該如何鑒別診斷蛛網膜下腔出血

該如何鑒別診斷蛛網膜下腔出血

偏頭痛或緊張性頭痛：有10%的SAH病人劇烈頭痛是唯一癥狀，此時SAH與良性突發(fā)頭痛診斷十分困難，為避免10%的SAH患者的漏診，行頭顱CT掃描或行腰穿是有價值的。

腦出血（CH）：雖與SAH癥狀類似，起病急、有頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激癥；可是CH一般早期即有偏癱體征，而且CSF含血量較SAH要少，為洗肉水樣；而SAH為血性，但要與繼發(fā)性SAH鑒別，頭顱CT可以鑒別。

暈厥：SAH有意識喪失、摔倒、顱腦損傷者常誤診為暈厥所致腦外傷。尤其SAH出血量少，無體征者更不要輕易下單純性暈厥的診斷，需作CT掃描。

高血壓危象：患有高血壓的SAH病人易誤診為原發(fā)性高血壓危象，要注意檢查有無腦膜刺激征，要行頭顱CT以資鑒別。

心血管?。阂敿氃儐柌∈肥瞧鸩∮陬^痛還是胸部癥狀，要結合有無視網膜出血、頸強和局灶神經系體征。而且SAH引發(fā)的心電改變常為一過性，持續(xù)時間相對較短，隨原發(fā)病好轉心電亦好轉。必要時可行頭CT檢查。

腦膜炎、腦炎：可根據感染史、發(fā)熱、頭CT以炎癥為特征，CSF以炎性細胞為主而與SAH鑒別。

鑒別診斷

蛛網膜下腔出血診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應注意避免漏診，及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。

通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。

腦蛛網膜下腔出血的診斷

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，頸項強直等腦膜刺激征，伴或不伴意識模糊，反應遲鈍，檢查無局灶性神經體征，可高度提示蛛網膜下腔出血。如CT證實腦池和蛛網膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。

腦血管病的診斷與鑒別診斷

1.詳細詢問
發(fā)病情況、癥狀出現程序、過去病史、存在的腦血管病危險因素（家族史、煙酒嗜好、肥胖、避孕藥等）。
2.體格檢查
發(fā)現陽性神經系統體征。
3.初步判斷
（1）有無腦部病變。
（2）病變的病理性質（出血、梗死、混合性病變）。
（3）病變的部位（大腦、小腦、腦干，彌漫、局限）。
（4）涉及的腦血管（頸部、顱內，頸動脈系、椎動脈系，ICA、MCA、ACA、PCA等）。
（5）可能的病因（高血壓、心源性、先天性、代謝病、腦損傷等）。
4.實驗室檢查
5.電生理檢查
腦電圖、腦電地形圖可記錄缺血性腦病患者頭皮上的電位變化；體感和腦干誘發(fā)電位有助于診斷。
6.心血管系統檢查
7.腦脊液檢查
對CT陰性的SAH（蛛網膜下腔出血）有確診意義，對結核、梅毒、真菌和感染性靜脈炎引起的腦梗死有助于病因診斷。
8.眼底檢查
（1）眼底動脈（視網膜中央動脈）可作為觀察頸內動脈病變的一個窗口。
（2）蛛網膜下腔出血時，眼底可見玻璃體膜下片狀出血，1～2周后仍可見出血跡象。
（3）視網膜動脈的神經纖維層呈松散的棉花樣，是反映頸內動脈供血障礙的間接證據。
（4）腦栓塞性病變時，視網膜血管內可發(fā)現乳白色發(fā)亮的栓子，表明其來自頸動脈的粥樣硬化斑塊。
（5）長期患高血壓病的患者眼底病變較輕者表明該側可能有頸內動脈的閉塞或部分狹窄。
9.特殊檢查
（1）頭部CT為首選，可快速鑒別腦出血（均勻一致的高密度、沒有腦回形態(tài)）、蛛網膜下腔出血（腦溝、腦池的密度增高）和缺血性腦血管?。òl(fā)病6小時后可見低密度灶，但中線結構移位不多見）。
（2）MRI（磁共振成像）①對早期腦缺血性卒中較CT敏感，對顱后窩小腦和腦干的梗死灶更具優(yōu)越性②對早期腦出血不如CT敏感，對亞急性出血較易識別③一般建議對蛛網膜下腔出血和急性腦出血用多用CT診斷，對腦缺血性卒中（腦梗死）多用MRI。
（3）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）能檢測腦病變部位的血流量、代謝和其他生理學指標，從而判斷缺血性病變是否可逆、有無其他特殊信息可供治療選擇的參考、監(jiān)測判斷治療效果并與病程中復雜異常表現相聯系。
（4）單光子發(fā)射計算機斷層（SPECT）可了解腦的血流灌注、代謝、神經受體等功能變化，為早期診斷各類腦血管疾病、觀察治療效果提供有力的幫助。
（5）多普勒了解血管內血流的速度、方向、血壓的高低和血管管徑的大小，并結合頻譜分析、血流阻力、脈動指數、壓迫試驗、藥物試驗等多種方法診斷各種腦血管疾病、鑒定治療效果、篩選治療藥物、研究腦血液流變學等等。
（6）氙增強CT（XeCT）對腦血管病進行診斷、判斷預后和觀察治療效果。
（7）腦血管造影觀察腦部血管最直接的方法，能了解血管的形態(tài)、分布、粗細、移位、閉塞、狹窄等，尚可觀察血管本身的病變（如腦動脈瘤和腦動靜脈畸形（AVM）等）。
（8）磁共振血管造影（MRA）不適用于裝有起搏器或顱內有金屬異物者。
（9）非創(chuàng)傷性血管成像技術（CTA）需要應用的造影劑較多，有可能產生藥物反應。

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