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雙重內(nèi)皮素受體阻滯劑波生坦

醫(yī)案日記 2023-06-20 10:23:31

波生坦(bosentan)是一種特異性

、競爭性的雙重內(nèi)皮素受體阻滯劑
,能降低血管壓力
,阻止心臟和血管增生
,減輕肺纖維化和炎癥
,臨床用于肺動脈高壓的治療。

作用機制

肺動脈高壓是一種罕見的嚴重漸進的肺部疾病,其特征為肺部血管系統(tǒng)血壓異常高

。肺內(nèi)皮細胞損傷引起平滑肌收縮和血管狹窄,導致肺動脈壁組織沉積和纖維化
,血管壁變硬變厚,或完全堵塞血管
,血塊凝集出現(xiàn)在較小血管中
,右心室張力增高,負荷過度和體積擴張的右心室逐漸失去泵出足夠血液通過肺部的能力
,最終因功能喪失而導致死亡。研究表明
,內(nèi)皮素l(ET-1)在肺動脈高壓中起重要作用
,可能是導致肺動脈高壓的原因之一。ET-1由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生和分泌
,是一種強效的內(nèi)源性血管收縮劑,并有增生
、致纖維化和致炎作用,在肺動脈高血壓患者的血漿和肺組織中濃度較高
。因此
,ET受體阻滯劑對治療肺動脈高壓有重要作用
。波生坦為非肽類ET-1受體阻滯劑
,與血管中的內(nèi)皮素受體A(ETA)及腦
、上皮和平滑肌細胞中的內(nèi)皮素受體B(ETB)結(jié)合,競爭性抑制地ET-1與ETA和ETB的結(jié)合
,從而阻止ET-1的作用,是第1個用于治療肺動脈高壓的口服藥物

藥代動力學

波生坦口服生物利用度為50%

,3~4小時后血漿濃度達峰值,且不受食物的影響
。終末消除半衰期為5.4小時
,血漿蛋白結(jié)合率>98%
,經(jīng)細胞色素P450酶(CYP)3A4和CYP2C9在肝臟中代謝
,90%以上的藥物由膽汁消除
,不到3%的原藥隨尿液排出

臨床療效

波生坦對包括高血壓、冠狀動脈疾病和心衰在內(nèi)的多種心血管疾病均有治療作用

。由于目前對肺動脈高壓缺乏有效的治療藥物
,故其臨床首先被用于治療休息或輕微運動時(功能狀態(tài)評分為Ⅲ或Ⅳ級)出現(xiàn)呼吸困難癥狀的肺動脈高壓患者,以及用于改善運動耐力及相關癥狀
。在一項隨機
、雙盲、安慰劑對照試驗中
,32例因原發(fā)性高血壓或硬皮病引起肺動脈高壓者使用波生坦125毫克,一日兩次。12周后
,發(fā)現(xiàn)波生坦試驗組6分鐘行走距離平均延長70米,且療效至少可維持20周
,患者心臟指數(shù)增加,肺血管阻力降低;而安慰劑組平均行走距離則減少6米
,肺血管阻力升高。在另一項研究中
,213例由原發(fā)性高血壓、硬皮病或狼瘡引起的肺動脈高壓者使用波生坦125或250毫克
,一日兩次。16周后
,波生坦試驗組6分鐘行走距離平均延長36米
;而安慰劑組則減少8米,相差44米(P

藥物不良反應

波生坦的主要不良反應為肝臟損害和致畸作用

,?div id="m50uktp" class="box-center"> ?梢鹋c劑量有關的血清轉(zhuǎn)氨酶升高
,并可引起血紅蛋白顯著減少
。發(fā)生率高于3%的不良反應有頭痛
、潮紅
、肝功能異常、腿部水腫和貧血。中重度肝損害
、肝轉(zhuǎn)氨酶值高于正常值上限3倍者以及孕婦禁用

藥物相互作用

波生坦可誘導CYP2C9和CYP3A4而降低華法林以及由這些酶代謝的其他藥物的血清濃度

,包括口服避孕藥
。CYP3A4抑制劑如酮康唑、利托納韋等
,CYP2C9及CYP3A4抑制劑如氟伐他汀和伊曲康唑等都可增加波生坦的血清濃度
。環(huán)孢素A也可顯著增加波生坦的血清濃度。格列苯脲可增加波生坦的肝損害

抗心力衰竭藥的藥物選擇

1.血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥
ACE抑制藥可抑制體循環(huán)及局部組織中AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化

