、末梢肢體缺血和導管阻塞等閉塞性狀態(tài)的療效,并明確其用于神經(jīng)系統(tǒng)血管
、冠狀動脈的適應證
。
經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術簡介
目錄1拼音2英文參考3手術名稱4經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術的別名5分類6ICD編碼7概述8適應癥9禁忌癥10術前準備11手術步驟 11.11.超聲腎鏡的插入11.22.腎內超聲碎石技術 12術中注意要點13術后處理14述評 1拼音 jīng pí shèn jìng chāo shēng suì shí shù
2英文參考 percutaeous ultrasonic nephrolithotripsy
3手術名稱 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術
4經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術的別名 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術
5分類 泌尿外科/腔道泌尿外科手術/經(jīng)皮腎鏡手術
6ICD編碼 55.0401
7概述 經(jīng)皮腎鏡術已成為腔道泌尿外科的重要內容
，它擴大了泌尿外科腔道手術的臨床實用價值
，改變了許多有關上尿路疾病診治的傳統(tǒng)概念，提高了診治水平
。
1954年Goodwin等首先報道了經(jīng)皮腎造口術，到20世紀70年代后期
，Smith
、Miller、Lange和Fraley才將腎造口作為通道用于診斷和治療上尿路疾病
。20世紀80年代初
，國外各大醫(yī)院都已較廣泛地開展這項工作。雖然由于80年代中
、后期各種體外沖擊波相繼問世
，使得許多的腎和輸尿管結石的治療不需要經(jīng)皮腎鏡術，但經(jīng)皮腎鏡技術仍在其他方面得以應用
。
目前所使用的腎鏡有金屬硬腎鏡及纖維可變腎鏡
。前者有多功能腎鏡、直視治療腎鏡
、直角腎鏡及30°旁視腎鏡
，后者與膽道鏡通用?div id="4qifd00" class="flower right">
。經(jīng)皮腎鏡超聲碎石是較受歡迎的方法（簡稱UL）
，安全可靠（圖7.11.5.31）。
8適應癥 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術適用于：
腎結石過大無法經(jīng)腎鏡直接取出者
。
9禁忌癥 1.下列情況為絕對禁忌證
（1）未糾正或不可能糾正的出血性疾病
。
（2）不可控制的高血壓。
（3）未經(jīng)治療的尿路感染
。
（4）結石在左腎
，位置很高
，并有脾腫大；或在右腎
，位置高并有肝腫大
。
（5）病人極其肥胖，從腰部皮膚到腎臟超過20cm
。
（6）腎結核
。
（7）同側上尿路患過移行上皮癌做過局部切除或經(jīng)輸尿管電灼。
（8）對靜脈造影劑過敏
。
（9）孤立腎
。
（10）精神不正常或不能合作者
。
2.下列情況為相對禁忌證
（1）腎臟位置高
，進路需在第12肋以上。
（2）凝血機制不完全正?div id="d48novz" class="flower left">
；虻|血癥
。
（3）腎內集合系統(tǒng)小或在腎內有分叉。
（4）有嚴重的脊柱后側凸
。
（5）先天異常
，如馬蹄腎或盆腔異位腎。
（6）腎臟活動范圍很大
。
（7）嵌頓很緊的輸尿管結石
。
（8）有分枝的或鹿角結石，特別是集合系統(tǒng)擴大不多或結石發(fā)展到多個腎小盞
，結石嵌頓在狹窄漏斗部
。
10術前準備 1.經(jīng)皮腎鏡碎石術前當天必須攝腹部X線平片，核實結石大小
、部位
。
2.靜脈泌尿系造影。若術前2～6個月內已攝者
，不必重復
。
3.術前必須獲得以下實驗數(shù)據(jù)? 血鈉、鉀
、氯
、二氧化化碳結合化碳結合力、血糖
，血尿素氮
、肌酐、尿常規(guī)
、尿培養(yǎng)
，血紅蛋白
