，我國乙肝病毒變異的慢性乙肝并不少見
，各地報(bào)道均在35％以上。張宜俊說
，遺傳和變異是病毒本身的生命特征
，所有的病毒都會(huì)發(fā)生變異，例如流感病毒
，每年都在發(fā)生變異
，因此每年都要制造出新的疫苗進(jìn)行預(yù)防接種。
張宜俊說
，新一代核苷類似物
，如阿德福韋酯可有效控制耐藥變異的病毒，其3年累計(jì)耐藥發(fā)生率僅為3.9％
?div id="4qifd00" class="flower right">
？紤]到慢性乙肝患者特異性免疫應(yīng)答太弱導(dǎo)致無法從所有被感染的肝細(xì)胞中清除乙肝病毒，因此在抗病毒治療的同時(shí)可加用免疫療法
，以激發(fā)有效的免疫應(yīng)答
。
記者了解到，該療法作用于乙肝病毒DNA復(fù)制的不同位點(diǎn)
，在有限的療程下產(chǎn)生持續(xù)的治療反應(yīng)
，既增加了療效又降低耐藥病毒株的出現(xiàn)。
在此研討會(huì)上
，與會(huì)專家一致認(rèn)為
，病毒變異可能會(huì)影響病毒本身的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和表達(dá)能力
，且發(fā)展為肝硬化
、肝癌的幾率很高，從而影響臨床診斷和治療
，對(duì)病毒耐藥變異的治療仍是抗病毒和免疫調(diào)節(jié)
，持久地抑制乙肝病毒復(fù)制，結(jié)束患者持續(xù)病毒感染狀態(tài)
。
乙肝抗病毒治療藥物的毒藥物治療
乙肝帶毒者不是抗病毒治療的適應(yīng)癥
，一般都不應(yīng)當(dāng)使用抗HBV藥物。但是
，當(dāng)本人強(qiáng)烈要求進(jìn)行治療時(shí)
，就一定要做肝穿刺檢查，如能證明肝臟確確實(shí)實(shí)存在炎癥改變
，又符合慢性乙肝的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
，或通過肝穿刺證明是早期肝硬化
，同時(shí)血清學(xué)檢測(cè)HBv標(biāo)志物證明有病毒的復(fù)制，這才可以給予抗病毒治療
。
抗病毒治療乙肝一般適應(yīng)證包括：
①HBeAg陽性者
，HBV-DNA≧100，000 (1E5
，10的5次方)拷貝/ml（相當(dāng)于20000IU/ml）
；HBeAg陰性者，HBV-DNA≧10000 （1e4
， 10的4次方）拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/ml）
；
②ALT≧2×ULN；如用IFN治療乙肝
，ALT應(yīng)≦10×ULN
，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN；
③ALT﹤2×ULN
，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4
，或炎性壞死≧G2
，或纖維化≧S2
。
對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)
，但有以下情形之一者
，亦應(yīng)考慮應(yīng)用抗病毒治療來有效的治療乙肝：
①對(duì)ALT大于ULN且年齡﹥40歲者
，也應(yīng)考慮抗病毒治療乙肝；
②對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（﹥40歲）
，應(yīng)密切隨訪
，最好進(jìn)行肝組織活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4
，或炎性壞死≧G2
，或纖維化≧S2
，應(yīng)積極給予乙肝抗病毒治療
；
③動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查
，必要時(shí)應(yīng)對(duì)乙肝給予抗病毒治療
。 一是HBv復(fù)制活躍，HBeAg陽性
、HBv DNA陽性
；
二是肝臟組織有炎癥改變。
對(duì)第一條
，乙肝帶毒者都可掌握
，化驗(yàn)單上是一目了然的
。對(duì)于第二條，乙肝帶毒者自己就難于掌握
，沒有癥狀
，轉(zhuǎn)氨酶不升高，也只有通過肝穿刺來證明了
。 1
、干擾素（普通干擾素、長效干擾素）
該類藥物的優(yōu)點(diǎn)是有固定療程
、不產(chǎn)生病毒耐藥
、HBeAg,HBsAg血清轉(zhuǎn)換率高且應(yīng)答持久、具有調(diào)節(jié)免疫和抗病毒雙重功效
；缺點(diǎn)：需皮下注射
、價(jià)格較高、不良反應(yīng)較多等（流感樣癥候群
、骨髓抑制