,使血液及組織中AngⅡ含量降低,從而減弱了AngⅡ的收縮血管作用
,ACE抑制藥還能抑制緩激肽的降解
,使血中緩激肽含量增加
,緩激肽可促進NO和PGI2生成,發(fā)揮NO和PGI2的擴血管
、降低心臟后負荷作用

ACE抑制藥可減少醛固酮生成 減輕鈉水潴留
,降低心臟前負荷;抑制心肌及血管重構(gòu); 降低全身血管阻力,增加心搏出量
,改善心臟的舒張功能
,降低腎血管阻力,增加腎血流量
;降低交感神經(jīng)活性等。ACE抑制藥對各階段心力衰竭者均有有益作用
,既能消除或緩解CHF癥狀
、提高運動耐力、改進生活質(zhì)量
,防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚
、降低病死率
,還可延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期心功能不全者的進展
,延緩心力衰竭的發(fā)生。故現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床
,特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。
血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥可直接阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合
,發(fā)揮拮抗作用
。本類藥物對CHF的作用與ACE抑制藥相似,不良反應較少
,不影響緩激肽代謝,不易引起咳嗽
、血管神經(jīng)性水腫等,常作為對ACE抑制藥不耐受者的替代品
。 CHF時血中醛固酮的濃度可明顯增高
,大量的醛固酮引起心房
、心室
、大血管的重構(gòu),加速心衰惡化
。此外,它還可阻止心肌攝取NE
,使NE游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心律失常
,增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。
臨床研究證明
,在常規(guī)治療的基礎上,加用螺內(nèi)酯(spironolacton)可明顯降低CHF病死率
,防止左室肥厚時心肌間質(zhì)纖維化,改善血流動力學和臨床癥狀
。與ACE抑制藥合用則可同時降低AngⅡ及醛固酮水平,既能進一步減少患者的病死率
,又能降低室性心律失常的發(fā)生率
,效果更佳
。 利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用
,目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療

利尿藥促進Na+
、H2O的排泄
,減少血容量
,降低心臟前負荷
,改善心功能;降低靜脈壓
,消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫
。對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。
對輕度CHF
,單獨應用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效
;對中
、重度度CHF或單用噻嗪類療效不佳者
,可用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用;對嚴重CHF
、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者
,噻嗪類藥物常無效
,宜靜脈注射呋塞米
。留鉀利尿藥作用較弱
,多與其它利尿藥如袢利尿藥等合用,能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高
,增強利尿效果及防止失鉀
,還可抑制膠原增生和防止纖維化。
大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量
,反射性興奮交感神經(jīng)
,加重組織器官灌流不足,減少腎血流量
,加重肝腎功能障礙,導致心力衰竭惡化
。利尿藥引起的電解質(zhì)平衡紊亂是CHF時誘發(fā)心律失常的常見原因之一
,特別是與強心苷類和用時更易發(fā)生。應注意補充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用
。 強心苷是一類具有強心作用的苷類化合物,作用性質(zhì)相同
,側(cè)鏈的不同僅表現(xiàn)在藥代動力學上的差異。強心苷抑制心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶的活性
,使細胞內(nèi)Na+量增加,K+離子減少
,通過Na+-Ca2+雙向交換機制,導致心肌細胞內(nèi)Ca2+增加
,發(fā)揮正性肌力作用
。心功能不全時應用強心苷后心搏出量增加
,反射性地興奮迷走神經(jīng),增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性
,竇房結(jié)
、房室結(jié)受到抑制,竇房結(jié)自律性降低
、心率減慢
,房室傳導減慢
。故強心苷過量所引起的心動過緩和傳導阻滯可用阿托品對抗
。高濃度時
,強心苷可過度抑制Na+-K+-ATP酶,使細胞失鉀
,提高自律性,縮短ERP
,細胞內(nèi)Ca2+增加可引起Ca2+振蕩、早后除極
、遲后除極等
;中毒劑量下,強心苷也可增強中樞交感活動
。故強心苷中毒時可出現(xiàn)各種心律失常
,以室性早搏
、室性心動過速多見。
中毒劑量的強心苷可興奮延腦極后區(qū)催吐化學感受區(qū)而引起嘔吐,還可興奮交感神經(jīng)中樞
,明顯地增加交感神經(jīng)沖動發(fā)放,而引起快速型心律失常
。強心苷的減慢心率和抑制房室傳導作用也與其興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關。
強心苷還能降低CHF患者血漿腎素活性
,進而減少血管緊張素Ⅱ及醛固酮含量
,對心功不全時過度激活的RAAS產(chǎn)生拮抗作用。強心苷抑制腎小管Na+-K+-ATP酶
,改善心衰者心功能使腎血流量和腎小球濾過率增加
,發(fā)揮利尿作用

