桂枝加附子湯的臨床應(yīng)用醫(yī)案,桂枝加附子湯方解
道醫(yī)
2023-06-24 17:22:05
導(dǎo)讀：本文收集了桂枝加附子湯原文
，桂枝加附子湯的臨床應(yīng)用醫(yī)案
，桂枝加附子湯方解
。之前本站還發(fā)布兩篇桂枝加附子湯的臨床運用經(jīng)驗
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延伸閱讀：
用醫(yī)案,桂枝加附子湯方解.png)
1
、桂枝加附子湯汗證治驗
2、仝小林運用桂枝加附子湯經(jīng)驗
【桂枝加附子湯原文】
太陽病
，發(fā)汗
，遂漏不止，其人惡風(fēng)
，小便難
，四肢微急
，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之
。（20)
【組成】
桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 炮附子6g 生姜10g 紅棗12枚
【煎服方法】
水浸30分鐘
，煎30分鐘，約600ml
，分早
、午、晚3次服
。
【主治】
太陽病
，發(fā)汗過多，汗漏不止
，惡風(fēng)寒
，小便難，四肢拘急
，難以屈伸
，脈象微弱者。
【禁忌】
1.口干
、口苦
、思飲、思冷者
，忌之
。
2. 無脈微、惡風(fēng)寒者
，忌之
。
【類方】
1. 芍藥甘草附子湯：皆可治汗后惡寒。不同者
，芍藥甘草附子湯證表證已罷
，陰陽兩虛，故不發(fā)熱
，僅惡寒
。本證因表邪未解，陽氣損傷
，故仍有發(fā)熱
。
2.桂枝新加湯：同可治汗后發(fā)熱、惡風(fēng)
、身疼痛
。不同者，桂枝新加湯證
，氣陰兩虛
，脈見沉遲
。本證汗出過多，陽氣損傷
。以汗漏不止、脈象微弱為主要癥狀
。
【臨床運用】
1.貧血體質(zhì)
、老人衰弱、產(chǎn)婦等汗出過多
，而有失水傾向者
；神經(jīng)痛、僂麻質(zhì)斯
、足腓腸肌痙攣等
。（《古方臨床之運用》）
2. 外感后行房，致汗多如雨
，惡寒
，脈浮澀者。（《三部六病精義》）
3. 治心腹疼痛
，手足逆冷
，身體拘急。（《針術(shù)秘要》）
4. 鼻衄
。癥見脈微細(xì)遲
，口淡，苔白
，清便自調(diào)
，投寒涼止血劑不效。（《浙江中醫(yī)》1958;10:34)
5. 乳漏
。兼乳汁色清
，神疲嗜睡，畏寒喜溫
，脈沉緩
。(《浙江中醫(yī)雜志》1987;11:499)
6. 麻疹出而不透。伴疹色淡白
，四末不溫
，舌淡，神倦嗜睡
。（《新中醫(yī)》1985;4:41)
【桂枝加附子湯方解】
此治太陽少陰同病之方
，具有調(diào)和營衛(wèi)，溫陽固表
，斂液止汗之能
。臨床用于汗漏不止
，惡風(fēng)寒，四肢拘急
，脈微或浮而無力者
。
本證汗不如法，汗出太過
，表證未解
，反致陽氣損傷?div id="jfovm50" class="index-wrap">！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣庩栔?div id="jfovm50" class="index-wrap">，陽秘乃固?div id="m50uktp" class="box-center"> ！标柼摬还?div id="m50uktp" class="box-center"> ，則陰不內(nèi)守而汗漏不止；汗多津傷則小便難
；筋脈失于濡養(yǎng)
，則四肢酸痛，屈伸不利
。臨床伴有面色咣白
，倦怠神疲，嗜睡懶言
，畏寒喜溫
，其汗多涼，肌膚
、四末不溫
，小便清白，舌質(zhì)淡
，苔白多津
，脈微、或浮而無力等癥狀
。陽虛不固之證
，其表證不因汗出而解，發(fā)熱不為汗出而減
。單純用桂枝湯非所宜也
，須加附子以益陽固表。陽氣復(fù)
，表固密
，漏汗自止。若大汗不止，體溫下降
，四肢厥冷
，脈微欲絕，為亡陽之證
，急當(dāng)用參附劑救治
；若大汗淋漓，發(fā)熱肢溫
，脈大而亂
，為氣陰虛脫之證，宜大劑生脈散或山萸肉救治之
