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    呼吸衰竭的診斷要點(肺心病的臨床表現(xiàn)
      ？)
    
        
    
            祝由網(wǎng)
            2023-11-12 23:15:16
        
    

        
    
           
    呼吸衰竭的診斷要點
    呼吸衰竭(respiratory failure)是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙
    ，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留
    ，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征
    。 
    在海平面大氣壓下
    ，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣
    ，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后
    ，動脈血氧分壓(Pa02)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)
    ，即為呼吸衰竭(簡稱呼衰)
    。 
    呼衰分型 
    　 
    (一)按動脈血氣分析有以下兩種類型： 
    　 
    1．缺氧無CO2潴留，或伴C02降低(Ⅰ型) 見于換氣功能障礙(通氣/血流比例失調(diào)
    、彌散功能損害和肺動—靜脈樣分流)的病例
    。氧療是其指征
    。 
    　 
    2．缺02伴C02潴留(Ⅱ型) 系肺泡通氣不足所致的缺02和C02潴留
    ，單純通氣不足，缺02和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害
    ，則缺O(jiān)2更為嚴重
    。只有增加肺泡通氣量，必要時加氧療來解決
    。 
    　 
    (二)按病變部位可分為中樞性和周圍性呼衰
    。 
    (三)按病程可分為急性和慢性。 
    　 
    急性呼衰：是指呼吸功能原來正常
    ，由于各種突發(fā)原因
    ，引起通氣，或換氣功能嚴重損害
    ，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)
    ，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞
    、呼吸肌麻痹
    、肺梗塞、ARDS等
    ，因機體不能很快代償
    ，如不及時搶救，會危及患者生命
    。慢性呼衰：多見于慢性呼吸系疾病
    ，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等
    ，其呼吸功能損害逐漸加重
    ，雖有缺02，或伴CO2潴留
    ，但通過機體代償適應
    ，仍能從事個人生活活動，稱為代償性慢性呼衰
    。一旦并發(fā)呼吸道感染
    ，或因其他原因增加呼吸生理負擔所致代償失調(diào)，出現(xiàn)嚴重缺02
    、C02潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)
    ，稱為失代償性慢性呼衰。 
    成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome
    ，ARDS)是患者原心肺功能正常
    ，由于肺外或肺內(nèi)的嚴重疾病過程中繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。雖其病因各異
    ，但肺組織損傷的病理和功能改變大致相同
    ，臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫
    ，難治性低氧血癥，因其臨床類似嬰兒呼吸窘迫征
    ，而它們的病因和發(fā)病機制不盡相同
    ，故遂冠以“成人”，以示區(qū)別
    。Ashbaugh于1967年首先報導此綜合征
    。 
    　 
    隨著對嚴重創(chuàng)傷、休克
    、感染等疾病的搶救技術水平的提高
    ，不少患者不直接死于原發(fā)病，從而使ARDS的發(fā)生率增加
    ，ARDS起病急驟
    ，發(fā)展迅猛，如不及早診治
    ，其病死率高達50％以上(25％-90％)
    ，常死于多臟器功能衰竭。ARDS為一種急性呼吸衰竭
    。
    肺心病的臨床表現(xiàn)？
    　　病因：
    　　(1)肺
    、支氣管疾?div   id="d48novz"   class="flower left">
    。阂詺夤苎?target=_blank>慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫最為常見
    ，其次為重癥肺結(jié)核
    、支氣管擴張、支氣管哮喘及肺膿腫
    、矽肺等
    。

    　　(2)胸廓疾病：如脊柱結(jié)核
    、類風濕脊椎炎
    、胸廓形成術后等。

    　　(3)肺血管疾?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">。喝绶蝿用}炎
    、原發(fā)性肺動脈高壓等。

    　　[臨床表現(xiàn)]

    　　肺心功能代償期時
    ，主要有慢性咳嗽
    、咯痰，稍活動時即有心悸
    、氣短
    、乏力和紫紺
    。

    　　肺心功能失代償即急性發(fā)作期時，表現(xiàn)為呼吸衰竭和心力衰竭的急性肺心病臨床表現(xiàn)
    。

    　　[診斷要點]

    　　(1)有慢性肺部原發(fā)疾病史，發(fā)病年齡多在40歲以上
    。

    　　(2)肺心功能代償期和失代償期臨床表現(xiàn)
    。

    　　(3)體檢可有肺氣腫征、肺動脈瓣第二心音亢進
    、三尖瓣區(qū)收縮期雜音及奔馬律、頸靜脈怒張、肝腫大
    、肝頸靜脈回流征陽性
    、腹水及下肢水腫等。

