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胺碘酮+β阻滯劑可減少ICD電擊

醫(yī)案日記 2023-06-20 01:06:50

胺碘酮與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可有效預(yù)防埋藏式心臟除顫器引起的電擊,這是加拿大學(xué)者近日發(fā)表在JAMA(2006,295:165)上的一項研究結(jié)果

埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)通過發(fā)出高壓電流電擊終止致命的室性心律失常,可減少病人因持續(xù)室性心律失常引起的死亡

。但ICD電擊有痛感,并且病人可能受到多重ICD電擊。這會使病人感到不適并可使電池提前耗竭

抗心律失常藥胺碘酮和索他洛爾有減少適當(dāng)和不適當(dāng)電擊的作用,但它們預(yù)防電擊的療效尚不清楚

。加拿大McMaster大學(xué)Connolly醫(yī)師和同事比較了胺碘酮+β阻滯劑
、索他洛爾或標準治療(單用β阻滯劑),預(yù)防ICD電擊的效果。

該隨機對照試驗從2001年1月至2004年9月期間,納入來自加拿大

、德國
、美國、英國
、瑞典和奧地利39個ICD中心的412例病人,這些病人接受ICD置入在21天之內(nèi),并有可誘導(dǎo)或自發(fā)的室性心動過速(VT)或室顫
。病人隨機接受胺碘酮+β阻滯劑、單用索他洛爾或單用β阻滯劑,共1年

結(jié)果顯示,β阻滯劑組電擊發(fā)生率為38.5%,索他洛爾組為24.3%,胺碘酮+β阻滯劑組為10.3%

。后兩組電擊發(fā)生率減少。與單用β阻滯劑相比,胺碘酮+β阻滯劑組電擊危險顯著減少,HR為0.27;索他洛爾組HR為0.43
。索他洛爾與單用β阻滯劑相比,電擊有減少的趨勢(HR為0.61)

肺與甲狀腺的不良事件以及心動過緩癥狀,胺碘酮+β阻滯劑組病人更常見。

研究者結(jié)論認為,電擊通常發(fā)生在置入ICD后的第一年,胺碘酮+β阻滯劑組預(yù)防這類電擊比索他洛爾更有效,但藥物相關(guān)的不良事件亦增加,因此,治療的決策應(yīng)個體化

β-受體阻斷劑具有抗心律失常的作用,在結(jié)構(gòu)上有什么特征?

既往認為β阻滯劑的抗心律失常作用主要是由于其β受體阻滯作用

,對離子通道無明顯影響。現(xiàn)知β阻滯劑競爭性與β受體相結(jié)合
,能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)興奮
、兒茶酚胺增高對細胞離子通道的不利作用:減少Ca2+ 內(nèi)流(Ⅲ類抗心律失常藥物作用),阻滯Na+內(nèi)流(Ⅰ類抗心律失常藥物作用)和阻滯K+外流(Ⅲ類抗心律失常藥物作用)
。因此
,β阻滯劑除阻滯β受體的抗心律失常作用外還兼有Ⅰ、Ⅱ
、Ⅲ類藥物的抗心律失常作用


2β阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用

2.1Ⅰ類適應(yīng)證β阻滯劑對以下心律失常具有顯著的療效,應(yīng)作為首選藥物


2.1.1特發(fā)性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)和其他類型的室性心律失常:特發(fā)性長QT綜合征因交感神經(jīng)興奮(如勞累、情緒刺激)誘發(fā)的TdP等
,β阻滯劑有顯著的療效
,一般先靜注,然后口服


2.1.2心房顫動伴快速心室率(快速型房顫):ESC推薦對快速型房顫
,不論是控制急性發(fā)作或長期應(yīng)用,β阻滯劑都應(yīng)作為首選藥物
。筆者認為對甲狀腺功能亢進合并的“快速型房顫”
,β阻滯劑應(yīng)當(dāng)作為首選藥物;對單純二尖瓣狹窄合并快速型房顫誘發(fā)的急性左心房衰竭
、肺水腫
,β阻滯劑也應(yīng)列為首選,還可減弱右室收縮力,從而減少右室排血量至肺臟


2.1.3與交感神經(jīng)活性增高密切相關(guān)的快速性心律失常:除特發(fā)性長QT綜合征外
,急性心肌梗死/缺血、高血壓
、主動脈夾層
、嗜鉻細胞瘤、肥厚型心肌病
、二尖瓣脫垂等并發(fā)的急性快速性心律失常和兒茶酚胺性室速等
,β阻滯劑都有滿意的療效,應(yīng)采用β阻滯劑靜注控制急性發(fā)作
,以后改用口服維持療效


2.1.4圍手術(shù)期心律失常:不論心臟手術(shù)或非心臟手術(shù),圍手術(shù)期發(fā)生的快速性心律失常都與交感神經(jīng)過度興奮
、體內(nèi)兒茶酚胺含量明顯增高有關(guān)
。β阻滯劑對此類心律失常有明顯的療效,應(yīng)作為首選藥物


