十棗湯的組成,功效,十棗湯的臨床運用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 18:09:38
【原文】
1.太陽中風
，下利嘔逆，表解者
，乃可攻之
。其人漐漐汗出
，發(fā)作有時，頭痛
，心下痞硬滿
，引脅下痛，干嘔短氣
，汗出不惡寒者
，此表解里未和也，十棗湯主之
。（152)
案.png)
2.病懸飲者
，十棗湯主之。（《金匱要略》第十二篇）
【組成】
甘遂 大戟 芫花 各等份
，研細末
。
【煎服】
每服3g，紅棗10枚
，去核
，煎15分鐘，約100毫升
，早晨空腹送服
。下后病不除者，次日再服一次。得快利者
，糜粥自養(yǎng)
。
【功效主治】
胸、脅
、腹積水停飲
，癥見心下痞硬脹滿，呼吸
、咳嗽牽引脅肋疼痛
，干嘔，短氣
，頭痛
，汗出，脈弦滑者
。
【禁忌】
1.有惡寒
、無汗等表證者，忌之
。
2.身體虛弱者
，喜溫畏寒者，忌之
。
3. 消化道出血者
，忌之。
4. 心功能不全者
，脈數(shù)
、脈澀者，忌之
。
【類方】
1.小青龍湯：同可治水飲
。不同者，小青龍湯證水飲較輕
，且兼有表寒
。
2.真武湯：同為水飲之治方。所異者
，真武湯證，為陽虛水氣不化
，必有肢冷畏寒
、水腫、小便不利等陽虛癥狀
。
3. 五苓散
、豬苓湯：皆為水飲治方。然五苓散有通陽化氣之功，豬苓湯有滋陰清熱之力
。
4. 大陷胸湯：同可治水飲
。所異者，大陷胸湯證為水飲
、熱邪相結(jié)
，病邪在胸膈脘腹，呈硬滿而痛手不可近
。十棗湯證以宿水為主
，雖脹滿，然絕無壓痛
。
【臨床運用】
1.懸飲
，咳家其脈弦；支飲家
，咳煩胸中痛者
。（《金匱要略》）
2.朱雀湯：（即本方加大棗二枚）療久病癖飲，停痰不消
，在胸膈上液液
，時頭眩痛；苦攣
，眼睛
、身體、手
、足
、十指甲盡黃。亦療脅下支滿
，飲輒引脅下痛
。（《外臺秘要》）
3.下水腫腹脹，并酒食積
，腸垢積滯
，痃癖堅積，蓄熱暴痛
，瘧氣久不已
。（《宣明論》）
4.痰飲胸痛。癥見胸胃走痛
，手不可近
，吐后稍減，已而復作
，痛止則能食
，其脈弦滑。（《治驗回憶錄》）
5.用本方者，以心下痞硬滿之腹證
，與弦或沉弦之脈為主目的
，以頻發(fā)咳嗽，或牽引痛為副目的
。故不問咳嗽之原因
，在支氣管，或胸膜
，或心臟
；神經(jīng)痛不問在肋間，或在四肢
，本方悉主之
。（《皇漢醫(yī)學》）
6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡尿毒癥；腎病綜合征
。（《遼寧中醫(yī)雜志》1980;12:25)
7.胃痛
、胃酸。呈食冷痛甚
，伴胃部脹滿
，嘔吐酸水。(《福建中醫(yī)》1963;3:42)
【淺議】
本方為寒性逐水之峻劑
，臨床使用以胃腸道
、胸腹腔積水，心下
、脅下硬滿脹痛
，咳嗽引痛，不能平臥
，小便不利
，脈象沉弦為目標。
《金匱要略·痰飲咳嗽篇》云：“飲后水流在脅下
，咳唾引痛
，謂之懸飲?div id="m50uktp" class="box-center"> ！睉绎嬚?div id="m50uktp" class="box-center"> ，水飲積聚在胸脅也。然胃腸道
、腹腔亦水飲易蓄之地
。多為肺胃不調(diào)，氣化障礙
，致水飲結(jié)滯，非飲水后流于胸脅也。夫水飲結(jié)聚
