哮喘藥物吸入治療的常用裝置

醫(yī)案日記 2023-06-20 12:40:18

支氣管哮喘是兒科常見(jiàn)的慢性疾病

，按照世界衛(wèi)生組織《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）

，目前的主要治療采取以吸入治療為主的綜合防治方法

，即以抗炎藥物吸入為主的綜合治療及發(fā)作時(shí)的對(duì)癥緩解處理。

理想的吸入裝置應(yīng)具備較好的輸送藥物效能

，輸出的藥物應(yīng)達(dá)到適當(dāng)?shù)姆尾砍练e和良好的肺內(nèi)藥物分布，在口咽部的藥物留存量少

。同時(shí)要求使用方便快捷

，對(duì)吸入技術(shù)的協(xié)調(diào)性要求低，輸出劑量重復(fù)性好

，適用年齡范圍廣

。目前，有關(guān)藥廠開(kāi)發(fā)了各種類型的吸入制劑

，常用的吸入裝置主要有下面幾種：

壓力定量氣霧吸入器（pMDI）

該吸入器是臨床應(yīng)用最普遍的一種吸入裝置

，由藥物、推進(jìn)劑

、表面活性物質(zhì)或潤(rùn)滑劑3種成分組成

。適用年齡大于6～7歲。用前必須充分搖勻

，使用時(shí)要求噴嘴處于向下的垂直位

，將噴嘴含入口中，然后進(jìn)行與噴藥同步的緩慢深吸氣（最好大于5秒）

，隨之屏氣10秒

，使藥物充分分布到下氣道，達(dá)到良好的治療效果

。吸藥后必須漱口

。如需進(jìn)行下一次吸入，兩次間隔時(shí)間2～3分即可

。pMDI具有裝置小巧

、便于攜帶、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)

。

pMDI＋儲(chǔ)霧罐

即定量氣霧劑加儲(chǔ)霧罐

。它先將藥物噴入儲(chǔ)霧罐，然后通過(guò)病人的反復(fù)多次吸氣

，將藥物吸入肺內(nèi)

。由于儲(chǔ)霧罐的緩沖，可防止噴霧散失而提高吸入藥量和治療效果

，還可明顯減少口咽部藥物的沉積量

，提高了用藥安全度

。使用pMDI＋儲(chǔ)霧罐時(shí)，不能1次噴入多劑量藥物

，應(yīng)噴入1次藥物后深長(zhǎng)呼吸4～5次或連續(xù)吸入30秒以上

，然后間隔2～3分后再進(jìn)行下一次用藥。吸藥后必須漱口

，避免靜電影響

，小于4歲的患者加面罩，適用于各年齡

。

干粉吸入器（DPI）

藥物形式是干粉顆粒而不是氣霧

，吸入動(dòng)力是通過(guò)使用者主動(dòng)吸入空氣的動(dòng)能分散藥?kù)F微粒，并隨吸氣氣流將藥物吸入肺內(nèi)

，因而沒(méi)有氣流對(duì)咽部的刺激

，也不需手、口同步呼吸配合

，提高了吸入效果

。DPI攜帶方便，使用快捷

，操作容易

，不含氟利昂，適用年齡≥6歲

。國(guó)內(nèi)常用有渦流式、旋碟式和旋轉(zhuǎn)式等

。

壓力霧化吸入器

以壓縮空氣為動(dòng)力

，將放入微型霧化泵內(nèi)的藥物以氣霧的形式持續(xù)噴出，被患者連續(xù)吸入

。特點(diǎn)是藥?kù)F是持續(xù)的

，隨病人的呼吸而不斷吸入肺內(nèi)，不需病人配合

，對(duì)口咽部刺激小

，吸入肺部的藥量高，且分布較好

，療效好于其他吸入方法

。吸入時(shí)可用口器吸藥，對(duì)嬰幼兒應(yīng)用面罩將口鼻蓋住吸入

。一般情況每次霧化吸入的時(shí)間以5～10分為妥

，將泵內(nèi)藥液（一般不超過(guò)2～3毫升）霧化完為止。適用于各年齡

。

從上所述可見(jiàn)