。由此可見
，用藥取汗
，以微汗出
，遍身漐漐恰到好處為宜，劑量失當(dāng)
，或服不如法
，如水流漓，則有傷津損陽之慮
。
汗漏不止
，不僅陽氣損傷，津液亦因之而虧
，何不滋救陰液
，而僅加附子溫補陽氣？先賢認(rèn)為“有形之津不能速生
，無形之氣需當(dāng)急固”
，《傷寒論今釋》云：“津傷而陽不亡者，其津自能再生
，陽亡而津不傷者
，其津亦無后繼。是以良工治病
，不患津之傷
，而患陽之亡?div id="m50uktp" class="box-center"> ！惫适醉殰匮a陽氣
，陽氣復(fù)，則津自生
。且方中芍藥甘草湯酸甘益陰
，非不顧陰，乃施治用藥之首次也。
涕
、唾
、淚、乳
、血
、帶、尿
、便
，與汗一樣，同屬水谷津液所化
，皆為機(jī)體分泌
、代謝物。陽氣虛弱
，固攝無權(quán)之多涕
、多尿、乳溢
、流淚不止
、二便失禁、帶下綿綿
、經(jīng)水淋漓
、便血、尿血
、鼻衄
，皆可類比為汗漏不止。然諸出血證
，屬熱證多
、陰虛證多，故辨證確屬陽氣虛弱
，不能統(tǒng)血者方可使用
。否則，以熱治熱
，不啻火上澆油
，必致“血流如注”矣。
同理
，凡屬陽氣虛弱
、筋脈失養(yǎng)之腰背疼痛，四肢酸困
，手足不溫
，陰冷
，陽痿，痛經(jīng)
，不孕
，皆可用本方治療。
【桂枝加附子湯醫(yī)案】
1. 乳汁不足
高某
，28歲
。產(chǎn)后月余，乳汁甚少
，服催乳片不見其增
，嬰兒不時饑啼，夫婦甚憂
，邀余診之
。
某面色咣白，眉間駐愁
，舌質(zhì)淡嫩
，苔白厚膩。胃口索然
，強(qiáng)食后心下沉悶
，嘈雜難化
，大便溏稀
，日一二行。肩背
、腿踝疼痛
，畏風(fēng)，飲水進(jìn)食
，則便汗水津津
，減衣即寒，添衣即汗
。診其脈
，沉而細(xì)緩。
脈證觀之
，此氣血兩虧
，脾胃虛弱，陽氣不足
，營衛(wèi)二氣不相偕也
，豈僅缺乳哉?div id="4qifd00" class="flower right">
！陡登嘀髋啤ぎa(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下》篇云：“世人不知大補氣血之妙
，而一味通乳，豈知無氣則乳無以化，無血則乳無以生
。不幾向饑人而乞食
，貧人而索金乎？”且血
、汗
、乳同源，汗多
，則乳少也
。故調(diào)和營衛(wèi)，溫補陽氣為本案治療大法
，待氣充血沛
，乳汁自如泉涌。擬：
桂枝10g 白芍10g 炙草6g 附子10g 黃芪30g 生姜五片 紅棗5枚 三劑
二診：汗出惡風(fēng)
、骨節(jié)疼痛皆減
。納食仍差，故乳汁仍不見增
，脈舌如前
。
上方加白術(shù)15g 三劑
三診：汗出惡風(fēng)止，進(jìn)食日漸有增
，大便成形
，舌淡紅，膩苔變薄
，乳仍不多
，緣氣血虧虛也，守方續(xù)服五劑
。
四診：乳汁雖不能令兒飽腹
，然已明顯增多，效不更方
，囑更服五劑
。
2. 崩漏
李某，女
，40歲
，芝郡人。素日形體消瘦
，虛弱多病
，今年妊娠五月行引產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中出血較多
，術(shù)后半月方止
，亦未及時調(diào)補
。術(shù)后36日，復(fù)見紅
，量多色淡
，微有血塊，少腹不痛
。自認(rèn)為月經(jīng)
，未予重視，七日血不減
，始就醫(yī)
。先用消炎、止血劑不效
，后又行刮宮術(shù)
，量雖減，猶未止
。逶延月余
，虛衰益甚。頭暈?zāi)垦?div id="jfovm50" class="index-wrap">，體倦無力
，晝不思食，夜不得寐
，心悸筑筑
，汗出津津。近復(fù)因食水果而泄瀉
，日三四行
，惡心噯逆
，腸鳴后重
。本屬至虛之體，復(fù)遭創(chuàng)傷
、傷食之苦
，真乃“船破偏遇頂頭風(fēng)，屋漏反遭連夜雨
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！痹冎砸a(chǎn)后，時發(fā)熱