，痞塞升降之路
，障礙氣血之運，臨床表現(xiàn)小便不利
，咳喘短氣
，不得平臥，胸
、脅
、腰、肩
、背疼痛
，咳嗽、吸氣則疼痛加劇
，或面浮肢腫
，頭痛，眩暈
，或癲
、狂、癇
，或嘔吐
，下利，脘腹疼痛
，單腹脹
。澼積水飲，非溫化或淡滲法所能消除
，須十棗湯峻攻猛逐
，澼積水飲方可蕩之無影。方中甘遂
，善逐經(jīng)隧之水
，大戟善瀉臟腑之水，芫花善下胸脅之水
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！端幮再x》謂：“甘遂瀉十二種水痰，治心腹堅滿
，下水
，去痰水，去皮膚水腫
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！贝巳?div id="d48novz" class="flower left">
，辛苦氣寒，各有專攻
，直達水飲巢囊
，使其二便排出。此《內(nèi)經(jīng)》所謂潔凈府
、去苑陳莝是也
。
臌證，即今之肝硬化腹水
。若體質(zhì)尚支
，脈象有力者，可用本方突擊一瀉
。因瀉力甚猛
，多藥后1?2時水下如注，頃刻間水退脹消
。然臨床觀察
，多數(shù)病例不宜使用。此時患者腹脹如甕
，小便極少
，若急于緩減，置脈癥于不顧而投本方
，雖得二便通利
，腹脹減輕于一時。然丟鉀
、水電解質(zhì)紊亂
，正氣隨之損傷，水飲旦夕復漲
，更增治水難度
，故須慎之再慎。正如《丹溪心法》所云：“不可過用芫花
、大戟
、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收
，吾恐峻快者易
，固閉者難，水氣復來而無以治之也
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>
白芥子易芫花，名控涎丹
，方出《三因極一病證方論》
，書云：“治痰涎伏在胸膈上下
，忽然頸項、胸背
、腰胯隱痛不可忍
，筋骨牽引作痛
，走易不定
，或手足冷痹，或頭痛不可忍
，或神智昏倦多睡
，或飲食無味，痰唾稠黏
，夜間喉中痰鳴
，多流涎唾?div id="d48novz" class="flower left">
！弊衿湟?div id="d48novz" class="flower left">
，余臨床研末裝膠囊，姜湯或棗湯送服2?3克
，治療痰飲所致之滲出性胸膜炎
、腹膜炎，胸腹腔積液
，肋間神經(jīng)痛
，坐骨神經(jīng)痛，腰椎間盤突出
，結(jié)核
，腫瘤，神經(jīng)官能癥等病癥
，往往能夠出奇制勝
，獲效桴鼓。痰飲為患者
，其形體肥胖
，或素盛今瘦，面色
，或目眶周圍晦暗
，目睛呆滯，胸脘窒塞
，易驚
，恍惚，腹中瘕聚起伏無常
，腸間水聲瀝瀝
，痰涎甚多
，其痛多屬猝然而作，痛勢劇烈
，痛無定所
，或貌似虛勞而屢補不效，屬大實呈羸狀者
，舌胖大有齒印
，或舌紫暗、苔滑膩垢濁
，或水滑苔
，脈沉滑，或偏弦
。有此癥者
，不論何病，尤其久治不愈之疑難痼疾
，皆應(yīng)考慮用之
。
水飲下后，須緊步善后之治
，據(jù)其病因
，或培土填臼，或補腎固水
，或復肺之通調(diào)
，或解肝之郁結(jié)，務(wù)求水津四布
、五經(jīng)并行
，否則標去本留，飲邪仍可東山再起
。
【十棗湯醫(yī)案病例】?