，各種吸入裝置各具特性

，不同吸入裝置適用于不同年齡兒童。但應(yīng)注意

，哮喘吸入療法的關(guān)鍵在于藥物須通過(guò)吸入到達(dá)肺內(nèi)這一目標(biāo)部位

，才能收到良好的療效。

霧化治療的優(yōu)缺點(diǎn)是什么
？

使用小劑量霧化器（SVN）的優(yōu)點(diǎn)：可連續(xù)或多次給予較大劑量；較少需要患者呼吸協(xié)調(diào)動(dòng)作

；無(wú)需氟利昂作為助推劑

。

缺點(diǎn)：霧化器易污染，導(dǎo)致交叉及院內(nèi)感染

；費(fèi)用昂貴

；吸入藥物浪費(fèi)嚴(yán)重；吸入藥物有一定的選擇

；需要高壓氣流作為動(dòng)力

；治療時(shí)間較長(zhǎng)。

使用MDIs的優(yōu)點(diǎn)：方便

、價(jià)格較低廉

。

缺點(diǎn)：需要患者協(xié)調(diào)呼吸動(dòng)作；口咽部氣溶膠沉降較多

；難以輸送較大藥物劑量

；藥物有一定的選擇；患者可能濫用

；以氟利昂作為助推劑

。

使用MDIs加貯霧器的優(yōu)點(diǎn)：較少需要患者呼吸協(xié)調(diào)配合；口咽部氣溶膠沉降較少

；增加霧化吸入療效

。

缺點(diǎn)：貯霧器攜帶不方便；比單用MDIs增加費(fèi)用

。

使用干粉吸入器的優(yōu)點(diǎn)：較少需要患者呼吸協(xié)調(diào)配合

；患者呼吸啟動(dòng)噴藥；無(wú)需氟利昂作為助推劑

。

缺點(diǎn)：需要較高的吸氣氣流

；藥物有一定的選擇性；不能用于機(jī)械通氣患者

；難以輸送較大藥物劑量

。

霧化治療主要指氣溶膠吸入療法。所謂氣溶膠是指懸浮于空氣中微小的固體或液體微粒

。因此霧化吸入療法是用霧化的裝置將藥物（溶液或粉末）分散成微小的霧滴或微粒

，使其懸浮于氣體中

，并進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，達(dá)到潔凈氣道

，濕化氣道

，局部治療（解痙，消炎

，祛痰）及全身治療的目的

。

發(fā)生裝置：（一）霧化器

1小劑量霧化器（smallvolumenebunizer,SVN）又稱噴射霧化器.手動(dòng)霧化器.醫(yī)用霧化器或濕式霧化器。目前為臨床上最常用的氣溶膠發(fā)生裝置

。工作原理：壓縮空氣或氧氣（驅(qū)動(dòng)力）以高速氣流通過(guò)細(xì)口噴嘴

，根據(jù)Venturi效應(yīng)，在噴嘴周圍產(chǎn)生負(fù)壓攜帶貯液罐藥液卷進(jìn)高速氣流并將其粉碎成大小不一的霧滴

，其中99%以上的為大顆粒的霧滴組成

，通過(guò)噴嘴的攔截碰撞落回貯液罐內(nèi)剩下的細(xì)小霧粒以一定的速度噴出，撞落的顆粒重新霧化

。臨床上應(yīng)用噴射霧化器可對(duì)支氣管擴(kuò)張劑.激素.抗過(guò)敏藥和抗生素等藥物進(jìn)行霧化吸入治療

。一般噴射霧化器的驅(qū)動(dòng)氣流量為6L/min-8L/min,置于貯液罐內(nèi)的藥液為4ml-6ml,對(duì)與霧化粘性高的溶液，可加大驅(qū)動(dòng)氣流