、自汗出
，汗后惡寒一直附身?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？诓桓?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，不思飲
。視其面色萎黃，爪甲少紅
，舌淡白
，苔薄白。切診脈象沉緩無力
，腹直肌緊張
，無壓痛。
觀其脈癥
，知其氣血兩虛
，營衛(wèi)不和，陽氣失秘
，故崩漏
、自汗、下利諸癥一時并見
，治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)
，補陽益氣。擬桂枝加附子湯加味：
桂枝10g 白芍10g 炙草6g 附子6g 白術(shù)15g 黃芪15g 生姜10片 紅棗5枚 二劑
二診：崩漏停
，下利止
，知饑思食。發(fā)熱汗出
，心悸失眠亦輕
。仍惡寒，脈象弱
。擬：
原方二劑
。
三診：發(fā)熱汗出止，惡寒不再
，諸癥悉輕
，囑服歸脾丸善后。
按：桂枝證加陽虛液脫者
，本方之證也
，不必限于發(fā)汗與否。本案久漏不止
，即陽虛液脫之因
，亦遂漏不止之“紅汗”也，故投桂枝加附子湯以治
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢妭椒青笥谥蝹病?/p>
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1月31日桂枝湯案列續(xù)
1
，感冒怕風(fēng)，后腦勺發(fā)僵
，如果吃過葛根湯會發(fā)汗過猛虛掉
，吃桂枝加附子湯或真武湯把陽氣救回來。他本來是吃桂枝加葛根湯
，卻跳級吃了葛根湯
，（葛根湯是燥熱感冒，太陽區(qū)塊傳到陽明區(qū)塊
，太陽過陽明區(qū)血分受邪
。用有麻黃的葛根會把人打虛，葛根湯不對癥吃錯）臨床也有吃錯葛根湯用桂枝湯救回來的
。
2
，桂枝湯治療自汗，不一定要脈浮緩
，受了風(fēng)邪自汗不止
，用桂枝湯治，不要馬上加黃芪
，會破壞桂枝湯通營衛(wèi)效果
。桂枝湯治營衛(wèi)不停的出汗，桂枝湯加附子湯治陽虛出汗自汗
。（陽虛出汗在時方用防風(fēng)為主的玉屏風(fēng)散
，治療表虛出汗效果好。桂枝湯加附子治虛汗有效
。）
！
3，案例1
，病人頭汗出
，舌紅，舌苔白
，脈浮緩又出汗。桂枝湯主癥
。案列2
，皮膚瘙癢，脈浮緩
。皮膚癢是血虛引起
，風(fēng)邪容易進(jìn)來
，在桂枝湯里加當(dāng)歸補血。（如果舌苔發(fā)黃就不是桂枝湯）
4
，對比麻黃湯癥:感冒怕冷
，身體到處酸痛，關(guān)節(jié)酸痛
！喉嚨痛
、身上長瘡不能開麻黃湯、下焦脈不強(qiáng)也是麻黃湯禁忌
！脈不夠緊不要開麻黃湯
，出得了汗不開麻黃湯。
5
，肌肉酸痛是受了風(fēng)寒
，要調(diào)和營衛(wèi)，桂枝湯可以治療風(fēng)濕那樣的肌肉酸痛
。運動后的肌肉酸痛就要加藥了
，如桂枝5克，加沒藥
、乳香加到0.2－0.3
，黃芪加0.5－1，補固筋骨加健筋骨的藥
，如續(xù)斷
、狗脊0.3－0.5。對于久不運動的人或搬重東西導(dǎo)致的肌肉酸痛可用
。
桂枝湯這樣用，搞定難倒抗生素的肺部感染
小 編 導(dǎo) 讀
桂枝湯是我們學(xué)習(xí)《傷寒論》時耳熟能詳?shù)姆阶?div id="4qifd00" class="flower right">
，一般來說多將之歸屬于解表劑治療感冒
。但桂枝湯作為“千古第一方”，如果只看作治療感冒的小方可就小瞧它了
，如果用好了桂枝湯及其類方
，能夠解決諸多臨床難題。今天
，我就帶大家從一則醫(yī)案
，見識下桂枝湯類方如何解決了抗生素治不好的肺部感染。
李某
，女性
，50歲。既往有大腸多發(fā)性潰瘍病病史
，有丁胺卡那
、愛大
、頭孢類、青霉素類
、環(huán)磷酰胺等過敏史
。2010年10月初，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱
，體溫最高38.5℃
，伴咳嗽，呈陣發(fā)性連聲干咳