強心苷現(xiàn)多用于以收縮功能障礙為主
,對利尿藥、ACE抑制藥
、β受體阻斷藥療效欠佳的CHF患者及心房纖顫
、心房撲動
、陣發(fā)性室上性心動過速者

強心苷最嚴重、最危險的不良反應是心臟反應
,約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常。最多見和最早見的是室性早搏
,也可發(fā)生二聯(lián)律
、三聯(lián)律及心動過速,甚至發(fā)生室顫
。氯化鉀是治療由強心苷中毒所致的快速性心律失常的有效藥物,對心律失常嚴重者還應使用苯妥英鈉
、利多卡因
。強心苷因提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶可引起房室傳導阻滯
,此時不宜補K+
,可用M受體阻斷藥阿托品治療
。胃腸道反應是強心苷最常見的早期中毒癥狀
,視覺異常通常是強心苷中毒的先兆,可做為停藥的指征。
擴血管藥物迅速降低心臟的前
、后負荷可改善急性心力衰竭癥狀,常用的藥物有硝酸甘油
、硝酸異山梨酯
、肼屈嗪
、硝普鈉
、哌唑嗪等。新近研制的擴血管藥物奈西立肽是基因重組技術制得的內(nèi)源性腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)的人工合成品
,該制劑除擴張動、靜脈血管外
,尚有利尿作用。競爭性的內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦也已投入臨床使用
,對心力衰竭的長期療效尚未得出最后結(jié)論。
β受體激動藥及磷酸二酯酶抑制藥等非苷類正性肌力藥因可能增加心衰患者的病死率
,故不宜作常規(guī)治療用藥

Ca2+通道拮抗藥主要用于舒張期功能障礙的心力衰竭

孕婦肺動脈高壓怎么治療

綜合評估是否能繼續(xù)妊娠一旦確診孕婦有肺動脈高壓

,應盡快到有肺動脈高壓綜合診治能力和危重產(chǎn)科的醫(yī)院就診
,經(jīng)多學科協(xié)作,包括肺動脈高壓的專業(yè)醫(yī)生
、ICU護士、有危重產(chǎn)科救治能力的產(chǎn)科醫(yī)生和護士
、麻醉科
、新生兒科等醫(yī)護人員
,根據(jù)孕婦的癥狀
、肺動脈高壓的原因、妊娠的月份
、胎兒的情況、肺動脈的壓力和右心功能綜合因素來決定是繼續(xù)妊娠
,還是緊急終止妊娠
。若能繼續(xù)妊娠在這期間也要嚴密監(jiān)測
,做好各種并發(fā)癥的處理

準媽媽及家人最好是聽從醫(yī)生的建議處理,因為一意孤行很可能會丟失生命

繼續(xù)妊娠的常見的治療方案 一般處理:

控制液體和鹽的攝入

,低氧血癥者可以吸氧,如果有右心功能下降
、液體潴留
,可以使用利尿劑

藥物治療:

降低肺動脈壓力的藥物,如果肺血管擴張試驗陽性可以使用鈣離子拮抗劑

、其他可以使用的藥物如曲前列尼爾,持續(xù)靜脈或皮下注射可以降低肺動脈壓力
,孕婦可以使用,但價格昂貴
,一般劑量一個月大概1萬元
。內(nèi)皮素受體拮抗劑如波生坦有致胎兒毒性
,妊娠禁忌。西地那非(偉哥)妊娠可以使用

分娩處理懷孕最佳分娩方式是經(jīng) *** 分娩,對血流動力學的影響最小

,但是 大多數(shù)的肺動脈高壓孕婦需要緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠

剖宮產(chǎn) 分娩時應 首先考慮使用局部麻醉如脊髓麻醉

。因為全身麻醉因氣管插管會增高肺動脈壓力、呼吸機的呼氣末正壓通氣模式
,可以減少靜脈回心血量
,加重血流動力學的紊亂,所以應盡可能避免使用

為什么肺動脈高壓妊娠很危險1、妊娠對肺動脈高壓患者最重要的影響是血容量

、心排出量的增加,全身血管阻力的下降及高凝狀態(tài)等
,這將導致了肺動脈高壓病情的加重
,甚至出現(xiàn)肺動脈高壓危象以及急性右心衰竭。

2

、患此病的孕婦在妊娠時特別容易發(fā)生低氧血癥,導致流產(chǎn)
、早產(chǎn)
、胎兒缺氧甚至胎死宮內(nèi)
。即便堅持到分娩之際
,也很難孕育健康的寶寶,因為一些肺動脈高壓的治療藥物對胎兒有致畸性風險