，但最高氣流不超過(guò)12L/min

。使用方法：①將待吸入的藥物放入貯液罐；②將貯液罐中的藥物稀釋至4ml-6ml;③調(diào)節(jié)氣體的流量（常用8L/min）

；④將噴嘴和面罩與患者相連

；⑤囑患者緩慢呼吸（正常潮氣量），間隔定時(shí)作深吸氣到肺總量時(shí)可屏氣4s-10s

；⑥持續(xù)霧化時(shí)間約15min

；⑦觀察患者霧化吸入后的效果及副作用。

2超聲霧化器工作原理是將電能轉(zhuǎn)換成超聲薄板的高頻振動(dòng)

，高頻振動(dòng)使藥液轉(zhuǎn)化成氣溶膠霧粒。超聲霧化器產(chǎn)生的霧粒大小與超聲波振動(dòng)頻率的高低成反比：振動(dòng)頻率越高氣溶膠顆粒越?div id="4qifd00" class="flower right">

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；相反，超聲波振動(dòng)的強(qiáng)度與其氣溶膠顆粒的多少成正比：即振動(dòng)越強(qiáng)

，產(chǎn)生氣溶膠微粒的量就越多

，密度也越大。超聲霧化器產(chǎn)生的氣溶膠的微粒直徑為3.7um-10.5um

。注意的是有缺氧或低氧血癥的患者要慎用或不能長(zhǎng)時(shí)間用

，因?yàn)樗a(chǎn)生的氣溶膠的密度大，吸入后氣道內(nèi)氧分壓相對(duì)偏

。

（二）定量吸入器（metereddoseinhalers,MDIs）

MDIs為目前應(yīng)用最為普遍的氣溶膠發(fā)生裝置

。它具有定量.操作簡(jiǎn)單.便于攜帶.隨時(shí)可用.不必定期消毒.無(wú)院內(nèi)交叉感染問(wèn)題等優(yōu)點(diǎn)

，因此其使用廣泛受到歡迎。

1.工作原理密封的貯藥罐內(nèi)盛有藥物和助推劑（常用氟利昂）

，藥物溶解或懸浮于液態(tài)的助推劑內(nèi)

，藥液通過(guò)一個(gè)定量閥們可與定量室相通再經(jīng)噴管噴出。助推劑在遇到大氣壓后因突然蒸發(fā)而迅速噴射

，卷帶出藥液并霧化成氣溶膠微粒

。MDIs所產(chǎn)生的氣溶膠微粒直徑約為3um-6um。

2.正確使用方法每次使用前應(yīng)搖勻藥液

，患者深呼氣至殘氣位

，張開(kāi)口腔，置MDIs噴嘴于口前4cm處

，緩慢吸氣（0.5L/s）幾乎達(dá)肺總量位

，于開(kāi)始吸氣時(shí)即以手指撳壓噴藥，吸氣末屏氣5s-10s

，然后緩慢呼氣至功能殘氣位

。休息3min左右可重復(fù)再使用一次。除嬰兒外

，此方法適于吸入任何藥物的所以患者

。

3.特殊的MDIsMDIs借助貯霧器可提高氣溶膠霧化吸人療效，這是因?yàn)閼?yīng)用貯霧器可降低自MDIs噴射的氣溶膠初速度

，增加MDIs噴口與口腔之間的距離

，減少氣溶膠微粒在口腔中的沉降；MDIs與貯霧器連接的最大的優(yōu)點(diǎn)是患者在噴藥和吸氣的協(xié)調(diào)動(dòng)作不作要求

。它可使用于對(duì)掌握MDIs常規(guī)使用方法有困難的患者或不能配合的兒童.嬰幼兒患者

。但體積大，攜帶不方便

。

（三）干粉吸入器

1.單劑量吸入器常有旋轉(zhuǎn)式或轉(zhuǎn)動(dòng)式吸入器

，其旋轉(zhuǎn)盤(pán)和轉(zhuǎn)動(dòng)盤(pán)上帶有銳利的針，待吸入的藥物干粉劑則盛于膠囊內(nèi)

