。目前在臨證時我正在尋找附子體質患者出現(xiàn)的癥狀和個體因素有哪些可以作為附子不同劑量的指征（先生在問診單中有關于患者是否長期用過激素和是否大量用過消炎藥在我看來也可作為附子應用時有效量的一個指征，即長期應用激素或（和）大量消炎藥的患者附子的起始用量就應大些
，或者說其出現(xiàn)有效量證的有效量會比較大
。不知先生在制定問診單時設置這兩項內容是否有其他含義
？）這個附子有效量的不同劑量僅能有個大概的區(qū)別
，即大中小劑量，以便在初診時有個不同的選擇
，不致于在較長時間的治療過程中逐漸累加后才發(fā)現(xiàn)附子的有效量，對于藥材是個浪費
，對于患者治療的療程也會延長。有效量證與有效量的明確對于急重病患者顯得尤為重要
，這點從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見端倪
。關于附子的證量效關系還有很多內容可以深入研究。事實上
，這種關系我是在其他藥物的應用上積累了一些經驗后，將之轉用于附子的
，但有待于臨證經驗的不斷累積。目前我認為鄭欽安所提出的辨認陽虛一切癥法中的內容太過于典型
，或者說是陽虛重癥才可見到，事實上很多平人也是適用于附子劑或四逆劑
，正龍甚由將之當作保健品來看待，我的初步體驗認為是有一定道理的
。所以附子劑或四逆劑如何拓展其適應證和如何末?div id="d48novz" class="flower left">
。ù恕安 奔瓤梢允俏麽t(yī)的理化檢查有陽性但患者本人無明顯不適癥狀
，也可以是以上二者均正常，但按中醫(yī)四診所得非平人者）先防
，是一個很值得關注的問題
。
繼續(xù)服藥
，泛酸自會消失
。泛酸對于虛寒體質而言
，也是寒化水的一個指征
。此點在三七前輩的醫(yī)案中也可找到答案。
服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應
，筆者將之命名為正性反應作用
，與藥物副作用相區(qū)別。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分小坝盟庬氈庇姓劶?div id="d48novz" class="flower left">
，還有正龍有《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應》也是論及姜附類方的正性反應作用
。這兩篇文章對我啟發(fā)很大
。欲用姜附者一定要細讀這兩文
。事實上
，由此推及其他藥物
，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會出現(xiàn)類似的正性反應作用
。不明此中原由的醫(yī)者
，往往將正性反應作用當作藥物的副作用，或是藥不對癥而急于改弦易轍
，致前面正確的治療功虧一匱
。如果明了了各種體質類型用藥后的正性反應作用
，醫(yī)者有信心鼓勵患者堅持服用下去，那么體質就有可能發(fā)生逆轉
，所謂的脫胎換骨的目的不有可能實現(xiàn)
。而且要達到脫胎換骨的目的一定要付出代價的，此代價即是陣痛
，即是藥物的正性反應作用
。
剛開始時我也有這方面的顧慮。但是隨著臨證的深入
，我發(fā)現(xiàn)服用回陽藥物后病人的第一感覺是舒服，精力充沛了許多
，其次是會出現(xiàn)藥物的正性反應作用
，這需要醫(yī)家在剛開始服藥前對病人交待清楚
，如此病人出現(xiàn)藥物的正性反應作用后不致于恐慌。所以對于就診了三次以上
，病人對醫(yī)者產生了信任感
，且有堅持治療的信心后
，我是給病人一張關于服用附子劑的注意事項
，包括藥物的正性反應作用（此方面的內容參考了正龍的《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應》一文）
、附子中毒的癥狀
、解毒之法（正龍是主張用蜜蜂，我補充了淘米水）
、姜附體質的健康教育處方（包括飲食、起居
、性生活
、工作
、藥物的煎服法等）。一般說來
，能夠堅持服用藥物者，大多是經過多方就診
，屢治不效者，或是經過其他病人介紹過來的
，或是醫(yī)者通過自已的人格魅力，言行舉止
、對病人陰陽判定的絕對把握通過語言流露讓病人對醫(yī)生產生了信任感。再者陽藥如不對癥
，其弊顯于當下
，如果藥不對癥，病人是不會堅持服用的
，甚則在街上遇見時是怒目于對的
臨證也遇見病人需要連續(xù)服用回陽藥物半年以上
，但病人不能堅持是因為病人就診時的主訴癥狀已緩解
，他并不需要改變體質狀態(tài)
。如此醫(yī)者不必強求
。
關于這方面的內容可探討的太多太多了，我也正在摸索階段
。