、全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)
、凝血酶原時原時間和活動度
，尿鈣、磷
、尿酸
，血型、攝胸部X線片和作心電圖
。
4.術前給予抗生素
，對有菌尿者，應靜脈滴注抗生素
。
5.經(jīng)皮腎造口前可靜脈輸液（200ml/20min或150～200ml/h）
，給利尿劑（經(jīng)靜脈給予甘露醇6～12g或呋塞米10～20mg），以使腎盂擴張
。
6.根據(jù)所用麻醉種類決定術前用藥。
7.經(jīng)皮腎造口前
，經(jīng)尿道放置輸尿管導管（帶囊或不帶囊）時
，要防止造影劑經(jīng)輸尿管下流，作為阻塞用的氣囊輸尿管導管
，應放在輸尿管近端充氣
。
8.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的術前準備還應強調以下各點? ①交叉合血；②術前1d午夜后禁食禁水
；③根據(jù)尿內菌種給予抗生素和鎮(zhèn)靜劑
；④利尿，主要是增加內鏡的能見度
；⑤腎造口管放置若超過10d
，需重復檢查血紅蛋白、鉀及作尿細菌培養(yǎng)
；⑥麻醉后即刻經(jīng)尿道留置氣囊導尿管
。
9.輸尿管插管? 盡管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適，但實踐證明它有很多優(yōu)點：①輸尿管導管可緩慢填充造影劑
，使集合系統(tǒng)顯影
，可避免術前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助于防止小結石或碎石后小碎片進入或存留于輸尿管
；持續(xù)腎盂灌注
，可防止腎盂內血塊形成。③通過導管注入等滲鹽水
，保持腎盂擴張狀態(tài)
，便于穿刺造口
；使用可彎性膽道腎鏡時，更能顯示出經(jīng)導管灌注的優(yōu)越性
，比如在使用擴張器擴張時
，可降低腎盂穿孔的機會；如果發(fā)生腎盂嚴重穿孔
，能夠通過輸尿管導管插入導絲
，沿此導絲可順利、準確地置入腎造口管或輸尿管支架管
。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導管
，能把輸尿管結石推回至腎盂內。⑤當腎造口管放置失敗或發(fā)生腎盂穿孔繼發(fā)尿外滲時
，輸尿管導管可提供充分引流
。
10.術前膀胱內留置導尿管，以免因利尿使膀胱過度充盈
。
11手術步驟
11.11.超聲腎鏡的插入
為了插入超聲碎石器
，腎造口通道必須擴張到26～28F，便于通過24F Wolf或26F Storz腎鏡
。腎造口經(jīng)擴張后
，腎鏡可以用下述三種方法之一引入：①在熒光屏監(jiān)視下，腎鏡鞘連同中空閉孔器沿著工作導絲引入（導絲 *** 閉孔器的通道中）
，在通過鏡鞘時
，工作導絲必須拉直，以防被弄彎或曲折
，若導絲曲折
，必須更換。否則沿著1根彎曲或曲折的導絲通過鏡鞘
，會造成一種假性通道和出血
。鏡鞘和閉孔器在熒光屏監(jiān)視下，沿著可見的導絲
，螺旋形旋轉前進時
，閉孔器的尖必須很好地放在腎內或緊挨著結石，一旦插入腎盂或下腎盞內
，即拔去閉孔器
，插入腎鏡。如果器械位置不適當
，需重新插入閉孔器
，將鏡鞘進入到所欲達到的位置，而決不能在無閉孔器的情況下，單獨推進鏡鞘
，否則
，其鈍性的頭端可撕裂通道或位于其前方的其他組織；②用筋膜擴張器作為閉孔器
，24F Wolf腎鏡需用22F筋膜擴張器在工作鞘內較合適
。若用26F Storz腎鏡時，用24F筋膜擴張器較為合適
。在熒光屏監(jiān)視下保證擴張器和腎鏡沿著導絲引導前進
；③最容易插鏡的方法是沿著28F筋膜擴張器，引入32F teflon amplatz鞘
。24F和26F腎鏡
，通過32F鞘的28F腔最適合、最容易
。用Aplatz鞘有幾個優(yōu)點：作UL時能防止產(chǎn)生假性通道
，全操作過程中通道始終被鏡鞘填壓，可減少通道組織出血
，有利于大結石碎片直接取出
；操作結束時，容易放置腎造口管
。用amplatz鞘的缺點是降低腎鏡在腎內的靈活性
，易造成腎盂穿孔。
11.22.腎內超聲碎石技術
超聲碎石裝置裝配好后