。使用時(shí)將藥物膠囊先裝入吸納器

，然后稍加旋轉(zhuǎn)即讓旋轉(zhuǎn)盤(pán)和轉(zhuǎn)動(dòng)盤(pán)上的針刺破膠囊，患者通過(guò)口含管進(jìn)行深吸氣即可帶動(dòng)吸納器內(nèi)部的螺旋葉片旋轉(zhuǎn)

，攪拌藥物干粉使之成為氣溶膠微粒而吸入

。單劑量吸入器霧化微粒于肺內(nèi)的沉降率約為5%-6%，應(yīng)用較少

，常用于色干酸鈉干粉的吸入以預(yù)防兒童過(guò)敏性哮喘

。

2.多劑量吸入器常有渦流式吸入器（turbuhaler）和碟式吸入器(diskhaler).待吸入的藥物干粉劑則盛于膠囊內(nèi)。吸入器內(nèi)一次可裝入多個(gè)劑量。使用時(shí)旋轉(zhuǎn)外殼或推拉滑盤(pán)每次轉(zhuǎn)送一個(gè)劑量

，患者拉起連有針?shù)h的蓋殼將裝有藥粉的膠囊刺破

，即可口含吸入器的吸嘴以深吸氣將藥粉吸入，吸氣后屏氣5s-10s再緩慢呼氣

。多劑量吸入器可反復(fù)使用

，吸入氣溶膠微粒為純藥粉，不含助推劑和表面活化物

，操作方法比較簡(jiǎn)單

，攜帶也較方便，因此頗受患者歡迎

，也符合環(huán)保要求

。多劑量吸入器的最大優(yōu)點(diǎn)還在于藥粉的吸入是靠患者的呼吸驅(qū)動(dòng)，不需要刻意呼吸配合和用手撳壓的協(xié)調(diào)動(dòng)作

。缺點(diǎn)是對(duì)于呼吸肌力降低的COPD患者.嚴(yán)重哮喘發(fā)作患者以及呼吸肌力較弱的嬰幼兒和年齡較小的兒童使用可能受限

。

哮喘常見(jiàn)用藥都有哪些布地奈德治療哮喘的效果怎么樣

布地奈德【臨床應(yīng)用】用于除激素抵抗性哮喘以外的各種類型慢性哮喘的緩解期治療，主要用于中重度哮喘和輕度持續(xù)性哮喘病患者

。

【制劑】布地奈德氣霧劑：有兩種規(guī)格：①布地奈德200型：每撳含布地奈德200μg

，適應(yīng)于成人和青少年中度以上哮喘病患者；②布地奈德100型：每撳噴出布地奈德100μg

，主要適用于使用劑量較小的輕度哮喘病患者

、兒童哮喘和在撤停ICS期間使用。布地奈德氣霧劑的商品名分別為英福美和普米克

，由于英福美的每撳價(jià)格明顯低于普米克

，大大降低了患者每日的治療費(fèi)用，受到了臨床醫(yī)生和患者的歡迎

。

【用法和劑量】布地奈德目前有氣霧劑和粉霧劑兩種吸入給藥方式

。氣霧劑通常配合儲(chǔ)霧罐吸入，可增加吸入支氣管內(nèi)的藥物比例

，減少副作用

。每日吸入布地奈德的劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重和病情嚴(yán)重程度而有所不同

。諾華公司已經(jīng)決定利用Ivax公司的Airmax專利多劑量干粉吸入裝置作為布地奈德（Miflonide）的給藥方法

。

1.成人和16歲以上青少年起始吸入劑量:應(yīng)在每日400-2000微克之間根據(jù)不同的病情嚴(yán)重程度來(lái)判斷和決定。
(1)輕度持續(xù)性哮喘的起始劑量:為200微克

