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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識 >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      雷貝拉唑的藥效學(xué)特點
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-06-20 11:27:36
        
      

        
      
           
      雷貝拉唑（rabeprazole）是新一代質(zhì)子泵抑制劑（PPI），為苯并咪唑衍生物
      ，具有較高的PKaA值
      ，口服可在體內(nèi)快速活化
      ，與質(zhì)子泵結(jié)合發(fā)揮抑酸作用
      。抗幽門螺桿菌（HP）的活性明顯優(yōu)于蘭索拉唑和氧氟沙星
      ，對耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的菌株也有活性。雷貝拉唑在藥效學(xué)方面與第一代PPI相比具有明顯的優(yōu)點
      ，本文介紹如下：
      抗分泌作用雷貝拉唑的體外動物實驗顯示
      ，其抑制質(zhì)子泵為部分可逆
      ，抗分泌活性比奧美拉唑高2～10倍
      ，且比奧美拉唑更容易從H＋－K＋－ATP酶上解離出來，故作用時間相對較短
      。單次口服10毫克
      、20毫克、30毫克或40毫克的雷貝拉唑（每10例）可產(chǎn)生劑量依賴性的抑酸強(qiáng)度和持續(xù)時間的增加
      。在幾個設(shè)計完善的試驗中，志愿者服用雷貝拉唑5毫克/天～40毫克/天
      ，7～14天，導(dǎo)致胃酸明顯減少
      ，血漿胃泌素水平升高（與安慰藥相比）
      。雷貝拉唑20毫克/天比奧美拉唑20毫克/天起效更快
      ，血漿胃泌素水平更高
      ，抑制泌酸效果好。Williams等的研究表明
      ，雷貝拉唑發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用較奧美拉唑更快更安全。在24例HP陰性的健康男性志愿者中
      ，對比雷貝拉唑和奧美拉唑（劑量均為20毫克/天
      ，連續(xù)8天）的抑酸作用
      ，并與安慰劑相比
      。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單次服用雷貝拉唑和奧美拉唑均能明顯降低24小時的胃內(nèi)酸度
      。雷貝拉唑組24小時胃內(nèi)pH中位值較高，而且維持pH值＞3和pH值＞4的時間均較奧美拉唑延長
      。胃－食管返流?div   id="d48novz"   class="flower left">
      。℅ERD）患者
      ，口服雷貝拉唑20毫克/天比服用雷尼替丁60毫克/天（8周）的血漿胃泌素水平更高
      ；口服雷貝拉唑20毫克/天或40毫克/天，食管泛酸和每天的反應(yīng)次數(shù)比雷尼替丁明顯減少
      。在臨床對比試驗中，雷貝拉唑治療糜爛性或潰瘍性GERD或胃
      、十二指腸潰瘍比安慰藥
      、法莫替丁或雷尼替丁明顯有效，而與奧美拉唑類似
      ，且愈合率與HP感染狀態(tài)無關(guān)
      。
      抗HP作用雷貝拉唑在體外顯示了比奧美拉唑和蘭索拉唑更強(qiáng)的抗HP活性。雷貝拉唑可在幾個位點直接攻擊HP
      ，并且能非競爭性、不可逆地抑制HP的脲酶
      。雷貝拉唑和阿莫西林合用
      ，在體內(nèi)沒有顯示抗HP的聯(lián)合效應(yīng)；但阿莫西林與雷貝拉唑代謝產(chǎn)物硫醚合用
      ，減少了各自使用時的抑菌濃度。
      起效快第1代PPI藥物起效時間慢
      ，需幾次投藥方可達(dá)到最大的抑酸效果和緩解癥狀
      ，這就限制了它們在GERD中按需治療的作用
      。新一代的PPI雷貝拉唑能更迅速地提高胃內(nèi)的pH值
      。國內(nèi)雷貝拉唑多中心臨床觀察協(xié)作組對十二指腸潰瘍的研究結(jié)果表明，雷貝拉唑治療組和奧美拉唑?qū)φ战M服藥期間每天的腹痛消失率有明顯差異
      。
      用藥第1天治療組的腹痛緩解率為56％，明顯高于對照組的33％（P＜0.05）
      。治療組第7天的泛酸消失率達(dá)100％
      ，明顯高于對照組的83％（P＜0.05％）。
      其他作用給大鼠灌胃雷貝拉唑20毫克/千克/天
      ，持續(xù)兩周，可增加黏膜細(xì)胞內(nèi)的黏液素的合成
      。雷貝拉唑20毫克/千克可減少大鼠胃損傷
      ，并防止由于水滲透壓造成的黏膜白三烯C4和D4增加
      ，對黏膜前列腺素濃度無影響
      。在大鼠胃損傷模型中，與H2受體拮抗藥不同
      ，雷貝拉唑不抑制膠原的再生或推遲胃損傷的恢復(fù)。
      總之
