2.無效論:Hosking觀察了飲食攝鈣同時小量補鈣的人群,按鈣攝入總量將其分成1022mg/天三組,觀察2年后椎體、髖部

、總體和前臂的骨密度,結(jié)果顯示高鈣攝入并不阻止早期絕經(jīng)后婦女的骨丟失,其他研究者也有類似報道

。

鈣聯(lián)合維生素D防治骨質(zhì)疏松的臨床觀察也發(fā)生類似現(xiàn)象。有效論的最有力支持來自法國護理院的4年臨床試驗,聯(lián)合治療降低髖部和非椎體骨折率

。其他一些研究也得出類似結(jié)果

。

英國諾丁漢大學(xué)和牛津大學(xué)曾發(fā)表一項英國經(jīng)濟評估報告,報道了居民接受鈣劑1000mg/天和維生素D800IU/天治療對降低跌倒和骨折的效用。結(jié)果顯示,該治療可降低保健費用,延長生命,防止骨折發(fā)生,減少住院及床位費等

。結(jié)論是給市民常規(guī)提供鈣和維生素D可顯著降低家居老人的跌倒和骨折

。無效論者則有Grant等的研究,在5292例70歲以上老人(老年婦女占85%)中分別觀察了24個月和62個月,補鈣組與非補鈣組新發(fā)骨折發(fā)生率并無差異。

3.出現(xiàn)結(jié)論差異的可能原因是各研究設(shè)計很不一致:如鈣劑補給量(500mg~1200mg/天)

、鈣劑劑型(碳酸鈣

、枸櫞酸鈣、葡萄糖酸鈣)

、入選病人年齡(平均年齡53±4歲和84±6歲)

、基礎(chǔ)攝鈣量(400mg/天和1000mg/天)、絕經(jīng)期年限(絕經(jīng)期≤5年和≥10年)

、維生素D攝入量

、繼發(fā)性PTH增高存在與否、臨床試驗?zāi)繕?biāo)(一級預(yù)防和二級預(yù)防)和失訪率(2年失訪率小至8.6%,大到32%)等

。

目前的共識

1.有限性:眾多單純補鈣臨床試驗在肯定鈣劑有效性時,都認為對提高骨密度有正性作用,但作用微弱

。降低骨折率僅限于椎體骨折,對非椎體骨折無效。無論臨床試驗是否顯示有效,都不否定在骨質(zhì)疏松防治時應(yīng)充分攝入鈣

。

2.鈣是維護骨骼健康的重要營養(yǎng)素,更是骨質(zhì)疏松患者的重要營養(yǎng)素

。在整個生命期骨重建過程中,鈣是骨質(zhì)形成期的必需元素。在青年期,鈣對骨峰形成和骨骼維護至關(guān)重要

。在成年人和老年人尤其是絕經(jīng)后婦女,骨量丟失就是骨鈣丟失,髖部骨折婦女的總鈣丟失可達50%

。鈣對老年人尤其是骨質(zhì)疏松患者有益

。

3.鈣劑無法降低絕經(jīng)早期(絕經(jīng)6年)有更大效果。缺鈣會加重絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或絕經(jīng)后雌激素缺乏時的骨快速丟失,而補鈣則可減緩骨丟失

。

4.重要組織機構(gòu)的觀點有:(1)歐盟營養(yǎng)和礦物質(zhì)指導(dǎo):鈣是骨峰值發(fā)育的主要決定因素,能減緩年齡相關(guān)的骨丟失;(2)WHO:鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施,不能單獨作為骨質(zhì)疏松的治療藥物,僅作為基本輔助藥物;(3)NIH:鈣是提高骨峰值和防治骨質(zhì)疏松的重要營養(yǎng)素;(4)FDA:作為食品補充,不作為藥物管理,推薦與骨松治療藥物聯(lián)用;(5)加拿大:適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入和補充是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施和輔助治療用藥,不作為單獨治療藥物

。

5.鈣元素的效果評估應(yīng)謹慎。鈣可降低骨轉(zhuǎn)換,但不能阻止每個骨重建單位成骨和破骨的不平衡狀態(tài)

。骨密度對鈣的反應(yīng)呈非線性。治療早期骨量短暫增加,此與降低新的骨重建部位激活有關(guān),而原有重建單位的骨形成仍然繼續(xù),充填吸收腔隙

。由于骨轉(zhuǎn)換是一個緩慢過程,尤其是完成最后的礦化階段需要數(shù)年

。

6.對各種鈣源腸鈣吸收率的評估仍然需要應(yīng)用經(jīng)典的平衡試驗。以往鈣平衡研究致力于確定“0”平衡點,即鈣攝入量既不丟失也不增加或特異地指骨骼的平衡

。機體99%的鈣存在于骨骼中,忽略汗液中的鈣丟失,易造成任何攝入量均能保持正常平衡的假象

。平常飲食下,無論鈣攝入多寡,鈣丟失不會低于150mg/天,尿鈣決不低于100mg/天,皮膚丟失40mg/天?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?”點平衡研究對老年人而言尚有缺陷,因為有年齡相關(guān)的骨礦物丟失

。僅僅通過一定量的飲食鈣攝入而保持成人骨量穩(wěn)定的可能性極小。從防治的角度,鈣的最佳攝入量并不是“0”點平衡攝入量,而是確保最大鈣潴留于骨骼時的攝入量

。

7.動物的鈣吸收率不等于人體的鈣吸收率

。盡管動物和人體對不同來源鈣的吸收有相似規(guī)律,但吸收率的數(shù)值并不相同。以碳酸鈣為例,人體吸收率在30%左右,而大鼠的吸收率隨攝入劑量不同可從30%到90%以上