，經(jīng)腎鏡插入超聲探頭，再次在熒光屏監(jiān)視下檢查腎鏡鞘頂端位置和結石關系
。如果操作者用右眼看
，則整個過程中左手都必須握住腎鏡鞘，右手操縱腎鏡器械管道內的聲振蕩器（sonotrode
，即超聲換能器加中空的金屬超聲頭）
。右臂放在病人身上，一方面可減少操作者的疲勞
，另一方面
，可保證整個操作過程中鏡鞘不致移位（圖7.11.5.32）。如鏡鞘移位
，隨著操作
，腎鏡可能在腎盂內進入太深，引起穿孔（圖7.11.5.33）
。如果操作者習慣用左眼
，用左手操握住聲振蕩器，右手握住鞘。此位置允許換能器和醫(yī)生耳朵間有一個最大距離
，靠近傳感器側的耳朵應戴上耳塞加以保護
。
首先在腎鏡下窺見結石，用熒光屏監(jiān)視引導腎鏡與結石接觸
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？匆娊Y石后，就不要讓它離開視野
。再由助手將超聲頭放入操作器內
，由術者繼續(xù)放入，使其與結石直接接觸
，即可開機碎石
。當聲振蕩器開始工作時，要保持沖洗液持續(xù)流動
，使其冷卻
。為保證超聲頭與結石適當接觸，需將結石頂向腎盂壁
，但必須很輕
。碎石時，若沒有沖洗液通過超聲器吸出
，就不能繼續(xù)踩腳閘碎石
，以防過熱。操作時必須握住換能器末端
，而不能抓金屬桿
，以免燙傷。
超聲碎石的碎片可通過超聲碎石器桿的中空管吸出
，最小的結石在5～15min即可擊碎
，較大的需60～90min。較軟的結石擊碎快
，二水草酸鈣
、磷酸鈣和胱氨酸結石需時較長。尿酸或某些單水草酸鈣結石超聲碎石較困難
。
碎石時
，先集中一點。較大的可在一條線分幾個點
。如此較易將大塊震裂成小塊
，使結石直徑逐漸變小（圖7.11.5.34）
。如果碎石落入輸尿管內
，可在熒光屏監(jiān)視下，通過窺鏡直視取出或用套石籃取出。為防止其落入輸尿管
，可在碎石前逆行插入或順行插入6F或7F頭端開口的血管造影導管
、笛形輸尿管導管或7F血管成形帶囊導管。
超聲碎石結束后（放置腎造口管以前）
，立即在手術臺攝一泌尿系X線平片
，以尋找有無碎石片殘留，以便及時處理
。
12術中注意要點 1.碎石前
，應在體外先試聲振蕩器工作是否正常，吸引管是否通暢
，負壓泵旋轉方向是否正確
。將振蕩器的超聲頭置入盛水的容器中，踩腳閘
，在聲振蕩器工作時
，應同時將水吸入負壓吸引瓶中，表明工作正常
。
2.碎石過程中
，應始終有人注視吸引管是否通暢，確保將沖洗水吸出
，因為碎石片有可能阻塞聲振蕩器或粘在吸管中
，影響碎石。
3.腎造口通道經(jīng)過腎下極者
，硬性腎鏡能活動插到腎上盞
，如果通道經(jīng)過腎中盞者，腎鏡可進入輸尿管（必須是未做過手術
，腎臟可以活動者）
。如果有結石的腎小盞的漏斗部寬度不足以允許腎鏡進入腎盞，在熒光屏監(jiān)視和內鏡直視下
，僅將12F的超聲桿置入即可。
4.超聲碎石時
，沖洗液和碎石靠負壓泵吸引排出
。術前應測試負壓泵裝置是否正確。若裝反可將氣體“吹”入血管開放的腎內
，造成血管內氣栓
。防止方法是使用前將超聲聲極插入盛水容器中檢查，若負壓泵轉動
，水被吸進引流瓶是正確的
，若盛水容器有氣泡，即為錯誤。
超聲碎石（UL）的最大優(yōu)點是安全性大
，所擊碎的結石碎片可由吸引器吸出
，且可在輔助性局麻下完成。
超聲碎石的缺點是相對的：①為了能通過超聲腎鏡
，需要較大的腎造口通道
；②用于超聲碎石的腎鏡有側臂觀察系統(tǒng)，加上聲振蕩器
，使整個重量加大
，超過1h，術者易疲乏
；③超聲探頭是硬的
，不能通過軟性腎鏡使用；④超聲碎石器的能量不足以擊碎所有的結石
，特別是尿酸結石和單水草酸鈣結石
；⑤超聲頭易發(fā)生金屬疲勞。目前
，1根聲振蕩器的碎石壽命是60～100次
，因此，需2根聲振蕩器交替使用
。
超聲碎石后腎內殘留結石率為3%～35%
。1年后結石復發(fā)率為6%～12%，比開放手術略低
。
13術后處理 1.術后護理? 術后多有血尿
，故應臥床休息2～3天或直至尿色轉清。術中出血較多者
，術后腎造瘺管常被血塊堵塞
。對此不應急于沖洗腎盂、鉗取血塊
、或更換造瘺管
，而應靜待6～24小時后血塊自行溶解。