1.腰脊痛
薄某
，男，56歲
，農(nóng)民
。腰脊、左髖疼痛三日
，由彎腰勞作猝致之
，翻轉(zhuǎn)、咳嗽
、 噴嚏無不疼痛
，牽掣左腿，疼痛麻木
。經(jīng)某醫(yī)院CT檢查：腰3
、4椎間盤突出
。因押金高昂，不愿住院治療
，求診于余
。因不能久站、久坐
，甫人診室即躺于診斷床
。
面色青黯，痛楚顯于形貌
，即使緩移體位
，亦齜牙咧嘴，不勝其痛
。舌淡紅，苔白膩
。詢知胃納不減
，二便如常，素日痰多喜唾
，身重倦怠
。脈象沉緊，診腹臍左拒壓
，背脊不紅不腫
，按壓微有疼痛。
腰脊猝痛
，屬痰飲為患者
，余喜用十棗湯加減以治，今舌苔白膩
，身重多痰
，遂依樣畫葫蘆：
甘遂 大戟 白芥子各1克，研細末
，紅棗10枚
，煎湯送下。
二診：腰髖疼痛銳減
，肢體轉(zhuǎn)側(cè)靈活許多
，不需他人攙扶照應(yīng)。苔仍白膩
，脈象沉弦
。痰飲得下，經(jīng)隧已通
，改擬芍藥甘草湯加味：
赤白芍各30g 甘草15g 蒼術(shù)30g 黃柏10g 懷牛膝15g 白芥子10g 五劑
三診：腰髖疼痛基本消失
，肢體活動自如
，苔脈如前。原方更服五劑
，并囑晚餐勿飽
，以斷痰源。
2.胃痛
楊某
，女
，56歲，余鄉(xiāng)人也
。肝氣素喜郁結(jié)
，常心下作痛，納呆化遲
，泛酸嘈雜
，嘔血便黑。市某院鋇餐造影
，沴斷為胃潰瘍
。抗酸
、解痙藥堅持服用
，癥狀時輕時重，終未休止
。一醫(yī)謂脾胃虛弱
，無力運化，配服人參健脾丸一斤
，癥狀仍舊
。前日心下又痛，較往尤劇
，前醫(yī)又視為肝氣犯胃
，投用芳香理氣、舒肝止痛之品
，疼痛依然
。
觀其面色晦暗，憔悴浮腫
，目眶黑如煙熏
，舌苔黃且厚膩，便疑痰飲為患
。遂按跡尋蹤
，順藤摸瓜。詢知痛時脘腹上下攻竄，苦不堪言
，慘號之聲可達四鄰
。嘔吐狼藉，吐后痛可暫緩
。腸間水聲瀝瀝
，三日未得更衣。診其腹
，心下手不可近
。切其脈，沉滑有力
。至此益信痰飲無疑
，即《金匱要略》之留飲也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！夺t(yī)學正傳》云：“自郁成積
，自積成痰，痰火煎熬
，血亦妄行
，痰血相雜，妨礙升降
，故胃脘疼痛，吞酸噯氣
，嘈雜惡心
。”所述與本案契合不二
，故宜大張撻伐
，攻逐飲邪，以緩其痛
。以其三日不便
，且無痛利反快之狀，故不用《金匱》甘遂半夏湯而投十棗湯加味
，擬：
甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川軍10g 黃柏6g 白術(shù)15g 大棗10枚 一劑
病家持方買藥
，某院（農(nóng)村無藥店，買藥唯鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）醫(yī)師
、藥師均謂處方峻猛
，誤服兇危立見。病家疑慮難決
，鑒于劇痛不止
，苦于更無良法，勉強服之。一時許
，腹痛益甚
，居家驚慌失措，派人來詢
，余謂藥病相爭
，豈能不痛，稍頃便停
。又約半時
，暴瀉水便數(shù)行，疼痛果止
。后擬小柴胡湯合二陳湯善后
。
按：《金匱要略·痰飲》篇云：“其人素盛今瘦，水走腸間
，瀝瀝有聲
，謂之痰飲?div id="d48novz" class="flower left">
！苯窀斡羝?div id="d48novz" class="flower left">
，痰飲遂成，留積心下
，上逆造反
，故見腹痛、嘔吐等癥象
。此案本于肝郁脾傷
，標在留飲為患。急則治其標
，故用遂戟芫峻劑攻下
，川軍黃柏以去積熱，白術(shù)大棗甘溫護胃
，藥少而力專也
。
十棗湯加川軍、黃柏
、白術(shù)名小胃丹
，系《丹溪心法》治熱痰、濕痰之方
。大凡峻烈之品
，奏效多速，畏而不用
，豈非因噎廢食
。投時固須方癥相吻
，慎之再慎也。
李映淮老師評語：小胃丹與大陷胸湯均屬峻烈之劑
，用時宜相互比較
，細品二者之別。
3.癲?