、精神異常等）有妊娠、精神病
、酗酒
、失代償期肝硬化、甲狀腺疾病等禁忌癥
。
采用干擾素治療病情階段：病毒載量低于109
、高ALT水平、HBeAg低滴度
、女性
、非母嬰傳播、病程短
2
、核苷（酸）類似物
這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是：三性“有效性
、易行性、安全性”
，但是也有療程不固定
、易發(fā)生病毒耐藥、停藥后易復(fù)發(fā)等的缺點(diǎn)
。拉米夫定
，阿德福韋酯，替比夫定
，恩替卡韋
，替諾福韋酯，克拉夫定等
。
拉米夫定（賀普?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。﹥?yōu)點(diǎn)：上市時(shí)間最長
，療效確切，不良反應(yīng)少
、且進(jìn)入醫(yī)保
；缺點(diǎn)：持久應(yīng)答率低、病毒耐藥率高（14%
，38%
，49%，66%）
。
阿德福韋（賀維力
、名正、代丁等）優(yōu)點(diǎn)：耐藥變異率低（0
、3%
、11%、18%
、29%）
，對(duì)拉米夫定耐藥者仍有效；缺點(diǎn)：抗病毒作用較弱
，起效慢
，有潛在的腎毒性。
恩替卡韋（博路定）優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)
，耐藥率低（5年累計(jì)耐藥率1.2%)
；缺點(diǎn): 價(jià)格較貴。
替比夫定（素比伏）優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)
，HBeAg轉(zhuǎn)換率高(22%)
；缺點(diǎn)：變異率較高，有肌酸激酶升高等副作用
，上市時(shí)間短
，抗病毒作用，長期療效和安全性都有待證實(shí)
。
拉米夫定耐藥患者優(yōu)先選擇聯(lián)合阿德福韋酯治療
，不推薦交替使用阿德福韋酯和換用高劑量的恩替卡韋治療。阿德福韋酯耐藥患者可改用或聯(lián)合替比夫定
，拉米夫定或恩替卡韋治療
。臨床研究顯示
，核苷類似物耐藥患者改用干擾素治療可能是有效的治療方法
。
3、中醫(yī)中藥
中醫(yī)中藥優(yōu)點(diǎn)是作用機(jī)理全面
，具有抗病毒
、調(diào)節(jié)免疫
、抗炎抗肝纖維化等多重作用，但是卻起效慢
，抗病毒的速度難以和西藥相比
。
中藥治療乙肝主要適用癥狀明顯的患者、乙肝病毒攜帶者
、慢性輕度乙型肝炎
、聯(lián)合西醫(yī)抗病毒藥物治療的慢性乙肝患者、乙肝后肝硬化
、合并肝癌的患者
。 干擾素
干擾素分為常規(guī)干擾素和長效干擾素，前者基本上天天都要注射
，后者多為一周注射一次
。干擾素采用肌肉或皮下注射，療程至少需要六個(gè)月
。干擾素
、核苷類似物等肝病抗病毒西藥以抑制DNA的復(fù)制為主，缺點(diǎn)是不能隨便停藥
，長期服用乙肝病毒輕易發(fā)生變異耐藥
。不過長期用藥的話會(huì)出現(xiàn)像流感樣、厭食
、惡心
、腹瀉、抑郁
、心絞痛等副作用
。
核苷(酸)類似物
另一類是核苷(酸)類似物的口服藥，像拉米夫定
、阿德福韋酯
、替比夫定、恩替維卡等
。這些藥物也是通過抗病毒
，進(jìn)步免疫力來治療乙肝的。都是治療乙肝中常用的很不錯(cuò)的抗病毒藥物
。拉米夫定能抑制乙肝病毒復(fù)制
，但缺乏免疫調(diào)節(jié)功能，但是完全應(yīng)答率不理想
。還有就是阿德福韋
、恩替卡韋、替比夫定等，都有不可避開的耐藥性
，而且藥價(jià)較高
。 單純的乙肝抗病毒治療藥物會(huì)產(chǎn)生一些弊端，在乙肝患者在初治選擇療法的時(shí)候還是需要謹(jǐn)慎
，特別是要注意以下幾點(diǎn)：
1
、單純的抗病毒藥物僅能抑制病毒復(fù)制，不能完全清除病毒
，也就是說它能夠控制病情進(jìn)展
，但不能完全治愈乙肝。甚至有少數(shù)患者對(duì)某種藥物不敏感
，需換用另一種
；
2、療程長（核苷類似物至少為2年
，甚至更長時(shí)間
；干擾素為1年），藥物需按時(shí)應(yīng)用
，切記不能自行隨意停藥
。在治療過程中需定期在專科醫(yī)生處就診
，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)
；
3、同大多數(shù)病毒一樣
，乙肝病毒也容易發(fā)生變異
，有許多患者未用藥也發(fā)生了病毒變異（如前C區(qū)變異）；同樣在抗病毒治療的過程中
，也有可能出現(xiàn)病毒變異
，極少數(shù)可引起病情突然加重；
4
、任何藥物都具有一定的不良反應(yīng)甚至出現(xiàn)一些意外情況
。核苷（酸）類似物最常見的不良事件有乏力、呼吸道感染樣癥候群