術后早期出現(xiàn)疼痛
、發(fā)熱
，明顯血尿，伴消化道癥狀
，常與腎造瘺管過深
，摩擦腎盂壁有關；也可見于夾閉造瘺管的同時
，血塊堵塞輸尿管
。前者應與X線透視下調整造瘺管的位置
，后者應從新開放造瘺管，等待血塊溶解
。
2.引流導管的處置? 如術后尿中無血
，造影證實腎盂內亦無血塊，造影劑可順利注入膀胱
，則于術后1～2天時拔除逆行留置的輸尿管導管及尿管
，并拔除順行留置的安全導絲及導管。如有殘余結石
，應保留各種引流導管
，1～2周后仍經(jīng)原通道取出殘石。
關于腎造瘺管：延遲二期手術者
，術后1～2天時進行造影
，通暢則可閉管6小時，無不適即可拔管
。一期手術或即刻二期手術者
，如恢復順利，可于術后2～4天拔管
。術后持續(xù)血尿
，或手術感染，血色素下降＞2g者
，腎造瘺管應留置術后5～10天再拔出
。
3.藥物治療? 術后6小時持續(xù)給予利尿劑（甘露醇每3小時6g，共2次
；或速尿每2小時10mg,共3次）
，沖出碎石與血塊，減少新的血凝塊形成
。術后1～2天內靜脈給予廣譜抗生素
，如有腎感染應持續(xù)用藥直至細菌轉陰。然后改為口服抗生素
，直至拔除造瘺管后5～7天
。此外，術后應給予鎮(zhèn)痛劑
。
14述評 經(jīng)皮腎取石術的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不足5%
，但輕微并發(fā)癥高達70%以上。并發(fā)癥常見于老年人及有多次腎手術史或有尿路感染的病人
。手術死亡率約為0.1%～0.2%
，多與嚴重出血有關
。
1.出血? 是經(jīng)皮腎取石術最主要和最嚴重的并發(fā)癥
，發(fā)生率約為0.7%
。
（1）術中出血：主要原因是穿刺針傷及腎后段動脈或腎前段分支動脈；其次是腎實質撕裂及肋間動脈損傷
。前者與穿刺部位選擇不當
，甚至穿透腎盂前壁有關。后者則與慢性腎感染或既往的腎手術史有關
。穿刺時如未經(jīng)造影劑顯示腎收集系統(tǒng)
，就對準結石穿刺，容易出現(xiàn)血管損傷
。而在肋原下經(jīng)腎后外方的Brodel切線穿刺下
、中盞；或于十一肋間穿刺時避開肋骨上
、下緣
，可使穿刺針損傷血管的機率降至最低。采用“指探法”可使穿刺更加安全
、可靠
。而操作輕柔，循序漸進地擴張
，避免大角度移動硬性腎鏡
，則可減少腎實質撕裂。
嚴重出血的處理：應迅速插入粗的筋膜擴張器或氣囊導尿管
，對通道壓迫止血
。如失敗應換入血管成形氣囊管（氣囊長10cm），并充氣壓迫通道
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？捎蓛认蛲庠囂叫詨浩龋敝翂鹤〕鲅c為止
。壓迫15分鐘后
，如不出血，可換入粗而軟的氣囊導尿管
，待兩周后通道成熟再取石
；如繼續(xù)大量出血，應重新充盈氣囊
，改為腎動脈造影及受損傷動脈栓塞術
。如栓塞仍無效，則應急癥應行腎切除或腎部分切除術
。
滲血的處理：取石后插入腎造瘺管
，如有靜脈滲血緩緩流出，可夾閉腎造瘺管15分鐘
，使其形成血凝塊
。仍滲血可輕輕牽引氣囊管
，壓迫腎實質止血，必要時進行持續(xù)牽引
。開放造瘺管后
，無血液或尿液流出屬合理現(xiàn)象，不應沖洗或清理血塊
，只需等待6～24小時
，血塊溶解后隨尿液流出。需要注意的是膀胱內的血塊應及時沖洗干凈
，以免出現(xiàn)膀胱 *** 癥狀
，加重腎出血。
（2）術后出血：少數(shù)病人可在拔出腎造瘺管后出現(xiàn)嚴重血尿
。即刻出血（拔管當時）是因緊挨造瘺管的腎血管受壓潰破
，常與造瘺管質地偏硬有關；延遲出血（拔管后三周內）常與動靜脈瘺
、假性動脈瘤
、感染及炎性肉芽腫有關。出血時仍應插入血管成形氣囊導管壓迫止血并觀察
，如無效則應進行血管造影及栓塞
，甚至行急癥開放性手術。
2.感染? 是最常見的并發(fā)癥
。約35%以上無菌尿者在術后出現(xiàn)尿路感染
，寒戰(zhàn)高熱，少數(shù)出現(xiàn)腎周膿腫或敗血癥
。感染的可能來源：包括逆行插入的輸尿管導管
；順行插入的擴張器、腎鏡等器械
；原有的菌尿及感染性結石