2.1.5電復(fù)律后室顫復(fù)發(fā)的預(yù)防用藥:室速/室顫或房撲/房顫電復(fù)律后
,由于心律失常的病因、誘因或合并癥未能去除
,一次電擊復(fù)律后
,心律失常可能復(fù)發(fā)
。由于患者已處于交感神經(jīng)激活狀態(tài)中
,反復(fù)的室顫發(fā)作和反復(fù)的電擊復(fù)律可使患者發(fā)生繼發(fā)性交感神經(jīng)風(fēng)暴,表現(xiàn)為室顫反復(fù)發(fā)作
,十分頑固
,有時電擊復(fù)律連續(xù)數(shù)十次還能復(fù)發(fā)。此時靜注β阻滯劑可能扭轉(zhuǎn)局勢
,平息電風(fēng)暴的發(fā)生
。下舉一例:78歲男性患缺血性心肌病合并心衰已數(shù)年,一日晨起登三輪車購物時突然暈倒不醒人事
,急送我院急癥室
,心電顯示室顫,予電擊復(fù)律后靜滴胺碘酮送入病房
。第2日患者又發(fā)作室顫
,電擊10余次方恢復(fù)竇性心律;第3日患者又發(fā)作室顫
,考慮為繼發(fā)性交感神經(jīng)風(fēng)暴
,予電擊復(fù)律后立即靜注艾司洛爾30 mg
,隨繼用艾司洛爾持續(xù)靜滴,并給予美托洛爾口服
,以后觀察數(shù)日再無室顫發(fā)作


2.1.6神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走神經(jīng)性暈厥:血管迷走性暈厥的發(fā)生機制是由于左室機械感受器興奮性增高。當(dāng)回心血量減少時可刺激左室機械感受器
,其產(chǎn)生的反應(yīng)超越回心血量減少時產(chǎn)生的減壓反射
,因而表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高,交感神經(jīng)張力降低
,引起心率減慢
,周圍血管擴張,導(dǎo)致暈厥發(fā)生
。β阻滯劑可降低左室機械感受器興奮性
,故可防止暈厥發(fā)生。β阻滯劑防止血管迷走性暈厥患者發(fā)生暈厥的有效率可高達70%[2]


2.1.7預(yù)防心肌梗死后
、心力衰竭患者猝死:急性心肌梗死后患者長期服用β阻滯劑總病死率可降低20%~23%,猝死率降低23%
。故急性心肌梗死后患者除非有明顯的禁忌證
,否則均應(yīng)長期服用β阻滯劑。β阻滯劑既可改善收縮性心衰患者的心功能
,也能降低心衰患者猝死率
。前一作用需數(shù)月方能顯示,后一作用數(shù)周即可顯示[3]
。收縮性心衰患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定(無明顯低血壓
、急性肺水腫或大量液體潴留)均應(yīng)服用β阻滯劑,從極低劑量開始
,經(jīng)2~3個月達到靶劑量
。目前經(jīng)臨床研究證實對心衰有效的β阻滯劑只有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛


2.2Ⅱ
、Ⅲ類適應(yīng)證β阻滯劑對以下心律失常有效或可能有效,可考慮選用
。①非代償性竇性心動過速和不適當(dāng)?shù)母]性心動過速(特發(fā)性竇速):對竇速患者應(yīng)仔細追尋有無代償性病因如甲狀腺功能亢進、貧血
、心功能不全
、嗜鉻細胞瘤等,切忌濫用β阻滯劑
,因其可掩蓋病情
,延誤診斷和治療
。對無代償性病因的竇速和特發(fā)性竇速可以使用β阻滯劑,療效比較滿意[4]
。②洋地黃中毒所致的快速性心律失常
,不論其為室性或室上性,β阻滯劑均有相當(dāng)?shù)寞熜?div id="d48novz" class="flower left">
。?頑固性陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT):對Ⅰ
、Ⅲ類藥物無效的頑固性PSVT,可試用普萘洛爾或美托洛爾小劑量多次靜注
,每5 min 1次
,可能終止發(fā)作。

3β阻滯劑的使用方法

3.1β阻滯劑的安全性根據(jù)COMMIT試驗
,我國急性心肌梗死患者85%以上能夠耐受美托洛爾(倍他樂克)靜注負荷量15 mg
。對心率<60次/分、收縮壓<100 mm Hg患者應(yīng)慎用靜注β阻滯劑
,若靜注β阻滯劑
,應(yīng)低于負荷量(0.2 mg/kg)且應(yīng)嚴密觀察。

3.2β阻滯劑的選擇各種β阻滯劑除具有內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性的醋丁洛爾之外
,其他β阻滯劑療效大體相似
。目前臨床常用的為美托洛爾。

3.3β阻滯劑的給藥方法對急性心肌梗死或急性快速性心律失常
,如無明顯血流動力學(xué)障礙
,可靜注美托洛爾,可酌情使用負荷量(0.2 mg/kg)或低于負荷量
。負荷量一般分3次靜注
,每次劑量不超過5 mg,緩慢靜注5 min,每次劑量間隔5 min
。低于負荷量也應(yīng)分次靜注
,方法同前。根據(jù)病情變化
,可隨時調(diào)整補充劑量
。靜注β阻滯劑后常需口服β阻滯劑維持療效。常用的制劑為美托洛爾50~100 mg/d
,阿替洛爾50~200 mg/d
,普萘洛爾40~240 mg/d,每日分2~3次口服
,要求心率不要低于55次/分
,收縮壓不要低于90~100 mm Hg。

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