      ，雷貝拉唑能產(chǎn)生強(qiáng)大的抑酸作用
      ，可使夜間胃酸平均值達(dá)到每6小時5.6毫摩爾，能增加24小時pH值
      ，是一種安全系數(shù)高
      、具有廣闊前途的新一代PPI類藥物。
      奧美拉唑
      ，你吃對了嗎
      ？
       “拉唑”類藥是抑制胃酸的常用非處方藥，到處都可以買得到
      ，治療效果又比較好。
       很多胃病
      ，是胃酸過多引起的，吃一粒
      ，往往就會奏效，于是
      ，很多人都誤以為拉唑類藥就是養(yǎng)胃藥
      ，不管是什么類型的胃炎、什么類型的胃病
      ，都去買奧美拉唑類藥來亂吃，有的人甚至喝酒前吃一粒
        ，就相當(dāng)于把奧美拉唑當(dāng)養(yǎng)胃藥
        、補(bǔ)藥
        、解酒藥來吃了
        。
       事實果真如此嗎？
       當(dāng)然不是
        ，和任何藥物一樣，它也不是萬能的
        ，有自己的適應(yīng)癥
        。長期服用、濫用
        ，也會產(chǎn)生副作用，甚至有致癌風(fēng)險
      。
       一起來了解一下吧~
      拉唑類藥物
      ，簡稱PPI
      ，也叫質(zhì)子泵抑制劑
      。
       目前主要有六種
      ，包括：
       第一代 主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑
      、泮托拉唑；
       第二代 主要包括雷貝拉唑
      、埃索美拉唑（又名艾斯奧美拉唑）
      、艾普拉唑等。
       因為名稱中都有“拉唑”
      ，因此本文將其統(tǒng)稱為“拉唑”類藥物。
       它們共同的作用原理是抑制胃酸的產(chǎn)生
      。
      1
      、奧美拉唑  
       奧美拉唑是最經(jīng)典的PPI制劑
      ， 歷史 悠久
      ，安全性好，便宜
      。但是，它的抑酸作用相對較弱
      ，容易與其他藥物發(fā)生藥物相互作用
      。適用于對抑酸要求不是很高，同時用藥較少的患者
        。
       2、艾司奧美拉唑  
       原名埃索美拉唑
        ，是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體
        ，為所有PPI中抑酸作用最強(qiáng)的。
       與其他藥物的相互作用少于奧美拉唑
        ，適用于對抑酸要求高的人群，特別是消化道大出血
        、頑固性消化道潰瘍的患者
        。
       3
        、蘭索拉唑  
       生物利用度及抑酸作用均強(qiáng)于奧美拉唑
        ，潛在的藥物相互作用略小于埃索美拉唑
        。
        由于安全性較好，兒童用藥一般優(yōu)先選擇奧美拉唑和蘭索拉唑
        。 
        其他種類的 PPI 由于安全性及有效性尚不明確，不推薦兒童使用
        。 
       4
        、泮托拉唑  
       泮托拉唑幾乎對肝藥酶沒有作用
        ，因此無藥物相互作用
        。
       當(dāng)患者同時服用多種藥物，特別是使用抗血小板藥物氯吡格雷的時候
        ，如果需要使用PPI，各國指南均推薦選擇泮托拉唑
      。
       已有多種研究表明奧美拉唑會降低氯吡格雷的藥效
      ，使其達(dá)不到抗血小板的作用。其他類的 PPI與氯吡格雷的相互作用不明
      ，不建議聯(lián)合使用
      。
       5
      、雷貝拉唑  
       雷貝拉唑是非肝藥酶代謝的 PPI，理論上藥物相互作用也較小
      ，但試驗證據(jù)不如泮托拉充分，其抑酸強(qiáng)度強(qiáng)于奧美拉唑
      。
      我們的胃粘膜時刻都在分泌胃酸
      ，胃酸可以腐蝕吃進(jìn)去的食物，促進(jìn)消化
      。
       但是胃酸分泌過多，也會損害正常的胃粘膜
      ，導(dǎo)致胃粘膜糜爛
      ，胃出血
      ，胃潰瘍
      ，十二指腸潰瘍等癥狀。
       拉唑類藥物可以抑制胃酸分泌
      ，促進(jìn)胃粘膜的修復(fù)
      ，所以可以用來治療幽門螺桿菌感染、胃潰瘍
      、十二指腸潰瘍
      、反流性食管炎
        、胃泌素瘤
        、胃炎、功能性消化不良等等
        。
       也用于預(yù)防長期服用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs
        ，如阿司匹林、布洛芬等）引起的胃腸黏膜損傷及潰瘍
      。
      一般在餐前半小時服用
      ，或睡前服用。
       普通腸溶