；大量吸收沖洗液時伴發(fā)的菌血癥。
術前給予預防性抗生素十分重要
，尤其是合并尿路感染與梗阻的病人更應合理
、足量應用抗生素，必要時應先行腎穿刺造瘺術持續(xù)引流5～7天
，控制感染后二期完成取石術
。術中應嚴格進行無菌操作；復雜結石應分次取出
，以免取石時間過長
，沖洗液吸收過量，增加細菌污染機會
。術后合理應用抗生素
，并保持引流管通暢無阻
。
3.腎盂穿孔? 最常見于手術操作誤傷，如使用筋膜擴張器或金屬擴張器擴張通道時插入過深
；穿刺針刺入過深；超聲波或液電碎石時誤傷
。
腎盂穿刺的預防：擴張時可經(jīng)輸尿管導管逆行沖洗
，擴張腎盂，同時注入小量造影劑
，顯示腎盂內壁
；穿刺時應準確測量皮膚到收集系統(tǒng)或結石的距離；碎石時應同樣擴張腎盂
，并小心避免擊打腎盂內壁
。
腎盂穿孔的處理：一旦穿孔，可見造影劑外溢
，熒光屏上影像模糊
。此時決不允許用大量沖洗液沖洗腎盂，以免大量液體外滲
，引發(fā)腹膜炎
。如病人出現(xiàn)惡心、疼痛
，沖洗液出入量相差1L以上
，應立即停止手術。保留輸尿管導管
，開放腎造瘺管
，加強引流及抗感染，多數(shù)穿孔可于1～2天內封閉
。
4.鄰近器官的損傷? 腎臟與鄰近臟器的正常關系有變異
，尤其在病人有肝、脾腫大
，先天性腎異位
，結腸擴張時，穿刺需格外小心
，最好在超聲引導下進行穿刺
。經(jīng)十一肋間穿刺可損傷胸膜或肺葉，造成氣
、液胸
，因此選擇入路時應盡量在十二肋下。如為高位腎
，必須于肋間穿刺時
，應于X線透視下觀察肺與胸膜的動態(tài)變化
，指導病人呼吸動度，然后完成穿刺
。此外
，應用Teflon工作鞘也可減少氣、液胸的發(fā)生
。
5.腹膜后積液? 腎造瘺管位置不當
，出現(xiàn)尿外滲，可造成腎周及腹膜后積尿
。采用B超或CT可確定積液范圍及數(shù)量
，液量較大時應經(jīng)皮穿刺引流。腹膜后大量出血較少見
，常與穿刺針穿透腎盂
，損傷腎前動脈或穿刺點貼近肋下緣，橫斷肋間血管有關
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？刹捎脷饽夜軌浩然蜓芩ㄈg止血，必要時采用開放性手術止血
。
6.發(fā)熱與血尿? 約20%～70%病人術后體溫升高至38～39℃
，甚至高達40℃。如血培養(yǎng)為陰性
，發(fā)熱常于24～48小時內消退
。幾乎所有病人術后均會出現(xiàn)某種程度的血尿，但常于12～24小時內自然轉清
。有時腎造瘺管過深
， *** 腎盂壁使血尿持續(xù)，調整造瘺管后則可好轉
。
7.水電失衡? 與手術時間長
，持續(xù)大量高壓沖洗，使機體吸收過多沖洗液有關
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？沙霈F(xiàn)水中毒及低鈉血癥，造成低體溫
、高血壓
、心動過緩或心衰。對大結石或復雜結石應分次取石
，減少手術時間
；術中應使用生理鹽水低壓沖洗，避免使用蒸餾水。如懷疑出現(xiàn)水電失衡
，應立即終止手術
，靜注速尿排除多余水分；血鈉低于115mmol/L時可補充3%～5%高滲氯化鈉溶液
。
血液透析常規(guī)
適應癥
1.急性腎功能衰竭
（1）凡高分解代謝者（血尿素氮每日增長17.85mmol/L）立即進行透析
。
（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項并有其他任何一項者
，即可進行透析：①無尿或少尿48h以上
；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）
；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿<15mmol/L
，CO2結合力L（35Vol％）
；⑥有明顯浮腫、肺水腫
、惡心
、嘔吐、嗜睡
、躁動
、意識障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血
、游離血紅蛋白>12.4mmol/L
。