3、肺動脈高壓孕婦即便成功分娩了

,產(chǎn)后也無法擁抱和哺乳寶寶,這對新媽媽來說也是很痛苦的

綜合上述幾點

,一般不建議肺動脈高壓患者妊娠。

糖尿病腎病治療大盤點



糖尿病腎病是終末期腎衰竭的重要原因

。約30%~40%的糖尿病患者患有腎病。目前
,治療依賴于早期診斷
、控制血糖和優(yōu)先使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑進行強化血壓治療。在過去的20年中,這種治療策略在一定程度上改變了糖尿病腎病的結(jié)局
。盡管糖尿病腎病的病理生理學已經(jīng)得到改善
,但仍然沒有有效的治療方法



英國圣海利埃醫(yī)院的加拉格爾博士回顧了糖尿病腎病的發(fā)病機制和治療。這篇文章于2016年1月發(fā)表在《糖尿病
、肥胖和代謝》雜志上。


糖尿病腎病的流行病學


糖尿病是全球發(fā)病率和死亡率的主要原因之一
。根據(jù)IDF的數(shù)據(jù),2013年全球糖尿病患病率為3.82億,25年后將增至5.92億
。全世界每年糖尿病患者的死亡率約為500萬,其中80%以上主要集中在中低收入國家



成人慢性腎臟病患者占13%
,其中30%以上為慢性腎臟病晚期
。糖尿病顯著增加中度至重度CKD的風險
。高達30%的糖尿病患者患有中度至重度CKD。糖尿病腎病是終末期腎衰竭的最常見原因
。腎臟疾病的發(fā)生導致糖尿病患者死亡率過高
。因此
,識別和治療糖尿病性CKD患者是重要的



高血糖和糖尿病腎病


1.血糖與腎病的發(fā)病機制


是糖尿病腎病發(fā)生的先決條件。高血糖通過許多信號通路介導腎臟疾病的發(fā)生
,包括晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)的形成
、蛋白激酶C(PKC)的激活和多元醇代謝途徑的刺激。


高血糖對腎臟的影響包括氧化應激
,促進促炎細胞因子和成纖維細胞生長因子的釋放,導致腎臟血流動力學的改變
。這些變化共同導致腎小球通透性改變,腎小球濾過率增高
,腎小球基底膜增厚,腎小球系膜細胞基質(zhì)合成
,最終導致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化



2.高血糖是治療的目標



高血糖是防治糖尿病腎病的重要因素
,血糖控制水平與糖尿病腎病的發(fā)生密切相關。在已確診的糖尿病腎病中
,糖化血糖蛋白(HbA1c)是預測微量白蛋白尿進展的有效指標
。研究證明
,隨著HbA1c值的降低
,患者的微量蛋白尿和大量蛋白尿也相應低于對照組。


腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與糖尿病腎病|


1.局部RAS激活


高腎小球濾過率被認為是早期糖尿病腎病的標志
。RAS是促進病理生理變化的唯一重要因素
。局部產(chǎn)生的血管緊張素(Ang)在血流動力學中起重要作用
。ang可刺激近端小管鈉重吸收
,誘導球小動脈收縮,增加血壓和腎小球毛細血管通透性
。局部非血液動力學效應包括細胞因子產(chǎn)生增加
、腎小球和腎小管細胞增殖、細胞外基質(zhì)積聚和活性氧產(chǎn)生
。這些因素共同促進了糖尿病腎病的進展



2.RAS作為治療靶點


目前
,阻斷RAS是治療蛋白尿糖尿病腎病的主要方法
。這種方法不僅有利于控制血壓
,而且可以保護腎臟。在過去的20年中
,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)加強化血糖控制治療有效地改變了1型糖尿病患者的腎臟預后
,降低了終末期腎病的發(fā)生率