、頭痛
、腹部不適和腹痛、惡心
、嘔吐和腹瀉
、皮疹等；最嚴(yán)重的不良事件有乳酸性中毒
、腎功能損害
、肌酸激酶（CK）升高等
。干擾素的不良反應(yīng)相對(duì)更多。應(yīng)當(dāng)在?div id="m50uktp" class="box-center"> ？漆t(yī)生處定期隨訪
，防范嚴(yán)重不良事件的發(fā)生
。 1
、沒有HBV指標(biāo)，ALT再高也不要貿(mào)然應(yīng)用抗病毒藥
，應(yīng)查找ALT升高的真正原因
。
2、急性乙肝時(shí)
，雖然ALT很高
，HBVV也有明顯的復(fù)制，但也不宜應(yīng)用抗HBV藥物
，因?yàn)榧毙砸腋尾∪嗣庖吖δ苷?div id="m50uktp" class="box-center"> ，它們能猛烈攻擊HBV，很快會(huì)把HBV清除掉
，雖然肝細(xì)胞有大量損傷
，但肝細(xì)胞有極強(qiáng)的再生功能，HBV被清除后
，能夠很快修復(fù)而恢復(fù)正常
。急性乙肝預(yù)后良好，僅有極個(gè)別的病人可能轉(zhuǎn)為慢性乙肝
。
3
、慢性乙肝，可能是“小三陽”
，也可能是“大三陽”
，但ALT一直不高，不超過正常值上限兩倍
，臨床實(shí)踐證明
，這類肝炎使用抗病毒藥的應(yīng)答率很低，效果不好
，他們體內(nèi)還存在免疫耐受問題
，此時(shí)可暫不應(yīng)用抗病毒藥，要注意觀察
，定期檢測(cè)肝功能
。
4、肝活檢有典型的慢性肝炎改變
，甚至是早期肝硬化改變的
，此時(shí)病人ALT即使不高
，如有HBV復(fù)制，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗病毒治療
。
5
、慢性乙肝時(shí)，如果ALT升高超過正常值上限10倍以上
，黃疸又非常明顯
，這時(shí)更不能自己隨意用抗病毒藥，必須請(qǐng)?div id="4qifd00" class="flower right">
？漆t(yī)生診治
，經(jīng)驗(yàn)證明，這時(shí)應(yīng)用抗病毒藥是非常危險(xiǎn)的
，而應(yīng)進(jìn)行保肝治療
，等到病情穩(wěn)定后才能抗病毒治療。
6
、乙肝病人應(yīng)定期復(fù)查肝功能和HBV的指標(biāo)
，過去患過乙肝，ALT正常
，這可能是疾病的緩解期
，肝內(nèi)炎癥反應(yīng)輕，HBV一般處于比較穩(wěn)定狀態(tài)
，不必應(yīng)用抗病毒藥
，可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物。
7
、乙肝病毒攜帶者
，不管“大三陽”還是“小三陽”，也不管HBVDNA陰性或陽性
，均不宜應(yīng)用抗HBV藥物
。他們即使有了癥狀，應(yīng)當(dāng)先尋找原因
，看有無ALT升高
，不要急于應(yīng)用抗病毒藥。 干擾素治療
1）流感樣：尤其是應(yīng)用干擾素的前幾天明顯
，突出表現(xiàn)是發(fā)熱
、體溫長升高可達(dá)40℃以上，以38~39℃最常見
。一般在用藥2~4小時(shí)開始出現(xiàn)發(fā)熱
，持續(xù)3~5個(gè)小時(shí)甚至更長。汗出燒退
，病人帶有流感樣感覺
，乏力
、頭暈、頭痛
、關(guān)節(jié)痛
、咽喉痛。對(duì)生活
、學(xué)習(xí)有一定影響
，生活質(zhì)量下降。
2）精神癥狀：主要是精神抑郁
。治療前如有精神抑郁傾向或性格內(nèi)向的人輕易發(fā)展為抑郁型精神病
，值得留意
。
3）脫發(fā)：發(fā)生率較高
。用藥3個(gè)月后80%以上脫發(fā)。
核苷類似藥物
這種藥物功能主要也是抗病毒
，進(jìn)步免疫及恢復(fù)肝功
。核苷類代表藥物有拉米夫定、阿德褔韋酯
、恩替卡韋
、替比夫定、克拉夫定
、恩曲西地平
、替諾福韋、普德福韋
、阿巴卡韋等
。應(yīng)用于臨床的核苷類藥品主要是拉米夫定、替比夫定
、阿德福韋酯
、恩替卡韋四種。
拉米夫定也有抗病毒作用
，且療效明顯
，但最大的問題是，在使用拉米夫定半年~一年左右產(chǎn)生耐藥
、病情復(fù)發(fā)
。且要求不能中斷服藥，由于此藥半衰期較短
，也就是說服藥后10~15小時(shí)
，藥物在血中濃度會(huì)降低一半，故不可中斷服藥
。
拉米夫定以及其它核苷類抗病毒藥物
，固然都能很快抑制病毒
，但停藥后，病毒復(fù)制很快出現(xiàn)
，ALT升高
，個(gè)別人會(huì)發(fā)生嚴(yán)重肝病，使疾病惡化
。這種情況被稱為停藥后反彈或反跳
，也叫停藥后肝炎
后緣何會(huì)便秘.png)
尚又抗癌.png)