      、緩釋片劑或膠囊
      ，不可咀嚼或壓碎，只可整片（粒）吞服
      。
        1. 十二指腸潰瘍 ：推薦服藥療程2周
      ；
        2. 胃潰瘍： 一般推薦服藥療程4周；
        3. 幽門螺旋桿菌根除治療 ：推薦服藥2周
      ，根除療程完成后胃潰瘍患者建議繼續(xù)服用制酸劑十二指腸潰瘍患者繼續(xù)服用制酸劑2周，胃潰瘍患者繼續(xù)進(jìn)行制酸治療4周
      ；
        4. 反流性食管炎： 推薦服藥療程8周
      ；如需長期用藥，可更換不同的PPI
      ，或在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；
        5. 其他消化道酸相關(guān)性疾病的對癥治療： 推薦每天服用20mg
      ，服用四周后
      ，如癥狀仍無改善
      ，應(yīng)就醫(yī)進(jìn)一步檢查
      ；
        6. 長期服用低劑量阿司匹林的消化道出血預(yù)防 ，對于有消化道出血風(fēng)險
      ， 有確需長期服用阿司匹林的患者
      ，可以在服藥的前12個月的前6個月，服用奧美拉唑保護(hù)胃黏膜
      ，后6個月可以隔日服用奧美拉唑或換服替丁類藥物
      。
       1、骨折： 有多項研究顯示
      ，長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可增加骨折的風(fēng)險，可能的原因是影響鈣吸收及干擾鈣磷代謝
      。
        2
      、感染： 主要包括呼吸系統(tǒng)感染、自發(fā)性腹膜炎及艱難梭狀芽孢桿菌感染
      。
        3、缺鐵性貧血和維生素B12缺乏： 可能的原因為胃內(nèi)酸性環(huán)境是鐵和維生素B12吸收的重要條件
      ，長期抑酸可能導(dǎo)致鐵和維生素B12 的吸收減少
      。
        4
      、間質(zhì)性腎炎及其他腎損害： 1992年首次報道奧美拉唑可引起急性間質(zhì)性腎炎
      ，隨后陸續(xù)有其他質(zhì)子泵抑制劑引起急性間質(zhì)性腎炎的報道。具體的致病機(jī)制尚不清楚
      ，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑作為一種半抗原，誘發(fā)了自身免疫性損傷
      。
       還有報道
      ， 質(zhì)子泵抑制劑可使慢性腎臟疾病的發(fā)生風(fēng)險增加20%~50%。 
       奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑導(dǎo)致腎損傷的副作用目前逐漸受到關(guān)注
      。
        5
      、其他： 其他的副作用還有胃息肉
      、低鎂血癥、肌肉損傷等
      ，但都不常見。
        6
      、致癌風(fēng)險 
       2019年9月發(fā)表的一篇文獻(xiàn)分析研究
      ，對近5年發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行分析，其中包括了2項全國性研究（2項研究分別納入了6.3萬及79.7萬人）
      ，分析結(jié)果顯示： 長期服用PPI患者胃癌發(fā)生風(fēng)險增高，且隨著PPI使用時間的延長，胃癌的發(fā)病風(fēng)險也隨之增高
      ，同時PPI的使用可能是胃癌發(fā)生的獨立的危險因素
      。       
       
        總而言之，質(zhì)子泵抑制劑是一類安全性較高的臨床常用藥物
      ，短期應(yīng)用比較安全，可放心使用
      ，但長期服用可能帶來一些風(fēng)險
      ，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格按照說明書和指南用藥
      。 
        參考文獻(xiàn)： 
       1
      、《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識，2020》
      ；
       2、《兒童質(zhì)子泵抑制劑合理使用專家共識（2019年版）》
      ；
       3
      、《非處方質(zhì)子泵抑制劑安全合理使用共識，2017》
      ；
       4、《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識
      ，2018》
      ；
       5、Yan Xie,et al. Risk of death among users of Proton Pump Inhibitors: a longitudinalobservational cohort study of United States veterans. BMJ Open. 2017, 7(6): e015735.