2.慢性腎功能衰竭進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的準備
。目前人們主張早期透析
，透析指征為：①內生肌酐清除率min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1）
，或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）
；③血尿酸增高伴有痛風者；④口中有尿毒癥氣味
、伴食欲喪失和惡心
、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭
、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎
，用一般治療無效者；⑥出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
，如個性改變
、不安腿綜合征等。
3.急性藥物或毒物中毒凡能夠通過透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小
、不與組織蛋白結合
，在體內分布比較均勻、而不固定于某—部位者
，均可采取透析治療
。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）
、甲喹酮（安眠酮）
、副醛、水合氯醛
、氯氮卓（利眠寧）
、海洛因、乙醇
、甲醇
、乙酰水楊酸、非那西丁
、對乙酰胺基酚（撲熱息痛）
、奎寧、環(huán)磷酰胺
、異煙肼
、砷、汞
、銅
、氟化物、溴化物
、氨
、內毒素、硼酸
、四氯化碳
、三氯乙烯以及鏈霉素、卡那霉素
、新霉素
、萬古霉素、多粘菌素等
。透析應爭取在8~12h內進行
。下列情況并非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓
；③昏迷
；④肺部感染
；⑤原有肝、腎
、肺疾患或糖尿病
。
禁忌癥
近年來，隨著透析技術進展
，血液透析已無絕對的禁忌證
，只有相對禁忌證：①休克或低血壓；②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭
、嚴重心律失常
；③嚴重出血傾向或腦出血。
用品及準備
1.患者的準備
（1）全面了解患者發(fā)病經(jīng)過及心
、肺
、肝、腎功能（胸片
、心電圖
、肝功能、血脂分析
、白蛋白/球蛋白
、尿素氮
、肌酐
、電解質、血氣分析及酸堿
、肌酐清除率
、HBsAg、HCV
、血常規(guī)
、血小板、出血凝血時間
、KPTT）
，生命體征，有無感染以及可利用的血管
，以便確定患者是否適宜透析治療
。
（2）臨時性血管通路：①頸內靜脈插管（方法見中頸內靜脈穿刺插管術）。②鎖骨下靜脈插管（方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術）
。③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法
。常采用Seldinger技術經(jīng)皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路，優(yōu)點是簡易
、快速
、血流量充足
，一般醫(yī)務人員容易掌握，置管并發(fā)癥少
；缺點是該部位感染率高
。④直接穿刺：選用外周動、靜脈（足背動脈
、橈動脈
、股動靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動脈穿刺難度大
，且易損傷血管
，導致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足
。⑤動靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）
。
（3）永久性血管通路：①動靜脈內瘺（Brescia-Ciminofistula）：（參見靜脈內瘺術）。②其他：亦可采用自體血管
、人造血管或經(jīng)處理后的臍帶血管
、異種（牛頸動脈）血管等作移植。