服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應
，筆者將之命名為正性反應作用
，與藥物副作用相區(qū)別
。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分小坝盟庬氈庇姓劶?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，還有正龍有《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應》也是論及姜附類方的正性反應作用
。這兩篇文章對我啟發(fā)很大
。欲用姜附者一定要細讀這兩文
。事實上，由此推及其他藥物
，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會出現(xiàn)類似的正性反應作用。不明此中原由的醫(yī)者
，往往將正性反應作用當作藥物的副作用，或是藥不對癥而急于改弦易轍
，致前面正確的治療功虧一匱
。如果明了了各種體質類型用藥后的正性反應作用，醫(yī)者有信心鼓勵患者堅持服用下去
，那么體質就有可能發(fā)生逆轉，所謂的脫胎換骨的目的不有可能實現(xiàn)
。而且要達到脫胎換骨的目的一定要付出代價的
，此代價即是陣痛，即是藥物的正性反應作用
。
四逆湯的應用就目前而言
，王正龍可能是應用得比較有經驗的一位
。其承繼了鄭欽安的火神派用姜附的經驗，且有一定的創(chuàng)見
。目前臨床上我用炮附子最大量用至210克，干姜用至150克
，大部分效果不錯
。但部分確屬陰寒之體
，用了附子一二個月后仍見效不大，所以我才有用生附子的想法
，再者還考慮用硫磺
，只是苦于沒有這方面的藥經驗所以在此請教眾醫(yī)能夠指點一二
。至于眾醫(yī)可能懷疑我用大劑量的姜附是否有誤
，請放心
，在辨別陰陽方面我是慎之又慎，應該說沒有原則性的錯誤
。
愚以為
，附子之用可輕可重?div id="4qifd00" class="flower right">
；蜉p于鴻毛
，如李翰卿之少火生氣
；或重于泰山
，如吳佩衡之烈日融冰
。定當虛實清楚，切莫少壯混淆
。
四逆湯原方本用生附子
，故甘草量顯大，現(xiàn)在無生附子可用
，增用炮附之當屬通變之法
。仲師本法：沉寒徑用烏頭
，辟陰回陽諸四逆輩用生附干姜，桂枝附子
、真武
、烏梅之類
，皆用炮附
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？芍诟奖居芯徲弥狻?/p>
愚以為炮附小量，實是生氣之少火
，但必內無寒阻時可用
，否則徒生郁熱
，反被誣為熱藥傷人。炮附所補之火
，要在能藏
，隨證可以甘草伏之
，亦可以麥冬
、五味降而助之
，俾金收水藏
，納入坎宮
。此法從三七生老師處學來
。
家母風寒濕痹十數(shù)年
，繁勞多疾
，大便3
、4日一行數(shù)十年。前月始與湯藥調治。初時頭如裹
，小便不利
，寒熱不均則嚏作，咳
、嚏時遺尿
。右尺脈緊，左尺空豁
。先與桂枝附子湯加味
，得小便利，微嗣欲汗
。緊脈漸消
、無明顯癥狀后。以芪夏麥味附子菟絲等與服
，左尺漸復
，右尺沉緩、弦緊交替出現(xiàn)
。熟附初用30克
，無感覺。漸增到60克
，因右尺緊象時有時無
，附子一直用在60-90克間，可保持始終舌有麻感，時手足似微麻
，活動時則無。如此芪增到90麥冬30克五味10克用量不變
，余隨脈證加減
。近一段內每隔一、二天就出現(xiàn)一種從前得過的病情，重的難受半天
，輕的不到一小時就過去
，過去之后隔幾日有的還會又出現(xiàn)一會
，更輕些。出現(xiàn)得較重的都是以前曾很重的病
，有的都10多年沒犯了，以為早就好了的
，吃藥間也毫無征兆地就出來一下
。在下臨證較少，無甚用藥體會
，以為上述反應附子起的是主要作用
，且是以熟附為宜。匯報如上
，請先生指教
。
對于服用姜附后所出現(xiàn)的正性反應作用大多數(shù)病人首先是出現(xiàn)胃腸道反應
，且胃腸道反應一般說來先是腹中腸鳴或矢氣頻頻
，繼則便溏，次數(shù)因人而異
，或是一次或是多至十余次
，時間多見于午夜十二點左右，這與少陰病篇中少陰病的欲解時相吻合
。也有的病人服藥后出現(xiàn)欲吐不能吐
，欲瀉有明顯便意便又排不出便來，此乃藥力與寒邪在相爭處于膠著狀態(tài)
，此時當即再服一煎姜附藥方對利藥力
。藥物的正性反應作用過會患者會覺得很舒服，但同時又疲倦想睡眠
，此時當立即臥床休息以利陽氣的恢復
，切不可從事體力或煩心勞神之事，否則前功盡棄
。還有的病人出現(xiàn)胃口大開此時不可貪食以少量多餐為宜，流質飲食為佳