       6
      、NeleBrusselaers, et al. Long-term proton pump inhibitor usage and theassociation with pancreatic cancer in Sweden. JGastroenterol. 2020 Apr;55(4): 453-461.
       7、Hee-Eun Hong,et al. Does the Use of Proton Pump Inhibitors Increase the Risk of PancreaticCancer? A Systematic Review and Meta-Analysis of Epidemiologic Studies. Cancers(Basel). 2020 Aug 8;12(8): 2220.
      想請問雷貝拉唑鈉腸溶片有什么作用
      ？
      雷貝拉唑鈉腸溶片
為腸溶包衣片，除去包衣后顯類白色
      。
有以下功效：1.活動性十二指腸潰瘍；2.良性活動性胃潰瘍
      ；3.伴有臨床癥狀的侵蝕性或潰瘍性的胃-食管返流征（GORD）
      ；4.與適當(dāng)?shù)目股睾嫌茫筛斡拈T螺旋桿菌陽性的十二指腸潰瘍
      ；5.侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過12個月的藥效尚未進(jìn)行評估。
使用時要注意：1.用雷貝拉唑鈉治療的癥狀反應(yīng)不排除存在胃或食道癌
      。因此在用本品開始治療之前應(yīng)排除存在癌癥的可能性
      。盡管在年齡和性別匹配的輕中度肝臟損傷患者與正常者的對照研究中
      ，未見到明顯與藥物相關(guān)的安全問題
      ，但是重度肝損傷患者初次使用本品治療時，醫(yī)生建議要特別注意
      。
2.服用本品時，應(yīng)定期進(jìn)行血液檢查及血液生化學(xué)（如肝酶檢查）
      ，發(fā)現(xiàn)異常
      ，即停止用藥，并進(jìn)行及時處理
      。
3.肝功能損傷的患者慎用
      雷貝拉唑的藥物相互作用
      雷貝拉唑鈉可長期持續(xù)地抑制胃酸分泌。本品與依賴PH吸收的化合物存在相互作用
      ，因此應(yīng)該對潛在的相互作用關(guān)系進(jìn)行調(diào)查
      。正常受試者同時服用雷貝拉唑鈉結(jié)果導(dǎo)致酮康唑水平下降33%，地高辛水平升高22%
      。因此需要對患者個體進(jìn)行檢測以確定當(dāng)這些藥物與本品同時服用時是否需要劑量調(diào)整。在臨床試驗中
      ，同時服用抗酸藥物和本品
      ，在一個確定該相互作用的特殊研究中，未觀察到液體抗酸藥物的相互作用
      。本品與食物無臨床上相應(yīng)的相互作用。
      體外人體肝細(xì)胞線粒體的研究顯示
      ，雷貝拉唑鈉可通過CYP450的同功酶CYP2C19和CYP3A4代謝
      。在這些研究中，達(dá)到期望人體血漿濃度的雷貝拉唑鈉既不誘導(dǎo)也不抑制CYP3A4
      。雖然體外研究不能總是預(yù)測活體狀況
      ，但這些結(jié)果仍可說明雷貝拉唑鈉與環(huán)孢菌素之間沒有相互作用
      。
      大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑都會被肝臟的CYP2和CYP3A4充分代謝，其代謝過程可以被其他經(jīng)此兩種酶代謝的藥物所抑制
        ，而雷貝拉唑主要經(jīng)非酶途徑代謝為雷貝拉唑硫醚
        ，是受CYP2C19相關(guān)的多態(tài)性影響最小的質(zhì)子泵抑制劑，因而雷貝拉唑與奧美拉唑等其他質(zhì)子泵抑制劑相比
        ，藥物間相互作用更少
        ，服用更為安全，而且無明顯個體差異
        。
      

      奧美拉唑
        ，蘭索拉唑，雷貝拉唑
        ，除了價錢又什么區(qū)別
        ？
      簡單的說，奧美拉唑是第一代質(zhì)子泵抑制劑
        ，蘭索拉唑是第二代，雷貝拉唑是第三代
      ，目前最新的是埃索美拉唑
      。奧美拉唑 適應(yīng)證 ①十二指腸潰瘍po,20mg/d,2～4周潰瘍可愈合。大量臨床與實驗證實