    　　(4)X線檢查可有肺氣腫改變
    。

    　　(5)心電圖可有低電壓
    ，順鐘旋轉(zhuǎn)，電軸右偏
    ，肺型P波
    ，右室肥厚，右束支傳導阻滯
    。

    　　(6)超聲心動圖可見肺動脈高壓改變
    。

    　　(7)肺功能檢查及血氣分析、酸堿度測定均有助于診斷
    。

    　　[鑒別診斷]

    　　(1)冠心病

    　　可有心絞或心肌梗塞史
      ，體檢、X線及心電圖檢查以左室肥厚為主
      。

    　　(2)風濕性瓣膜病

    　　常有風濕病史
      ，二尖瓣區(qū)有器質(zhì)性雜音，X線檢查或有右室肥厚
      ，心電圖及超聲心動圖可助鑒別
    。

    　　(3)先天性心臟病

    　　發(fā)病年齡輕，出現(xiàn)紫紺及心力衰竭癥狀
    ，X線檢查可有肺門血管搏動增強
    ，心血管檢查有助鑒別。

    　　[家庭應急處理]

    　　(1)恢復期時應提高機體抗病能力
    ，改善肺功能
    ，預防感冒的發(fā)生。

    　　(2)急性發(fā)作期時應采取以下幾種措施：

    　?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">、倏刂坪粑栏腥荆嚎蛇x用SMZ CO 2片
    ，每日2次
    ，TMP 0.2克，每日2次
    。

    　?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">、诟纳品喂δ埽嚎刹扇§钐灯酱幬镏委煟话憧煽诜厮云?～16毫克
    ，每日3次
    ，氨茶堿0.1～0.2克，或舒喘靈2～4毫克
    ，每日3次
    。

    　　③控制心力衰竭：輕度水腫時可不用利尿劑;中度水腫者可口服雙氫克尿噻25毫克
    ，每日1～3次
    ，或加服氨苯喋啶50～100毫克，每日1～3克;重度水腫時
    ，可送醫(yī)院治療
    。
    實踐技能呼吸系統(tǒng)病例分析（三）上
    明天我們要將支氣管擴張。今天我們先學習支氣管擴張的臨床表現(xiàn)和診斷要點
    。

    支氣管擴張的臨床表現(xiàn)
    1.病史和體征
    （1）病史：典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿性痰和反復咯血
    。痰量可多達數(shù)百毫升每日，靜置后可分層
      ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？┭獜纳倭靠┭酱罂┭坏取２糠只颊邇H有反復咯血
      ，成為“干性支氣管擴張”
      。抵抗力低下時易反復感染，抗感染治療有效
      。感染病原以革蘭陰性桿菌常見
      ，后期常出現(xiàn)銅綠假單胞菌定制及反復感染。重度支氣管擴張可出現(xiàn)進行性呼吸困難
      、直至呼吸衰竭
      、肺心病。部分患者有明確的幼年時期下呼吸道感染
      。部分患者可合并鼻竇炎
      。
    （2）體征：輕癥或干性支氣管擴張患者可無體征。典型體征為長期存在的固定性濕性羅音
      ，以中下肺多見
      。慢性患者可有杵狀指。
    2.輔助檢查和其他檢查
    （1）血常規(guī)：合并感染時外周WBC及中性粒細胞比例增高
      。
    （2）病原學檢查：合并感染時可行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗以確定病原菌
      。
    （3）胸部X線檢查：胸片可表現(xiàn)為肺紋理粗亂
      、卷發(fā)狀改變，部分患者可見多發(fā)環(huán)狀透亮區(qū)（囊狀支擴）
      、胸部高分辨CT對支氣管擴張具有確診價值
      ，可發(fā)現(xiàn)囊狀或柱狀擴張，目前已基本取代支氣管碘油造影
      。
    診斷要點
    （1）反復發(fā)作的咳嗽
      、大量濃痰和咯血病史，幼年時期的呼吸道感染病史
    。反復咯血。
    （2）體征發(fā)現(xiàn)肺部固定性濕性羅音
    ，杵狀指
    。
    （3）胸部X片具有診斷或提示意義。胸部高分辨CT具有確診價值
    。
    

          
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