。對于杏林小小家母的治療建議其看《鄭欽安醫(yī)書闡釋》中《服藥須知》一節(jié)
，必有收獲
。
姜附體質如有便溏次多的癥狀在就診時必要注意培土
，因“見龍在田”
，土對于龍火的潛藏其為緊要，再者脾土乃心腎交通之要道
，水火協(xié)調之媒
。但在臨證時可見有二種情況，一是兼見有水腫
，一是無水腫之癥者
，如果是形體不瘦虛胖者
，對于兼見有水腫者除用姜附外必重用炒白術
，對于無水腫之癥者則兼重用炙甘草
。大便的轉為正常是治療過程中的標志性癥狀，代表著其后的治療的相對順暢。
正因為中土乃心腎交通的要道和樞紐
，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應作用時
，也標志著寒陰之邪得祛后心腎相交之道得到疏通。對于初診時沒有胃腸道癥狀的姜附體質患者出現(xiàn)胃腸道的正性反應作用時則預示著其后的治療進入坦途
。
當歸為溫陽五虎將之一，與關公相似
，不可小覷
。
謝謝三七生前輩的指點
。記得小時候住在外公家時，起火做飯是燒木材的
，如果把附子比作火種
，在下意為當歸即是撬火棍
。每當火勢不旺時
，一是因為燃材不足
，二是因為燃材排列雜亂，在燃材充足的前提下用撬火棍對燃材稍加調整架起
，火力立即恢復旺勢
。又或者在起火做飯前要對爐子用撬火棍進行清理，然后起火才容起
，火力也才旺
。當歸在陰寒體質之用就好比是撬火棍
。
服用姜附類方在陰陽判別正確的前提下關鍵在于能守方和增量進行持續(xù)性的治療，在此過程中患者和醫(yī)者都要有足夠的耐心等待患者服藥后藥效作用于人體由量變的累積產生質變
。所謂的質變即是出現(xiàn)藥物的正性反應作用
。藥物的正性反應作用可以概括為以下幾個方面：一是虛處發(fā)病
。所謂的“虛處”是指患者在既往的人生旅途過程中曾經在五官九竅或某一臟腑或西醫(yī)的某一器官曾經出現(xiàn)的疾病的病位。二是要有太陽少陽或陽明三經的癥狀出現(xiàn)
，即是病邪由陰出陽
。至于是太陽經還是陽明或是少陽經哪一經出現(xiàn)正性反應作用，則取決于患者先天性的原始體質類型和患者就診時的當下癥狀以及在出現(xiàn)正性反應作用之前的具體的癥狀
。如是柴胡體質患者，則從少陽經而解多見
，但非必見
。因為還有就診時的主訴癥狀進入陽經前的癥狀影響
。三是病根較深者最好要有發(fā)熱的正性反應癥狀出現(xiàn)才可視為病情發(fā)生比較根本性的逆轉
。
之所以發(fā)起此主題，是因為臨證時遇見部分姜附體質類型服用一二個月的姜附類方后見效不顯
，患者慮于經濟的考慮難以堅持下去
，所以求助網(wǎng)絡上的眾多同道中人能指點一二。但遺憾的是
，本人所需要的在應用生附子與硫磺方面的經驗
，現(xiàn)在看來中醫(yī)界的醫(yī)者用之不多。目前我的看法是對于服用姜附較大劑在辨證無誤的前提下藥效不顯有許多原因
。對于醫(yī)者來說需要注意的是脾土的功能末得恢復
。前已言及脾土對于心腎的重要性，這從仲師四逆湯中將炙甘草列于方首，藥量且為最大也可窺見其奧
。部分初診時大便溏薄次多的患者在服用姜附類方的過程中如果大便沒有得到根本的改善的話，患者服藥后的自我感覺是在剛服藥后的一個小時左右的時間內覺悟得腹中覺熱
，但過了時間則恢復原狀。雖大劑量的姜附長期服用但火力雖大卻不得伏
，所以于病情的改變無動于衷
。這也可反證脾土對于伏火的重要性。如何解決這個問題
，目前我的看法是加大炙甘草的用量
，甚則炙甘草的用量可等同或大于附子與干姜的用量。其次是加用炒白術與赤石脂
。特別是赤石脂或桃花湯應該是一個不錯的選擇
。第三湯藥久服次頻，且大劑量的姜附加味方煎后每煎劑的服量不可謂不少
，對于脾土本虛的姜附體質患者也是一個要認真對待的問題
。所以還可取炙法和丸藥緩圖法。炙法取其外治不加重脾土的負擔
，丸藥（以桂附理中丸為首選）取其緩治和藥效易于停于胃中
，也有伏火之意。
記得董廷瑤在《幼科芻言》中有一文是關于“中陽溜經
，中陰溜腑”的
。其中所言的中陰溜腑即是姜附體質或者是少陰病的寒化癥轉為陽經的陽明（非陽明病）的一些經驗介紹
。目前正值進入冬至前的時期。如是姜附體質正在治療的患者應堅持服藥或炙法
。至于常人只要不是陽熱和生地體質也可炙
。這是從三七前輩的醫(yī)案中得到的經驗。我在臨證時常對病人形象對說
，進入冬季后樹木凋零
，有的地方還是霜雪覆蓋
。如是以前要取點燃材就很困難了?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)在溫補就好比先在大雪封山前準備好足夠的木材，以備天氣冷時可以取暖
。
－－先生為何只談味
，不談氣，氣乃人生之本
，無氣不生火，一般姜附體質之人大多屬于命門火衰之人
