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    高滲性昏迷危重的治療,高滲性昏迷的診斷要點是什么
    
        
    
            中醫(yī)世家
            2024-06-03 06:41:22
        
    

        
    
           
    一、高滲性昏迷危重的治療
    補液
    以往曾有爭論應補低滲液抑或等滲液
      ，目前一般認為無休克而滲透壓明顯增高者應給0.6％低滲NaCl液：但如有休克者給0.9％等滲液
      ，以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度超過原來體重1／10以上者
    ，應分批于2～3日內(nèi)逐漸補足
    ，不宜太快太多，以免腦水腫
    、肺水腫發(fā)生
    。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓
    、心脈率
    、尿量、血清滲透壓
    、電解質
    、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補估計失水總量的一半左右
    ，不宜過多
    。補液時最好用心電圖監(jiān)護，并分期測定血鉀
    ，以免發(fā)生意外
    。鉀鹽靜滴速度約每小時10～15mmol（相當于KCl 1g）為度，不宜太快過多
    。如滲透壓＞380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療
    ，以防血栓并發(fā)癥。當血糖下降至250mg/dl時才可開始靜滴5％葡萄糖水
    。據(jù)一般臨床經(jīng)驗
    ，初治第1～2小時中可補液約1～2L快速靜滴，繼以每2～4小時1L
    ，但必須根據(jù)病情酌情處理
    。
    （1）補液性質。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液
      ，優(yōu)點是大量等滲液不會引起溶血
      ，有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：①對血壓較低
      、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓
      ，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液
      。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時
      ，可一開始就用低滲溶液
      。③ 若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa（80mmHg)時，除開始補等滲液外
      ，應間斷輸血漿或全血
      。
    （2）補液劑量
      。一般按病人的失水量相當其體重的10%～12%估計。精確估計病人的失液量比較困難
      ，實際上也不必要
      。
    （3）補液速度。按先快后慢的原則
      ，一般頭2小時輸1000～2000mL
      ，頭4小時輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢
      ，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右
      。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補液，不宜過快過多
      。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時
      ，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常時
      ，可用5%葡萄糖生理鹽水
    。
    另外，糖尿病高滲性昏迷時
    ，胰島素使用及補鉀同糖尿病酮癥酸中毒
    ，只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮癥酸中毒病人小。
    藥物治療
    絕大部分胰島素依靠型的糖尿病患者都須要靠注射胰島素操控病情
    ，用藥份量因人而異，由于用藥物治療可能引致低血糖
    、胰島素過敏等并發(fā)癥
    ，所以病人必需參考醫(yī)生的指示調(diào)劑藥物的份量。
    運動治療
    糖尿病人可以和一般人一樣進行運動
    ，而且適量的運動能有效地操控病情
    。一般建議患者每星期進行三至四次運動，每次均為三十分鐘
    。適量的運動對糖尿病人有以下的好處： a、 維持正常的體重
    ，減低病情惡化的機會
    。 b、 促進心肺功能
    ，減少因糖尿病引發(fā)的冠動脈疾病及高血壓的并發(fā)機會
    。
    食品治療
    糖尿病患者，特別是非胰島素依靠型的病人必需調(diào)劑飲食
    ，操控糖分吸取
    。糖尿病患者必需注重均衡飲食，而且應該戒掉暴飲暴食的習慣
    。飲用時應定時
    、定量。
    二
      、高滲性昏迷的診治經(jīng)驗
    高滲性昏迷是糖尿病急性并發(fā)癥之一，病情嚴重
      ，誤診率
      、病死率較高，是嚴重危及病人生命的并發(fā)癥
      。因此
      ，加強對高滲性昏迷的重視顯得尤為重要。
    在醫(yī)院共收住糖尿病高滲性昏迷患者8例
      ，其中5例患者經(jīng)搶救無效死亡，3例治愈出院
      。病例多為老年2型糖尿病患者
    ，并且“三多一少”癥狀不明顯，有的病例在體檢時空腹血糖正常
    ，沒有監(jiān)測餐后血糖
    ，因此患者不知道自己患有糖尿病，直至出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥引起嚴重后果時才知曉
    。所以中老年人在做健康體檢時
    ，應該測餐后血糖。在對老年患者輸入葡萄糖前
    ，應監(jiān)測隨機血糖
    ，如果隨機血糖超過11.1mmoI／L
    ，則不應輸入葡萄糖溶液
    。對在病程中出現(xiàn)昏迷、低血壓
    、尿量增多的患者
    ，應考慮到高滲性昏迷的可能。中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖滲透壓成正比
    ，由于血液濃縮、粘稠度增高
    ，易并發(fā)動靜脈血栓形成
    ，尤以腦部血栓為突出表現(xiàn)，導致病死率較高
    ，因此
    ，及早做出正確的診斷和處理，才有可能改變預后
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    ？傊?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ，無論患者還是臨床醫(yī)生都應該盡量多地掌握糖尿病相關知識
    ，提高對糖尿病的認識，警惕各種誘發(fā)因素
    ，避免高滲性昏迷的發(fā)生
    。
    三、高滲性昏迷的預后
    糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低
    ，在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48小時內(nèi)主要死于高滲
    。因此高滲狀態(tài)持續(xù)時間越長死亡率越高
    ，而各種合并癥特別是感染，是晚期死亡的主要原因
    。因此對各種合并癥從一開始就必須十分重視
    ，特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。
    本病的預后不佳
    ，死亡率高達40%～70%，以下因素影響預后：
    年齡越大死亡率越高
    。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)
    ，死亡者多為60歲以上者。
    發(fā)病前有糖尿病慢性并發(fā)癥者死亡率高
    ，包括糖尿病腎病
    、冠心病、腦梗塞
    、高血壓、肝膽病
    、慢性支氣管炎
    、肺氣腫等
    。
    昏迷時間越長，死亡率越高
    。
    由嚴重感染
    、心梗、腦血管意外等誘發(fā)的高滲性昏迷死亡率更高
    。
    未及時就醫(yī)者，發(fā)病超過4～6小時就醫(yī)者死亡率高
    。
    四
    、高滲性昏迷的診斷要點
    診斷要點
    (1)臨床癥狀、體征
    嚴重脫水：皮膚干燥
    、彈性差
    ，舌干唇裂，眼球凹陷
    ，血壓降低，心率增快
    。
    進行性意識障礙：神志恍惚
    ，定向障礙，幻覺
    ，反應遲鈍
    ，甚者嗜睡、昏迷
    。
    中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：常有痙攣及抽動、不同程度的偏癱及癲病樣發(fā)作
    。
    (2)實驗室診斷指標
    血糖：>33.3毫摩爾/升(600毫克/分升)
    ；可達55.5～ 138.8毫摩爾/升(1000～2500毫克/分升)。
    血鈉：>145毫摩爾/升
    ；亦可正常
    ；甚而偏低。
    血酮
    ；正常或偏高
    。
    血漿滲透壓>350毫滲透充分子量/升
    。
    尿糖：呈強陽性。
    為避免漏診
    、誤診
    ，爭取早期診斷
    ，凡具備上述主要癥狀、體征
    、關鍵性實驗室檢測指標者
    ，無論有否糖尿病病史
    ，尤其老年者，均應高度考慮本病的可能
    。
    鑒別診斷
    鑒別診斷：①酮癥酸中毒
    ；②多種原因引起的昏迷，此外有高熱者有時與腦炎相混淆
    ，尤其在夏季流行季節(jié)
    ，必要時應檢查腦脊水
    ，以助診斷
    。有抽搐者還須除外癲癇，腦血管意外等
    。
    

          
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