，痰黏難咯
，鼻塞流涕。查體：雙肺呼吸音粗
，右下肺可聞及少量濕啰音
，心率94次/分，律整
，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音
。查胸片示肺部感染。門診予靜滴洛美沙星后未能緩解
，仍發(fā)熱
、咳嗽、咯痰
，故于10月8日轉(zhuǎn)入病房
。住院期間，予阿奇霉素
、左氧氟沙星靜滴及對癥治療
，效果不佳。慮及患者為過敏體質(zhì)
，抗生素選擇甚難
，特請黃師查房，冀以中藥獲效
。見患者神疲體倦
，面色少華，形體消瘦
。每天下午及晚上發(fā)熱
，體溫波動于37.5℃～38.2℃?div id="4qifd00" class="flower right">
？人钥┨惦y出
，痰稠色白，惡寒
。
先以小柴胡合麻杏石甘湯
。四天發(fā)熱未退，咳嗽仍頻
。
黃師再次查房
，見其
不時拭汗，且惡寒明顯，天氣雖熱，仍穿厚衣，口中淡，苔白不渴。 即處以 桂枝加厚樸杏子湯 ：
桂枝15g，白芍15g
，生姜15g
，大棗15g，炙甘草15g
，北杏仁15g
，川厚樸20g（后下）。
囑配兩劑當(dāng)晚服完
，每隔兩小時服一次
，分4次服，服藥后服半碗熱粥以助藥力
，并蓋被取汗
。
患者遵醫(yī)囑，服上藥1劑盡后
，覺全身溫暖
，惡寒感頓減，當(dāng)晚退熱
，病者自行停后服
，但翌日又復(fù)發(fā)熱。仍以桂枝湯倍增其量
，并加厚樸杏仁
，兩劑。將息法如前
。發(fā)熱已全退
，惡寒汗出已罷。
桂枝湯為眾方之首
，乃千古名方
。其方義幾乎無人曰不曉。但用于臨床卻常畏首畏尾。無非是南方無傷寒
，夏天無傷寒之說
，先入為主。因而臨床上縱有桂枝湯證
、麻黃湯證亦視而不見
。更若據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！辈粏栆姲Y，但以發(fā)病時間以認(rèn)癥
。故后世見到夏月發(fā)熱惡寒無汗者稱為陰暑
，暑兼寒濕。有麻黃湯擺著不用
，卻另立一首新加香薷飲
，強(qiáng)稱香薷為夏月之麻黃。亦即夏月有麻黃證而不能用麻黃
，香薷可代替麻黃
。
及至觀《吳鞠通醫(yī)案》中載：鞠通自醫(yī)案，四十歲時
，六月十三日
，先暑后風(fēng)，大汗如雨
，惡寒不可解
，初用桂枝湯桂枝二兩，毫無效驗
；次日用八兩
，半帖而愈。見吳氏用藥果敢
，毫不姑息
，與其《溫病條辨》風(fēng)格迥異。而觀曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》載桂枝湯證六例
，有三例是夏暑時節(jié)的
。看來
，夏天是桂枝湯證的多發(fā)季節(jié)
。故曹氏門人姜佐景嘆曰：“然則桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈唯治冬日北地之傷寒而已哉
？”曹氏又說：“大約夏令汗液大泄
，毛孔大開
，開窗而臥，外風(fēng)中其毛孔
，即病中風(fēng)
，于是有發(fā)熱自汗之證。故近日桂枝湯方獨于夏令為宜也
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
本案發(fā)病正值中秋節(jié)后
，廣州地區(qū)仍如炎夏
。而發(fā)熱久不退，惡寒明顯
，自汗津津
，黃師查房時，見其不斷以毛巾拭汗
，舌淡苔薄白
，口中和。此桂枝證無疑
，又有咳嗽氣逆
，故以桂枝加厚樸杏子湯。
以桂枝湯治太陽病
，非獨為太陽病而設(shè)也
。實際上陽明篇、太陰篇均有桂枝湯
，是為發(fā)熱汗出惡風(fēng)而設(shè)
。
此證當(dāng)日黃師處方后，見其頻頻拭汗
，惡風(fēng)
，曾囑次日加附子。蓋《傷寒論》第21條：“太陽病發(fā)汗
，遂漏不止
，其人惡風(fēng)，小便難
，四肢微急
，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！贝稳眨僭冎?div id="jfovm50" class="index-wrap">，雖汗出較多