，每日1-2次，體重較重或特殊情況每日最高可達(dá)800微克;
(2)中度哮喘的起始劑量:為400微克

，每日1-2次

，每日最高劑量為1200微克;
(3)重度哮喘的起始劑量:為800微克，每日1-2次。每日2000μg為最高劑量

。
2.16歲以下少年兒童的起始吸入劑量:對(duì)于16歲以下少年兒童應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和身體發(fā)育情況

，每日的起始劑量在200-1000微克之間選擇，對(duì)于6歲以下的哮喘兒童每日的起始吸入劑量可在100-400微克之間確定

。
3.維持劑量的調(diào)整：維持劑量的確定通常依據(jù)患者對(duì)布地奈德的反應(yīng)和醫(yī)生對(duì)病情嚴(yán)重程度做出的評(píng)價(jià)

，每1-3個(gè)月進(jìn)行一次劑量調(diào)整，原則上維持劑量應(yīng)是能控制臨床癥狀的最低劑量

，即最低有效劑量

。

【副作用及其防治】在推薦治療劑量時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制，在重度哮喘病患者使用最高推薦劑量時(shí)可能出現(xiàn)某些全身副作用

，但全身副作用明顯小于口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素

。

對(duì)于小兒過(guò)敏性哮喘（支氣管哮喘）的治療最有效的方法就是糖皮質(zhì)激素吸入或霧化，嚴(yán)重者口服糖皮質(zhì)激素全身治療,多用于哮喘急性發(fā)作期的治療

，但由于過(guò)敏性哮喘反復(fù)發(fā)作

，所以此類激素類藥物會(huì)頻繁使用，因此患者對(duì)于它治標(biāo)不治本,又不宜長(zhǎng)期吸入的問(wèn)題而受到治療上的困擾

，以免產(chǎn)生氣道內(nèi)的β2-受體激動(dòng)劑受體低調(diào)節(jié)

，從而形成對(duì)β2-受體激動(dòng)劑的依賴，故不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用,最好是在抗炎治療和免疫治療（補(bǔ)充抗過(guò)敏益生菌康敏元）的基礎(chǔ)上使用

，可達(dá)到停藥和縮短用藥周期

。某些兒童單純吸入糖皮質(zhì)激素（如普米克、輔舒酮）等

，不配合免疫治療或治本措施

，這也是導(dǎo)致許多哮喘兒童長(zhǎng)期依賴吸入激素而不能停藥或撤藥的重要原因。就此

，國(guó)際上對(duì)兒童過(guò)敏性哮喘的免疫治療或治本措施中提倡：過(guò)敏疾病發(fā)生時(shí)

，例如過(guò)敏性濕疹、蕁麻疹

、反復(fù)發(fā)作的過(guò)敏性鼻炎及反復(fù)發(fā)作的兒童過(guò)敏性咳嗽和哮喘

，人體內(nèi)的免疫反應(yīng)會(huì)使TH1細(xì)胞數(shù)量下降，在過(guò)敏原的刺激下連續(xù)產(chǎn)生多種細(xì)胞激素如IgE的產(chǎn)生增多及嗜酸性粒細(xì)胞增多等促使免疫反應(yīng)朝向TH2途徑形成體液免疫反應(yīng)

，小兒哮喘多補(bǔ)充可參與免疫細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)活性抗過(guò)敏益生菌組合物-康敏元益生菌加強(qiáng)型

，這種極少數(shù)的抗過(guò)敏活性益生菌能夠促進(jìn)體內(nèi)干擾素的分泌調(diào)控TH1型免疫反應(yīng)而抵制免疫球蛋白IgE,通過(guò)增進(jìn)免疫細(xì)胞TH1型免疫反應(yīng)來(lái)調(diào)控因過(guò)敏而反應(yīng)過(guò)度的TH2型免疫反應(yīng)，可增進(jìn)兒童抗過(guò)敏的能力

。這種安全的康敏元益生菌抗過(guò)敏免疫參與調(diào)節(jié)療法的介入可大大減少或縮短抗過(guò)敏西藥的療程

，調(diào)節(jié)免疫減少過(guò)敏發(fā)生。

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