雖然抑制RAS可以有效預防二型糖尿病病合并高血壓患者的蛋白尿
,但在血壓正常的二型糖尿病病患者中結(jié)果并不一致
。抑制RAS作為血壓正常的1型糖尿病患者的主要預防措施的效果尚不確定。


3.3的組合
。RAS抑制劑是有爭議的。


RAS抑制劑治療糖尿病腎病過程中
,存在“醛固酮逃逸”現(xiàn)象。因此
,應考慮聯(lián)合使用抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物



研究表明,ACE抑制劑和ARB具有協(xié)同降低血壓和抑制腎素釋放的作用
。臨床研究結(jié)果也表明,ACE抑制劑聯(lián)合ARB具有一定的臨床治療益處
,尤其是在減少蛋白尿方面。然而
,兩項關鍵的臨床研究表明,ACE抑制和ARB雙重阻斷均為陰性
。雖然聯(lián)合治療組蛋白尿明顯減少
,但在GFR降低
、ESRD和死亡等主要終點方面無明顯獲益,高鉀血癥和急性腎損傷等不良后果明顯增加



直接腎素抑制劑阿利吉侖與ACE或ARB聯(lián)合使用也顯示出安全性問題
,并且對腎臟結(jié)果沒有益處。醛固酮拮抗劑聯(lián)合ACE抑制劑或ARB顯示了相似的結(jié)果
。心血管科學顧問組的一些專家建議,雙RAS阻斷治療可用于腎病和嚴重蛋白尿的年輕患者
,且無并發(fā)癥。雖然雙阻滯的大門還沒有完全關閉
,但EMA建議
,糖尿病患者和中重度腎損害者應嚴格避免聯(lián)合用藥



內(nèi)皮素與糖尿病腎病


1.內(nèi)皮素與腎臟


內(nèi)皮素-1是一種來自內(nèi)皮細胞的加壓素
,具有強大的血管收縮作用,有助于維持鈉平衡和控制血壓
。糖尿病患者腎臟內(nèi)皮素-1基因表達增加
,內(nèi)皮素-1還參與腎細胞增殖
、足細胞損傷
、細胞基質(zhì)積聚和纖維化。


2.內(nèi)皮素拮抗劑的作用



研究表明,抑制內(nèi)皮素受體的新藥具有一定的治療前景
,能有效改善糖尿病腎病和蛋白尿。在這些藥物中
,受體的選擇性是關鍵,選擇性差的藥物不良反應多



然而,臨床研究的結(jié)果表明
,兩種內(nèi)皮素受體A拮抗劑Avoceptin和Atractone對晚期蛋白尿和糖尿病腎病患者的殘余蛋白尿的治療無效
。研究表明
,阿伏森坦增加心血管副作用,主要是液體過剩和充血性心力衰竭
。Atractone也能引起外周水腫



鈉與糖尿病腎病|


1.腎臟鈉/葡萄糖重吸收
,一個新的治療靶點?


鈉/葡萄糖共轉(zhuǎn)運引起的高血糖引起的近端小管重吸收增加和腎小球反饋失活在糖尿病腎病高濾過的發(fā)生中起重要作用
。選擇性抑制鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)可以降低腎小球高濾過
。達格列嗪顯示出改善eGFR和蛋白尿的有益效果
。然而
,該研究的主要終點HbA1c沒有顯著變化。


2.血壓
、鈉與糖尿病腎病


鈉對調(diào)節(jié)血壓有重要作用,適度減少鹽的攝入可以降低血壓
。國際指南建議慢性腎病患者應減少鹽的攝入。鹽通過血壓和尿蛋白的排泄介導腎臟損傷
,或直接作用于腎臟。在糖尿病患者中
,高胰島素血癥可促進遠端小管對鈉的重吸收,增加鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運體和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性
,導致體內(nèi)交換性鈉增加



臨床薈萃分析表明
,糖尿病患者適度減少鹽的攝入
,可以降低血壓和蛋白尿,而不影響胰島素抵抗
。限制鈉的飲食攝入也被認為是主要的輔助療法
。限制鈉的攝入可以增加腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑的蛋白尿減少作用
。目前
,糖尿病患者的最佳鹽攝入量仍有爭議。


總結(jié)


1.在糖尿病腎病的一級預防中
,控制血糖的作用毋庸置疑。


2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)不僅能降低血壓
,還具有腎臟保護作用。


3.聯(lián)合使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑會增加不良反應
,因此應謹慎。


4.生活方式干預
,尤其是限制膳食鈉的攝入,是重要的輔助治療措施


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