仲兄友劉某之妻
，38歲
。1965年春，適值產(chǎn)后三日
，有鄰人修建房舍
，于居室頂棚取出柴草毛絮一車許，鄉(xiāng)人謂此狐仙窩也
。其聞而受驚
，杯弓蛇影，疑懼交加
，遂病癲狂
，迄今已五年余。鄉(xiāng)人以為邪祟依附
，用桃木作劍
，硃符高懸鎮(zhèn)之，皆不應(yīng)
。聞有神漢名果成者
，能驅(qū)鬼狐，享名忻崞兩地
，遂延以治
，彼下羅盤，懸古鏡
，驅(qū)禳備至，技窮而病依舊
。方謂：“此非鬼狐之祟
，乃病也?div id="d48novz" class="flower left">
！庇墒巧嵛浊筢t(yī)
，中西醫(yī)多易，未收寸效
。時余臨證僅二載
，如初生牛犢，慨然應(yīng)邀
。
其夫稱
，初病一兩年間，早晚狂言呼號，高歌欲奔
，力大無窮
，人不能制。白晝則多睡臥
，少言語
，足不出戶。尚能哺乳
，呵護幼子
。近一兩年很少呼喊狂奔，唯仍不理家務(wù)
，不與鄰舍往來
。胃口好，體日胖
。今春又加病鼠瘡
，右側(cè)頸項、腋下
，瘰疬顆顆成串
，一大如核桃者液化，予以手術(shù)
，并注射鏈霉素
，口服抗癆藥已四月有余。然切口不愈合
，米泔狀水液如泉而涌
，腥臭難聞。五年中為妻夜不安枕
，心力交瘁
。家徒四壁，囊中羞澀
。俗語云：有啥不要有病
，沒啥不要沒錢，余則二者得兼
。言訖
，淚下垂膺，泣不成聲
。
觀其面腴體胖
，腹大如釜。神志恍惚
，目睛呆滯
，如出籠之病鳥
。雖語無倫次，尚能應(yīng)對所問
，述其所苦
。言稱面舌麻木，肢體疼痛
，重如灌鉛
，起坐須人攙扶。背寒如掌大約十余年
。右肋下有雞蛋大小一物
，摸之應(yīng)手，時而竄痛
，時而復無蹤影
。舌體胖大少苔，脈來沉滑有力
。
脈癥相參
，此癲狂系痰飲為患。蓋驚則氣亂
，憂思氣結(jié)
，氣結(jié)氣亂，痰飲遂成
，蔽障神明
，蹂躪臟腑，故見種種怪狀
。病雖五年
，脈癥不弱。治當峻劑攻逐
，滾湯潑雪
。待衰其半，再調(diào)脾胃
。擬：
甘遂 大戟 白芥子各2g
研末
，凌晨空腹，紅棗10枚
，煎湯送服。
藥后當晚
，竟能自行起坐
。連服四日，思維反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)
，目睛有神
，開始料理家務(wù)
，體痛身重大減，瘰疬滲出已止
。唾手得隴
，望蜀非貪。改用六君子湯調(diào)理
，用藥一周
，癥狀反不如前。復用原方46日
，神志一如常人
，諸癥杳如黃鶴。半年后
，居然又老蚌含珠
。對余感激備至，且諾其子婚典時尊余首座也
。
按：十棗湯減芫花
，加白芥子名控涎丹，服后多泄水如注
，或腹痛嘔吐
，本案連用四十余日，從未泄瀉
，亦無其他不適
，更無傷正之象，足證有故無殞非妄說也