      ，本品與H2受體拮抗劑相比愈合率高
      ，臨床癥狀緩解快
      。對H2受體拮抗劑治療6周無效的十二指腸潰瘍改用本品20mg/d
      ，4周愈合率仍達(dá)80%
      。②胃潰瘍po,20mg/d，4～8周即可愈合
      ，對H2受體拮抗劑治療3個月以上無效的胃潰瘍
      ，改用本品20mg/d,8周愈合率為71%
      。③反流性食管炎po,20～40mg/d
      ，4～6周可治愈，并可顯著降低食管內(nèi)酸度
      。④Zollinger-Ellison綜合征po,60mg/d為療效最好的治療劑量
      。⑤幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）近年來研究提出HP的感染與潰瘍病的發(fā)生及十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系，因此在治療潰瘍的同時根除HP尤為重要
      ，國內(nèi)外大量的臨床實踐證實
      ，PPIs殺滅HP的機(jī)制為PPIs在酸性環(huán)境中活性增強(qiáng)，并可穿透粘液層與HP表層的尿素酶結(jié)合
      ，抑制尿素酶活性而達(dá)到抑制和根除HP的作用，本品與2～3種抗生素合用療效很好
        ，目前臨床應(yīng)用最多的有：克拉霉素
        、阿莫西林和甲硝唑。 蘭索拉唑 適應(yīng)癥 ①十二指腸潰瘍 本品po
        ，30mg/d，與20mg/d奧美拉唑相比2周愈合率高
        ，但4周愈合率相同
        。對難治性潰瘍一般4～8周可愈合。②胃潰瘍po,30mg/d
        ，療程為8周，對于H2受體拮抗劑治療3個月以上無效者
        ，其4周愈合率42.0%
        ，8周為74.0%。③反流性食管炎對349例患者服用奧美拉唑20mg/d與蘭索拉唑30mg/d的療效比較表明2藥對食管粘膜病變的療效相同
        ，但在緩解癥狀方面蘭索拉唑優(yōu)于奧美拉唑。對于難治性反流性食管炎
        ，30mg/d蘭索拉唑與40mg/d奧美拉唑愈合率相同
        。Tytgat等提出對輕度反流性食管炎患者15mg/d是首選劑量（15mg/d治療2周，53%患者癥狀完全緩解
        ，4周后達(dá)60%）
      。④Zollinger-Ellison綜合征po
      ，60～120mg/d即可使基礎(chǔ)胃酸分泌<10mmol/h
      。⑤HP蘭索拉唑可與HP尿素酶中半胱胺酸上的巰基結(jié)合而抑制或根除HP，與抗生素合用對HP有較強(qiáng)的根除作用
      。 雷貝啦唑 作用特點 本品是一種抗分泌作用的可逆性PPI，在體外其抗分泌活性比奧美拉唑強(qiáng)2～10倍
      ，與H+/K+-ATP酶的結(jié)合位點可通過內(nèi)源性谷胱甘肽分離
      。抑酸作用深遠(yuǎn)（幾乎不影響膜的更新），持續(xù)的抑酸作用獨立于細(xì)胞色素P450
      。 適應(yīng)癥 ①十二指腸潰瘍與胃潰瘍 本品20和40mg/d服用4周對于十二指腸潰瘍與胃潰瘍治愈率相似
      ，且與奧美拉唑20mg/d服用4周療效相同
      ，但其癥狀改善要強(qiáng)于后者
      。與其他PPIs相比較，本品在服藥后2h便有顯著的抑酸效果
      ，即可改善臨床癥狀
      。日本及歐洲的研究結(jié)果表明：本品緩解日間和夜間疼痛的能力優(yōu)于奧美拉唑
      。停藥2d后本品的作用消失
      ，而奧美拉唑的抑酸作用至少要持續(xù)4d。②反流性食管炎在服藥后24h就有非常顯著的抑酸效果
      ，因其可產(chǎn)生劑量依賴性的抑酸強(qiáng)度和持續(xù)時間
      ，使胃酸明顯降低
      ，血漿中胃泌素水平升高
      ，食管反酸和反流次數(shù)明顯減少。③HP本品可直接攻擊HP
      ，且非競爭性地
      、不可逆地抑制HP的尿素酶
      。與抗生素合用可達(dá)到更大的根除率
      。不過說實話，這3個藥效果都很不錯
      ，臨床上都用得非常的多的。
      

          
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